车志英教授治疗乳腺纤维瘤经验*

王润兮，高 娜，郭子伊，程 凯

[1.河南中医药大学中医学院(仲景学院)2017级仲景班，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学2019级硕士研究生，河南 郑州 450046； 3.河南中医药大学2017级硕士研究生，河南 郑州 450046；

4.河南中医药大学中医学院(仲景学院)，河南 郑州 450046]

乳腺纤维腺瘤(fibroadenoma of breast，FA)是临床常见的乳腺良性肿瘤，占乳腺肿瘤的50%左右。纤维瘤是一种克隆性成纤维细胞增生，在深部软组织中发育，其特征之一具有局部复发的倾向，但没有转移的能力。这些病变容易渗透到周围的组织中[1]。该病占青年妇女乳腺良性肿瘤发病率首位。流行学调查显示，该病60%以上的患者是30岁以下的女性，其中20～25岁较多见[2]。患者无明显的自觉症状，多在洗澡及体检时发现异常。临床中，FA一般为外上象限的单发结节。对25岁以下未婚或未孕者，触诊时发现乳腺肿块呈圆形或椭圆形，质地坚实，活动良好，基本可以明确诊断[3]。FA常和乳腺囊性增生并称为乳腺结节。目前，该病常采用手术治疗，部分患者存在病后复发、腺体损伤大等缺点，使用放射治疗及药物靶向治疗可能会产生较明显的副作用及药物不良反应，同时也会影响女性怀孕和哺乳等。中医药整体论治，内服外敷，能够有效缓解病情，对人体不良反应较小。

FA属中医学“乳癖”“乳核”“乳痞”范畴。《疡科心得集·辨乳癖乳痰乳岩论》[4]云：“有乳中结核，形如丸卵，不疼痛，不发寒热，皮色不变，其核随喜怒为消长，此名乳癖。”《医宗金鉴》[5]云：“此证乳房结核坚硬，小者如梅，大者如李……皮色如常。”车教授从五脏整体辨证论治，灵活用药，可使患者避免手术痛苦。现将车教授治疗FA经验介绍如下。

1 病因病机

众多医家对乳癖的病因病机有所阐述。车教授对该病的理解主要从五脏相关论入手，认为人体是一个整体，五脏之间联系密切。对于乳癖的治疗主要从肝、脾、肾三脏入手，考虑气、血、痰的病理改变，同时从经络循行及性腺轴理论思考，辨清病机。

1.1 土虚木郁

乳房对女性有及其重要的生理意义，作为独特的身体构造也会相应地反映出诸多问题。车教授认为，五脏之间具有相生相克的关系，正如高氏《疡科心得集》云：“肝气有所不舒，胃见木之郁,唯恐来克,伏而不扬,气不敢舒,肝气不舒,而肿硬之形成。”肝木克脾土，而脾土又主中焦运化，日久则造成气滞痰凝的情况。对于乳癖的患者来说，体现在脾土不运，肝木乘之，或肝木郁而不疏，过克脾土，导致气化为痰，乳癖内生。正如《外科正宗》[6]云：“思虑伤脾，恼怒伤肝，气血郁结而成。”由于社会压力、家庭矛盾等诸多因素，现代女性容易产生情志问题，过度思虑伤脾，使中焦不运，则痰浊内生；肝为刚脏，喜条达而恶抑郁，疏泄不及，气郁于内，日久痰气交阻，结而成核[7]。《素问·调经论篇》曰：“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳。其生于阳者，得之风雨寒暑。其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。”“阴”是指在内在里的脏腑功能，容易受到饮食起居及情绪变化的影响。车教授认为，治疗乳癖时适当加入疏通肝气的药物可收良效，如《外证医案汇编》[8]云：“治乳症，不出一气字定之矣……若治乳，从一气字著笔，无论虚实新久，温凉攻补，各方之中，挟理气疏络之品，使其乳络疏通。”

《素问·举痛论篇》曰：“百病生于气。”气机升降出入的循环往复，推动人体气血运行。肝主疏泄，可调畅气机，当肝疏泄不及，则气机失调，气血不运。肝为刚脏，主藏阴血，阴血柔肝，制约刚阳，以缓和其刚强之性，避免肝气升发太过[9]。《医林改错》[10]曰：“气无形不能结块，结块者，必有形之血也。血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块。”

