尺骨撞击综合征的诊断与治疗进展

包丞州，陈宏

尺骨撞击综合征（UIS）是导致腕关节活动受限和尺侧疼痛的常见原因之一。1941 年，Milch[1]首次描述了桡骨远端骨折后，桡骨长度缩短，从而引起尺骨相对延长并反复撞击腕关节，导致月骨和三角骨缺血坏死，腕关节尺侧疼痛的现象。1993 年，Chun 等[2]首次将这一由尺骨头撞击三角纤维软骨复合体（TFCC）和尺腕侧负载过重引起的症候群定义为UIS。UIS 在临床较为常见，本文针对UIS 的病因、诊断及鉴别诊断、治疗等方面汇集近年同类研究结果及进展，进行系统性的回顾，为临床提供参考。

1 病因及病理机制

UIS的发生通常与尺骨正性变异有关。正常情况下远端尺桡关节（DRUJ）处的尺桡骨基本上处于同一平面，如果尺骨相对于桡骨长2mm以上，则通常认为是异常增长。尺骨变异是指尺骨与桡骨远端关节面的相对长度关系。尺骨长于桡骨为尺骨正性变异，尺桡骨长度相等为尺骨中性变异，尺骨短于桡骨为尺骨负性变异。UIS 仅少数发生于尺骨中性变异或尺骨负性变异者[3]。Palmer 等[4]的生物力学研究证明尺骨长度每增加2.5 mm，相应的DRUJ 应力便增加40%以上。目前一般将UIS 的病因归纳为以下几点：（1）先天性尺骨正性变异；（2）由于桡骨远端骨折缩短（畸形）、桡骨头切除或桡骨远端早闭而导致桡骨缩短；（3）腕部旋前和用力抓握造成的动态尺骨正性变异[2，5]。

另外，TFCC 在UIS 的发生过程中有着不可忽视的作用，是DRUJ的重要稳定装置[6]。尺骨远端对腕关节的反复撞击和压迫，易造成TFCC的进行性创伤性退变，包括变性、水肿、坏死及撕裂穿孔等。同时由于TFCC 的慢性劳损及薄弱持续存在，关节稳定性将进一步降低。二者相互影响形成循环，从而继续加重损伤。

在尺骨远端与腕骨的长期机械磨损下，造成腕部疼痛和TFCC 进行性退变的同时也可能引起尺骨头穹顶部、月骨的尺骨角、三角骨、月三角骨间韧带的病理改变[7]。当尺骨正性变异较大时（＞2mm），尺骨茎突的压迫也可引起三角骨的缺血性坏死[2]。因为尺骨头与月骨解剖位置靠近，很容易发生撞击且形成桥连状态（尺骨头与月骨连接）而产生持续性压迫，因此在尺骨正性变异的患者中月骨发病率明显大于三角骨[8]。

2 诊断

2.1 临床表现 UIS患者早期常以腕关节主动活动受限、腕尺侧局部疼痛及握力下降为主要表现。患者常主诉前臂旋前、腕尺偏或用力抓握时，关节疼痛及活动受限程度可加重。Nakamura 等[9]认为尺腕应力试验能可靠地再现腕关节尺侧疼痛，并将UIS 引起的疼痛与其他原因引起的疼痛相区分。在腕最大限度尺偏、轴向应力下做被动旋前或旋后时，腕尺侧疼痛或疼痛加剧为试验结果阳性，无痛或无痛性响声为阴性。该试验敏感性较高，但特异性较低。DRUJ 半脱位、尺骨茎突骨折等也可能产生阳性结果，应加以鉴别。典型疼痛症状和尺侧应力试验结合上肢功能评定量表、疼痛数字评分量表可为UIS早期诊断提供较有价值的依据。

2.2 辅助检查 普通X线片简单易行，对UIS 中月骨、三角骨、尺骨的囊性改变、关节面软骨改变以及早期腕骨破坏的检出具有一定价值。但X 线对TFCC、骨质改变的评价作用较为局限，现一般仅常规采用Gelberman 等[10]的平行线法于X 线片上进行尺骨变异程度的测量。

与普通X 线检查相比，CT 具有更高的分辨率，可更清晰地显示关节面周围微小骨质破坏。同时可为如尺腕关节软骨、TFCC 及其相关韧带等微小病理改变或组织损伤提供参考。

MRI 具有软组织分辨力高、可多平面成像、无电离辐射等优点，对包括TFCC、月三角韧带及关节软骨等在内的复杂腕内结构可较准确地显示[11]。故当临床怀疑UIS 时，进一步的MRI 检查是必要的。UIS 的MRI 早期表现多为尺骨头、关节软骨纤维化，随即进展为硬化性改变，以月骨的硬化或囊性变最为常见[12]。同时可见TFCC变薄、穿孔或消失。

