多模态磁共振成像在急性缺血性脑卒中的诊断价值及溶栓、取栓中的风险评估

曾晓曦 陈静 潘广有 瞿恒娟 岳悦 叶永强

急性缺血性脑卒中（AIS）是局部脑组织因血液循环障碍造成缺血、缺氧，使患者出现脑缺血症状的急症病，有高病死率、高致残率、高复发率[1］，最终导致脑组织局部软化坏死，早期诊断及治疗对于挽救缺血脑组织很有价值[2］。溶栓时间窗内早期应用rt-PA静脉溶栓，会增加出血转化（HT）风险，因此早期出血转化的诊断及风险预测尤为重要[3］。超时间窗采用机械取栓使闭塞血管再通，但能否取栓及是否出现再灌注损伤仍是研究热点。扩散加权成像（DWI）梗死体积会影响卒中预后[4］，联合三维动脉自旋标记成像（3D-ASL）在早期溶栓治疗时获取脑灌注信息，区分缺血半暗带和核心梗死区，可早期精准诊断AIS及预测治疗中HT的发生。本文探讨多模态磁共振成像在急性缺血性脑卒中（AIS）的诊断价值及溶栓、取栓中的风险评估。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2019年1月至2020年12月经临床证实的47例AIS患者的临床及影像资料，其中男25例，女22例，年龄36～82岁。美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分2～22分。临床症状主要为突发肢体麻木无力、活动不稳、言语紊乱。纳入标准：患者具有AIS症状；发病后急诊行MR检查；首次检查前无溶栓治疗史；无脑卒中既往史；无单发性脑梗。排除标准：急性脑出血；伴随其他重型疾病者。其中按梗死部位分单侧额、颞、顶、枕叶26例，基底节区12例，脑干5例，单侧小脑半球4例，所有患者分别行常规序列T1FLAIR、T2FLAIR、DWI扫描及TOF-MRA扫描，然后部分针对性采用3D-ASL、DWI、SWAN等多参数成像。

1.2 检查方法 应用GE1.5T磁共振检查仪，头颈联合线圈。普通参数：T1FLAIR：层厚6 mm，间隔1.5 mm，扫描视野（FOV）24.0 cm，重复时间/回波时间（TR/TE）1,750.0/24.0 ms，矩阵288×224，激励次数（NEX）2.00，带宽25.00 KHZ；T2FLAIR：层厚6 mm，间隔1.5 mm，FOV 24.0 cm，TR/TE 8,400.0/130.0 ms，矩阵288×224，NEX 1.00，带宽30 KHZ；DWI：层厚6 mm，间隔1.5 mm，FOV 24.0 cm，TR/TE 4,400.0/Minimum ms，矩阵128×128，NEX 5.00；SWAN：层厚3 mm，间隔0 mm，FOV 24.0 cm，TR/TE Minimum/Min Full ms，矩阵384×320，NEX 1.00，带宽42 KHZ；3D-ASL：层厚4 mm，间隔0 mm，FOV=24.0 cm，TR/TE=5,000.0/10.5 ms，NEX 3.00，带宽62.5 KHZ。

1.3 图像后处理 将患者常规扫描序列及多参数扫描数据汇总，并将原始数据传输至工作站（ADW4.7）进行处理，相应数值可进一步测量、存储图像，并上传至PACS供影像浏览。由两位＞10年高年资放射诊断医师联合阅片，并完成分析，对常规序列及多模态成像进行AIS诊断及出血转化预估，如意见不统一，则进行商议并作出明确诊断。

2 结果

47例AIS患者，其中12例患者梗死部位为单侧额、颞、顶、枕叶26例，基底节区12例，脑干5例，单侧小脑半球4例，其中16例患者保守治疗，未进行溶栓或取栓治疗；19例患者采取静脉溶栓方式治疗；12例患采用机械取栓方式治疗；且最终发生HT 6例。SWAN排除血管畸形、脑内微出血情况；DWI及ADC联合诊断提示所选病例影像呈不同大小范围梗死核心区，3D-ASL灌注成像显示，所选择病例均有不同程度低灌注区，且有31例患者存在缺血半暗带，3D-ASL低灌注范围超出DWI高信号范围，由此评估缺血半暗带的存在及范围大小。