气滞、血瘀、痰凝三个病理产物之间也具有诸多联系，气为血之帅，血为气之母，故调理气机的同时也要注意祛瘀活血，消痰化结。

1.2 乙癸同源

肝为乙木，肾为癸水，乙癸即是肝肾。车教授认为，五脏相关中的肝肾之间有着相生相制的关系，两者可以互相转化，相互影响。

肝藏血，肾藏精，精血同源。肝体阴而用阳，然阳性易动易亢；肾宜封藏而不宜泻，但精气易泄易损。因此，临床上多见肝肾阴虚之证[11]。车教授临床时对于血虚不荣的乳癖患者通过滋补肾精的方式来补肝阴、养肝血；肝肾又相互制约，肝主疏泄，肾主藏精，一藏一泻，相反相成，互制互用，双向调节。从五行角度理解，肝肾又是母子相生，正如《黄帝内经素问集注》中所言：“春木之阳，生于肾水之阴，阴气虚寒，以致生阳不足，故胸痛引背也。”肾水滋肝木，母实则子壮。从相火论的角度理解，车教授认为肝肾同司相火，宜潜藏于内，当肝肾精血充足时，肝阴和肾阴充盛，则可以制约相火，维持阴阳平衡，使其宁静而守位，避免相火妄动。

1.3 肝经循行与性腺轴理论

车教授认为，人体的各个部分在生理、病理和组织结构上都是相互关联的，在诊断时也要整体审查，经络循行也是其中重要部分。经络是沟通人体各部位的一个复杂系统，虽然互相交错，但确是人体气血津液规律循行的完整路线。《黄帝内经》中载有女性乳房有多条经脉循行，如“足阳明胃经，行贯乳中；足太阴脾经，络胃上膈，布于胸中；足厥阴肝经上膈，布胸胁绕乳头而行”。女子以肝为先天，《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际……抵小腹，挟胃属肝络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后……与督脉会于巅。”[12]根据“经络所过，主治所及”的原则，足厥阴肝经循行路线上所经过的小腹、胁肋及咽喉均可责之于肝。

在中医学的认知中，妇科乳癖和癥瘕之间存在一定关系，且都与肝关系密切，这一理论则与西医学对内分泌及乳腺疾病的认知不谋而合。冯丹青等[13]认为，西医学中，乳腺与甲状腺及卵巢同属于激素反应性器官，同时受到下丘脑-垂体-性腺轴(hypothalamus-pituitary-gonad axis，HPGA)的调控，内分泌功能的变化和腺体疾病的发生密切相关。车教授临床上常从三者之间的联系入手治疗乳腺疾病，认为肾气-天癸-冲任组成了女性特有性腺轴。《素问·骨空论篇》曰：“任脉者，起于中极之下，以上毛际，循腹里上关元，至咽喉，上颐循面入目。冲脉者，起于气街，并少阴之经，侠齐上行，至胸中而散。”[14]在这一性腺轴中，肾气化生天癸，天癸激发冲任，而冲任之脉下起胞宫，上连乳房。冲脉为十二经脉之海，挟脐上行，至胸中而散，任主胞胎，循腹里，上关元至胸中。冲任二脉的气血盈亏变化直接影响着乳房状况[15]。

肾主藏精，与天癸的形成密切相关。《素问·上古天真论篇》中提及人类生长自然周期，曰：“女子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”天癸是促进生殖功能的一种物质，类似于西医学所认为的雌激素水平。中医学认为，随着女性年龄的增长，其天癸会日益减少，导致“阳明脉衰”“三阳脉衰于上”等情况，最终出现“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子耳”的情况。中医学对女性天癸的描述正与西医学中女性雌激素水平的高低密切相关。同时，西医学也认可乳腺疾病与女性整体雌激素水平有关。Noroozzadeh M等[16]通过研究证明，FA的产生与多囊卵巢综合征大鼠雌激素的水平降低有关，为临床治疗提供思路。临床中，冲任不固(冲任失调)证的FA患者符合此类情况。因此，辨证时对待此类患者应使用疏肝补肾、调理冲任的治法，车教授运用阳和汤等方剂治疗，临床疗效显著。