腕关节镜是诊断UIS 最准确的工具，近年已成为“金标准”[13]。它的优势在于可以直观地观察腕内结构，并可在镜检同时进行治疗操作。如清扫剥脱的软骨、韧带以及增生的滑膜，修整创缘，减轻炎症反应，从而改善临床症状[14]。但由于腕关节镜为有创检查，水肿、滑膜炎、感染等并发症的发生尚无法完全避免。

宋海涛等[15]结合临床特点及影像学依据将UIS的早期诊断标准总结为：（1）有腕部外伤史或特殊手部作业史；（2）腕部旋转或尺偏、受压时腕部尺侧疼痛，腕部活动受限；（3）DRUJ 区域弹响、压痛，尤其在尺腕关节间隙的背侧和外侧；（4）腕部X 片大多数可见尺骨相对桡骨长2mm 以上；（5）MRI 检查发现月骨三角骨的信号改变。

2.3 鉴别诊断 UIS的鉴别诊断因其骨组织和软组织解剖的复杂性而具有多样性，应主要与尺骨冲击综合征、腕钩月撞击综合征、痛风性腕关节炎及腕部腱鞘囊肿等相鉴别。

尺骨冲击综合征是由各种原因造成的尺骨短缩后尺骨远端撞击桡骨乙状切迹的近端引起的。其临床症状与UIS 相似，前臂旋前、旋后时疼痛加剧。腕钩月撞击综合征多见于具有II 型月骨（月骨远端内侧面与钩骨形成关节）患者，由于钩、月骨的长期撞击、摩擦引起近极软骨软化[3]，从而出现包括关节疼痛在内的一系列症状。长期的慢性劳损以及创伤导致的月骨骨折等原因可能导致月骨滋养动脉损伤，继发月骨缺血性坏死。影像学可见全月骨塌陷、硬化及碎裂，亦有腕部疼痛、活动受限、握力下降等表现。

痛风性腕关节炎主要是由于嘌呤代谢异常引起血尿酸增高，从而继发的急性关节炎，急性期常有红、肿、热、痛的关节炎性表现及功能障碍。CT 及MRI 检查常见痛风结节、关节积液、骨质破坏等表现[16]。

腱鞘囊肿是一类滑膜与腱鞘起源的良性软组织肿瘤，表现为局部的无痛性肿块。临床以手足部及腕背多见，若腕关节腱鞘囊肿较大，亦可出现腕关节疼痛及活动受限表现。MRI 具有较高软组织分辨率，是其最佳的诊断方法之一[17]。

3 治疗

UIS的治疗分为保守治疗和手术治疗。保守治疗主要包含理疗、局部制动、局部注射药物等。但保守治疗只能暂时缓解症状，手术治疗是彻底治疗UIS 的唯一方法[18]。当体格检查发现尺骨撞击试验、TFCC 压迫试验均为阳性，影像学显示尺骨正变异或TFCC及近排腕骨病变，经正规保守治疗2 个月症状无改善或加重，应选择手术治疗[19]。

3.1 尺骨短缩截骨术 尺骨短缩截骨术最早由Chun 等[2]用于治疗UIS，也是本病目前最常用的手术方式。传统的尺骨短缩截骨位置位于尺骨干，截骨长度一般为2～3 mm，适用于所有尺骨正性变异的患者。优点在于可以切除任意长度尺骨，同时手术不破坏远端关节结构，通过纠正尺骨正性变异，有效降低腕关节尺侧负荷，降低关节炎的发生率[20]，并收紧TFCC[21]，减轻或消除尺骨远端与TFCC 的撞击情况。缺点包括存在延迟愈合或不愈合的风险，术后内固定钢板引起的并发症以及较明显的瘢痕等。安凌飞[22]选取50 例UIS患者，给予尺骨短缩截骨术治疗，对患者术后腕关节活动度、疼痛程度，尺骨变异绝对值、握力百分比以及上肢功能变化进行评估，DASH 量表评价结果显示，患者术后DASH 分值均明显降低，其中对疼痛缓解和力量改善方面最为明显，而在精细操作方面未出现明显改善。