3 讨论

AIS精准诊断得益于多模态磁共振的发展，3D-ASL、SWAN和DWI联合的多模态磁共振成像分析非常适用于AIS患者在早期治疗前对其梗死部位和范围进行准确诊断；同时可判断梗死周边缺血半暗带组织范围，对于溶栓或取栓风险具有重大指导意义[5］。目前AIS患者治疗方法包括静脉溶栓治疗和机械取栓治疗，采用正确的治疗方式，可达到改善患者预后的效果[6］。然而AIS患者早期治疗中，如不加评估进行溶栓或取栓治疗，势必会引发梗死后出血等严重并发症，进一步加重病情从而影响预后[7］。

HT是AIS重要转归过程，也可发生在溶栓或取栓治疗后，其发生病因在于血脑屏障破坏、缺血再灌注、侧支循环建立等，早期预测HT发生的风险对其后期治疗方案的选择及患者预后状况尤为重要[8］。磁共振软组织分辨率高，无辐射，可重复多次扫描并复查，可以无创评估缺血半暗带、侧支循环等血流动力学改变。研究表明，部分合并小血管病变的缺血性脑卒中患者脑小血管病总体负荷与临床预后存在相关性[9］。

DWI是能够无创检查水分子扩散情况的序列，根据水分子扩散情况反映一些组织病理过程从而帮助诊断。DWI、ADC联合常规T1FLAIR、T2FLAIR序列可进一步提升脑卒中的早期诊断率，但DWI因其本身存在T2透过效应而导致高信号从中影响脑梗死的判断，此时应结合ADC信号减低进一步明确弥散受限从而确诊脑梗死。本组9例患者发生DWI-FLAIR不匹配情况，提示脑组织处于缺血水肿阶段，如此时进行溶栓或取栓治疗，部分脑组织仍然可通过再灌注治疗后被挽救，一定程度可改善预后，指导静脉溶栓或机械取栓治疗方法，减少再灌注过程中出血风险性[10］。

3D-ASL是一种不使用造影剂而获得脑灌注成像的方法，通过改变血液中氢质子自旋状态生成内源性示踪剂，用标记像减去无标记像，把背景和噪声消除，得到高性能脑灌注成像。通过早期灌注性评估是否出现缺血半暗带指导是否可以进行溶栓或取栓治疗，同时准确反应灌注水平[11］；经3D-ASL灌注成像后可评估梗死区脑组织灌注情况，进而减低溶栓或取栓并发症的发生率。本组患者，脑梗死发生部位不同，患者存在不同程度低灌注区，且有31例患者存在缺血半暗带。另外，3D-ASL灌注成像对于超早期梗死的诊断和评估具有重要指导意义。

SWAN是利用不同组织间磁化率的差异而产生对比，能有效反映组织中血液成分、颅内出血、钙化、铁沉积和小静脉分布情况。可显示梗死区静脉数量及微出血灶，若其出现明显点状、片状、灶状低信号区，提示病变区脱氧血红蛋白含量升高或已存在HT，为临床治疗提供指导意义。患者治疗过程中侧支循环建立也是影响预后的重要因素，T2FLAIR联合3D-ASL技术可在治疗过程中对AIS患者侧支循环建立的评估具有重要意义[12］，其中动脉到达伪影（ATA）在评估中产生重要价值，通过脑血流（CBF）作为相应监测指标，进一步提供溶栓的侧支血流的信息依据。

综上，多模态磁共振成像在AIS的诊断及评估溶栓、取栓中风险评估具有指导意义，使临床更为精准的选择治疗方法，同时可以更好的评估预后[13］。同时多模态磁共振成像在预测溶栓、取栓过程发生HT风险有明显优势。