2 遣方用药

车教授临床注重辨证论治，综合望、闻、问、切及西医学检查结果，在治疗FA患者的过程中注重整体观念，扶正补虚，调整阴阳，以平为期。

车教授认为，女性肝经循行及性腺轴理论均涉及瘿瘤的产生。从中医学整体论治的角度出发，车教授临床治疗乳腺疾病时使用中药配伍，尤其是对痰湿体质患者具有明显疗效。现代药理学研究[17]证明，海藻除了具有保护心血管、镇咳、抗炎作用之外，其抗肿瘤的作用十分突出，通过抑制肿瘤细胞增殖，诱导其凋亡，同时也可以通过免疫调节机制，杀伤肿瘤细胞。车教授还注重气、血、痰的转归，常用黄芪益气健脾以培本，丹参、牡丹皮清热活血，山慈菇、浙贝母软坚散结以治标。《素问·标本病传论篇》中有“知标本者，万举万当，不知标本，是为妄行”的记载，车教授临床综合治疗，明确疾病转归。

车教授不拘泥于中药汤剂的使用，对于乳癖较严重者，常配合中药塌渍疗法，也配合医院所制黑膏药贴敷使用。刘坤等[18]认为，中药汤剂联合散结乳癖膏外用内调外敷，可快速缓解患者痛苦，提高患者生活质量。

车教授临床中也注重食疗。《济生方》中“过餐五味，鱼腥乳酪，强食生冷果蔬，停蓄胃脘……久则积结为癥瘕”的记载[19]。药食同源，饮食偏嗜会导致机体阴阳平衡失调。陆清昀等[20]认为，经常食用辛辣刺激食物，或过烫过硬食物容易损伤食管和胃黏膜，导致炎症和肿瘤的发生。因此，在治疗过程中，车教授注重对患者饮食的调理，少吃辛辣刺激、鸡肉及油炸类食品。此外，车教授还十分注重对患者情绪的调控。《灵枢·百病始生》曰：“若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴裹而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣。”乳腺疾病大多为女性易发，是因为女性属阴、属柔，易被情绪所影响。肝主疏泄，情绪不良易影响患者的气机疏泄，导致由心理问题向身体疾病发展。此外，西医学研究[21]证明，人体通过神经免疫机制使心理因素对乳腺产生影响；“告之以其败，语之以其善，导之以其便，开之以其苦”[22]。杨伟珍等[23]通过临床对照103例患者研究，发现健康教育联合中医情志疗法治疗乳腺增生患者有较好的效果。