尺骨短缩截骨术主要有横形截骨和斜形截骨。横形截骨的方式截骨断端接触面积较小，易发生旋转移位，延迟愈合及不愈合率较高。但其操作较易，所以是最初治疗UIS最为常用的尺骨短缩形式。Rayhack 等[23]研究发现与横形截骨相比，斜形截骨可以增大截骨断端接触面积，可以加速恢复，降低不愈合率。张兆毅等[24]选取20 例均采用尺骨远端斜行短缩截骨术的UIS 患者进行随访，根据改良Mayo 腕关节功能评分系统对患者的腕关节疼痛、功能状态、活动范围及握力四方面进行评价，结果显示平均分从术前的（68.3±6.5）分改善至术后的（89.4±5.2）分，认为尺骨远端斜行短缩截骨术可以有效缓解UIS 患者症状，改善关节功能，提升握力，是一种理想的治疗方法。尹善青等[25]采用预钻孔斜形尺骨截骨短缩术治疗35 例UIS患者，平均手术时间45.7 min，平均愈合时间12 周，VAS评分由术前（7.4±0.6）分改善为术后（2.8±1.3）分，改良Mayo腕关节评分由术前（53.0±16.3）分提高至术后（84.0±10.2）分，DASH评分由术前（57.04±18.2）分降低至术后（26.14±18.5）分。认为预钻孔斜形尺骨截骨短缩术能有效减少软组织的损伤，提升骨愈合率，降低并发症发生可能，显著改善症状。Darlis 等[26]提出阶梯状截骨，认为可进一步增大骨接触面积，控制旋转，能更好地促进愈合。Rodriguez 等[27]提出斜形阶梯状截骨方法，其研究结果显示所有患者的截骨均愈合，认为这种改良术式有助于提高骨愈合率。但上述阶梯状截骨和斜形阶梯状截骨尚缺少相关研究及文献报道。当尺骨过长时，截骨后常需大量松解尺骨头周围软组织，加之尺骨复位后旋前方肌肌张力降低，可能造成DRUJ 不稳。郑沐欣等[28]于尺骨截骨后行弹性悬吊固定DRUJ，获得较好疗效。

Slade等[29]于2007 年首次描述了一种在尺骨头软骨区域进行尺骨短缩的开放手术。Hammert 等[30]将手术名称更准确地定义为尺骨远端干骺端截骨术。干骺端截骨术的支持者认为，在骨干处进行的截骨手术需要切开较厚皮质骨使内在骨组织暴露，增加了局部骨坏死的风险[31-32]。与骨干截骨术相比，干骺端截骨术具有更好的骨愈合潜力，可以缩短愈合时间，降低不愈合率。李成庚等[33]对23 例UIS 患者采用尺骨茎突截骨术治疗，采用克氏针张力带钢丝进行骨折固定。分别记录手术前、后的尺骨高度，使用改良Cooney 腕部评定表对术前及术后1 年的腕关节功能进行评分，认为该术式对周围软组织侵扰较小而且固定坚固，可早期活动关节不受限制，对纠正尺骨高度，改善腕关节功能的预后上起着积极作用。上述尺骨茎突截骨术的疗效尚需进一步观察分析。

3.2 Wafer 薄层截骨术 Feldon 等[34]在1992 年首次提出了Wafer手术，通过开放或关节镜方式切除尺骨头远端2～4mm。Wafer 手术只需对DRUJ 进行有限的关节切开术，并允许直接检查TFCC，必要时对其进行清理或修复，以及减压尺侧腕关节。它保留了TFCC 与尺骨茎突基部的韧带连接，并保留了DRUJ的功能[35]。其优点有不需要骨愈合及内固定，手术暴露小，可提供与TFCC 的直接连接。而缺点在于较高的手术难度，可切除的尺骨长度有限，恢复时间较长等。Stockton等[36]统计分析了129 例经关节镜Wafer手术治疗患者，尺骨平均缩短3.2mm，术后握力从未伤状态下的63.9%升至84.5%；77 例经开放式Wafer 手术治疗患者，尺骨平均缩短1.5 mm，术后握力从未伤状态下的62.0%升至95.2%。认为关节镜下Wafer 术和开放Wafer 术可能是较流行的尺骨缩短截骨术的可行替代方案，但临床优势尚未确立。该术式一般仅适用于尺骨中性变异或轻度尺骨正性变异，尺骨负性变异及尺骨正性变异超过4 mm 或DRUJ 存在关节炎或关节不稳定等为Wafer 手术的禁忌证。

3.3 腕关节镜下修复 单纯腕关节镜下手术虽能处理关节内的病变，但无法较大程度的短缩尺骨，撞击症状依旧可能存在。故单纯腕关节镜下修复仅适用于无尺骨正性变异的病例，而更常作为上述术式的辅助诊疗手段。腕关节镜结合尺骨短缩截骨术治疗UIS可在镜下检查腕关节内韧带、月骨三角骨软骨病变、TFCC 及DRUJ 等关节内结构情况，清除增生的滑膜和撕脱的软骨，修整TFCC，同时保持了关节囊的完整。结合具体病变采用不同手术方案，提升了治疗的精准度[37]。Kim 等[38]对27 例UIS 患者分别给予单纯尺骨短缩截骨术、腕关节镜下TFCC 清创+尺骨短缩截骨术和单纯腕关节镜下TFCC 清创，结果显示单纯尺骨短缩截骨术与腕关节镜下TFCC 清创+尺骨短缩截骨术的临床疗效相当，但优于单纯腕关节镜下TFCC清创。认为当存在TFCC 结构不稳定时行腕关节镜下TFCC 清创是必要的。陈宏等[39]认为腕关节镜下TFCC 清创+腕关节镜下Wafer 术是治疗UIS 的有效方法。与开放Wafer 术或开放尺骨短缩截骨术相比，疗效相似，且并发症少。当尺骨正性变异≤3 mm时，使用腕关节镜下Wafer 切除术相较尺骨短缩截骨术可在治疗UIS 中获得更好的临床效果。