车教授临证在辨证基础上擅长运用对药调治乳腺纤维瘤。常用对药如下。①三棱-莪术。三棱味辛、苦，性平，归肝、脾经，破血行气，消积止痛。《本草经疏》云：“三棱，从血药则治血，从气药则治气。老癖癥瘕积聚结块，未有不由血瘀、气结、食停所致。苦能泻而辛能散，甘能和而入脾，血属阴而有形，此所以能治一切凝结停滞有形之坚积也。”莪术味辛、苦，性温，归肝、脾经，善破癥瘕，止痛消瘀，行气破血，消积止痛。临床对肝脾肿大、肝硬化、肝癌、胃癌、食道癌、乳腺癌、宫颈癌、卵巢囊肿、子宫肌瘤、闭经、冠心病、慢性胃炎胃癌术后消化不良等属气滞血瘀证者，软组织损伤、外伤肿痛属瘀血阻滞证者均可使用。三棱苦平辛散，为血中之气药，长于破血中之气，功偏破血通经；莪术苦辛温通，为气中之血药，长于破气中之血，功偏破气消积。三棱和莪术配伍使用，破血祛瘀、行气消积止痛之力大增，适用于气滞血瘀所致的癥瘕积聚、经闭、心腹瘀痛等疾病。现代药理学研究[24]表明，三棱生用和醋制后作用不一，醋制后具有抗凝、抗血栓、镇痛抗炎、治疗妇科疾病、抗肿瘤、抗器官纤维化的药理作用。现代药理学研究[25]证明，莪术具有较明显的抗肿瘤作用，同时对心脑系统具有抗血小板聚集、影响血液流变学及抗血栓作用，也可调节血脂，具有抗动脉粥样硬化的作用，及对缺血性脑中风的保护作用；除此之外，还具有抗纤维化及抗炎镇痛、抗菌抗病毒等作用，也有降血糖，抗氧化等作用。②白芍-柴胡。白芍苦、酸，微寒，性沉降，归肝、脾经，具有养血调经、敛阴止汗、柔肝止痛、平抑肝阳的作用，《神农本草经》谓其“主邪气腹痛……止痛，利小便，益气”，为临床常用药物。柴胡味苦、辛，归肝、胆经，具有解表退热、疏肝解郁、升举阳气的作用。白芍和柴胡皆走肝经，配伍一气一血，一刚一柔，可以调达肝气，补养肝血，使气血得畅。现代药理学研究[26]证明，白芍具有多方面作用靶点，可以有效调节心肌缺血及减少血栓的形成，同时通过调节大脑中去甲肾上腺素和5-羟色胺的含量起到抗抑郁的作用，还具有保肝、镇痛、抗炎、抗肿瘤及抗氧化的作用。柴胡具有解热、抗炎、保肝、抗纤维化、降脂、提高免疫力、保护神经等作用[27]。③浙贝母-夏枯草。浙贝母味苦，性寒，归肺、心经，清热化痰，开郁散结，以祛痰为主。夏枯草味辛、苦，性寒，归肝、胆经，有清热解毒、解郁散结之功，侧重于清热。两药配用，清热解毒、化痰散结作用加强，适用于痰热郁结之瘰疬、瘿瘤、痰核。现代药理学研究[28]证明，夏枯草具有抗肿瘤、免疫调节、抗炎、抗菌、抗病毒及抗氧化等作用，临床上也常用来预防和治疗乳腺癌；浙贝母具有镇咳祛痰、镇痛抗菌、抗溃疡、抗炎止泻、抗肿瘤的临床作用[29]。④海藻-昆布。海藻味咸，性寒，归肝、肾经，具有消痰软坚、利水消肿的作用。昆布味咸，性寒，同归肝、肾经，同用则可增强消痰软坚、利水散结的作用，《名医别录》称昆布“主十二种水肿，瘿瘤聚结气，瘘疮”。古方海藻玉壶汤则以两药相配。现代药理学研究[30]证明，海藻和昆布均富含碘元素，临床用于瘿瘤等甲状腺疾病疗效满意。

3 病案举例

患者，女，20岁，2019年7月7日初诊。主诉：发现左乳肿块1周。现病史：1周前洗澡时发现左侧乳房有硬块，于2019年7月6日检查乳房超声显示：左乳1点方向腺体边缘可见12.7 mm×11.1 mm×9.4 mm低无回声，边清，内可见絮状低分隔，周边可见点状强回声堆积，其旁可见大小约4.5 mm×3.8 mm×3.3 m低无回声，边清，内回声不均匀；左乳1点半方向距乳头38 mm处可见4.0 mm×2.0 mm低无回声，边清，以不规则无回声为主；左乳2点方向距乳头约35 mm处可见5.9 mm×3.0 mm低无回声，边清，内回声不均匀；左乳2点方向距乳头约26 mm处可见4.7 mm×2.4 mm无回声，边清，内回声清晰。现症：双侧乳房无明显异常感觉，左侧乳房偶尔刺痛，平素急躁易怒、易悲观、时有心情抑郁，喜甜食，纳可，眠可，二便可，舌红，苔白，脉弦滑。2019年6月20日末次月经，月经周期及经期正常，无痛经。西医诊断：乳腺纤维瘤。中医诊断：乳癖，证属肝郁气滞、肝脾不和。治宜疏肝理气，调和肝脾。处方：醋北柴胡6 g，当归10 g，茯苓10 g，白芍10 g，薄荷6 g，丹参20 g，白术10 g，醋郁金10 g，夏枯草15 g，瓜蒌10 g，补骨脂15 g，淫羊藿15 g，甘草片6 g。14剂，1 d 1剂，水煎服。嘱煎药后用药渣塌渍乳房。服药后无不良反应，继续服用半个月。2019年8月1日二诊：服用上方后心情较舒畅，不易急躁，硬块变软，其余未见明显不适，舌红，苔薄黄，脉数。上方去补骨脂、淫羊藿，加醋三棱6 g、醋莪术6 g、山慈菇6 g，继续服用。另嘱外用贴敷散结乳癖膏，每晚1贴，共用1个月。2019年10月12日三诊：治疗效果较好，自觉左侧硬块有减小，现乳房偶有刺痛，舌红，苔黄厚，脉弦。复查超声显示：左侧乳腺12点钟到3点钟方向可及数个囊性回声，部分内回声欠佳，可见絮状低分隔，较大者位于12点钟，7.6 mm×4.4 mm×8.5 mm大小，边界清，内透声欠佳，内可见点状强回声，不伴声影。2019年8月1日方去甘草片、瓜蒌，加山楂炭30 g、醋香附30 g、泽兰20 g、大腹皮20 g，丹参改为10 g，1 d1剂，水煎服。另外用贴敷散结乳癖膏，平消胶囊口服。后加减用药3个月。2020年1月6日四诊：自觉硬块减小许多，心情较舒畅，二便调，舌红，苔薄白，脉略滑。超声检查提示：左侧乳腺12点钟局限性导管扩张，较宽处内径约3.7 mm，长约13.2 mm，内回声好；左侧乳腺内可及数个囊性回声，较大者位于3点钟， 5 mm×2 mm大小，边界清，内透声好。继续服药1个月。后电话随访，间断贴敷散结乳癖膏，嘱患者舒畅心情，注意饮食调养，肿块消失。

按 临床上对于肝郁脾虚的患者治宜疏肝解郁，养血健脾。车教授常用柴胡类制剂，如逍遥散加减。方中以柴胡疏肝解郁，既为引肝经药，又调畅气机，为君药。白芍养血柔肝、缓急止痛，当归养血和血、行血中之气，共为臣药。白术、茯苓助土得以升木，薄荷解热，甘草片和中，共为佐药。肝肾不足的患者，佐加淫羊藿、补骨脂调和冲任以补肝肾不足，如此配伍既补肝体，又助肝用，气血兼顾。潘金丽[31]通过3个月的临床对照研究发现，柴胡疏肝散加炮山甲治疗乳腺增生症疗效确切，证明在治疗乳腺疾病时疏肝理气、消肿散结具有很好的效果。车教授对单味药有自己独特理解，如山楂炭味酸、甘，气平，入足太阴脾、足厥阴肝经。现代药理学研究[32]证明，山楂用于心脑血管系统能够降压、降脂、抗动脉粥样硬化、抗心律失常、抗心肌缺血、抑制脑细胞凋亡，用于消化系统能够双向调节胃肠道蠕动、促进消化酶的分泌、保护肝脏，用于内分泌系统能够降低血糖、防治糖尿病并发症，山楂还具有抗菌、抗肿瘤的作用。车教授认为，山楂除了可以消肉食外，还可以消除乳腺中的肉瘤，正如黄元御《玉楸药解·卷四》[33]曰：“山楂消克磨化，一切宿肉停食、血癥气块皆除。”因此，处方时常配合使用大量山楂，也常使用山楂炭以缓和药性。

车教授辨证该病例为肝脾不和证，肝气不疏影响气机运行，脾气不运使得痰湿内生，导致有形病理产物生成，产生女性乳腺纤维腺瘤。车教授临床注重对患者的辨证诊断，明确证候特点，注重气滞、痰凝、血瘀的整体处理，标本同治。用柴胡疏肝散及自拟方灵活加减治疗半年时间，最终获得满意疗效。同时，内服外敷相结合，配合精神情志疏导，调畅心情。由于患者乳腺纤维腺瘤质地较硬，车教授遣方用药过程中使用三棱-莪术等对药以软坚散结、缓消癥块、祛除痰湿，又用大量山楂炭以消肉瘤，药味虽少，但药性强，坚持治疗后有明显好转。

4 小 结

乳腺纤维腺瘤的发病原因较为复杂，随着现代女性工作和生活压力逐渐增加，乳腺疾病也呈现扩大化和年轻化趋势发展。西医学对乳腺纤维腺瘤除手术外无特殊治疗方法，但近年来随着中医对乳癖研究的深入，中医治疗优势更加明显。车教授在治疗乳癖时运用五脏相关论，结合中医经络及女性特有性腺轴理论理解疾病，从整体观念出发，在对药物独特理解的基础上，紧扣病机灵活加减，同时对症运用多种治疗方法，在临床治疗中取得了显著效果，改善了患者的生活质量。