肥胖低通气综合征合并肺性脑病一例

饶孜晨 骆骋 张一鸣 胡朝晖

肥胖低通气综合征（OHS）、阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）均为肥胖症患者常见的并发症。OHS发病率与体重指数（BMI）的增加有直接相关性[1］。临床并不常规对肥胖患者行血气分析检查，对该疾病常出现遗漏、延迟诊断，从而易引发严重的临床后果。目前研究[2］认为，OHS患者生活质量更差，临床不良后果更严重及病死率更高。本文对1例重度肥胖低通气综合征合并肺性脑病患者的临床诊疗过程进行分析，并复习相关文献。

1 临床资料

患者，男，51岁，因“体重增加10余年，胸闷气急5年，加重15 d”入院。既往有高血压病史5年，平素服用“厄贝沙坦1片/d”降血压治疗，血压控制情况不详。该患者近10余年来体重增加明显，病程中逐渐出现胸闷气急不适，活动耐量逐渐降低，但不影响日常生活工作，15 d前患者因感胸闷气急较前明显，于当地医院住院治疗，否认畏寒发热、咳嗽咳痰，当地医院血气分析提示II型呼吸衰竭；PaO2：61 mmHg，PaCO2：75 mmHg，胸部CT提示慢性支气管炎可能，支气管轻度扩张。住院期间予无创呼吸机应用，但因患者不能适应，动态监测血气分析提示病情进展，期间监测清醒状态下PaCO2最高达108 mmHg，但患者仍能维持正常生活工作状态。但因胸闷气急症状仍存在，为进一步治疗，就诊于我院急诊，入院当时测血气提示：pH：7.349，PaO2：77.9 mmHg，PaCO2：79.7 mmHg，在吸氧过程中患者逐渐嗜睡意识模糊状态，复查血气分析示PaCO2：88 mmHg，PaO2：60 mmHg。考虑II型呼吸衰竭，予气管插管后转入重症监护室进一步治疗。体格检查：体温37.3，脉搏95次/min，呼吸15次/min，血压119/66 mmHg，BMI 36，镇静状态，气管插管，呼吸机辅助通气，AC模式，给氧浓度60%，PI：18 cmH2O，PEEP：14 cmH2O，SaO2：95%，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，向心性肥胖，满月脸，颈后部可见脂肪垫，未见明显黑棘皮征，双侧甲状腺未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹膨隆，未见皮肤紫纹，腹软，压痛及反跳痛无法评估，四肢未见明显瘀点瘀斑，双下肢无水肿，双足背动脉搏动可及，双侧Babinski征阴性。入院后辅助检查：血常规：WBC：9.4×109/L，RBC：5.31×1012/L，PLT：121×109/L，NE：79.9%，Hb：157 g/L，hs-CRP：83.5 mg/L；肺动脉CTA检查示：肺动脉未见明显栓塞征象。胸部CT示：两上肺炎症性病变，部分间质性改变，两肺支气管炎，左下支气管扩张。心电图示：窦性心动过速（102次/min），房性早搏及加速性房性逸博性心动过速（103次/min）；PSG示呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index，AHI）32.23。（总睡眠呼吸事件为119次，其中OSAHS为77次，中枢性呼吸暂停为0次，混合性呼吸暂停为0次，阻塞性低通气为42次），最低血氧饱和度降至74%，持续93 s，考虑重度睡眠呼吸暂停合并重度低氧血症。因患者不能配合，未行肺功能检查。拔管后继续予无创呼吸机联合鼻导管序贯通气支持治疗，监测血气，按需调整氧浓度。最终诊断为：II型呼吸衰竭，OSAHS，OHS，Highflow吸氧辅助呼吸；出院后拟进一步减重手术治疗。

2 讨论

随着肥胖症在21世纪的流行，肥胖相关OHS所引起的一系列代谢问题逐渐凸显。如OHS相关的代谢紊乱，常见的有糖尿病、高血压病、高脂血症、高尿酸血症和心血管疾病如心力衰竭、冠心病和肺动脉高压[3］。OHS可导致严重后遗症，包括死亡率增加和因急慢性高碳酸血症呼吸衰竭等[4］。PIHTILI等[5］在研究419例肥胖患者发现45.1%患有OHS。该研究认为氧饱和度指数、呼吸暂停低通气指数较高和睡眠时间SpO2＜90%时应考虑OHS。KREIVI等[6］回顾分析OHS患者与OSAHS患者的治疗模式、合并症和死亡率；与OSAHS患者相比，OHS患者年龄较大，BMI较高，高血压和糖尿病在OHS中更常见。在5年和10年的随访中，即使在调整协变量后，OHS的死亡率仍显著高于OSAHS患者。

OHS是指病态肥胖症（BMI≥30 kg/m2）患者，伴有清醒状态下平静呼吸室内空气时，产生PaCO2≥45 mmHg。OHS的确诊是以清醒状态下的CO2潴留为前提条件，且必须排除其他疾病引起高碳酸血症。OSAHS是指每晚7 h睡眠中呼吸暂停及低通气反复发作＞30次或AHI≥5次/h[4］。多导睡眠监测是诊断OSAHS的“金标准”，通常通过睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）反应睡眠呼吸紊乱的严重程度。梁送明等[7］研究发现，在睡眠打鼾患者中进行多导睡眠图检查，OSAHS患者占比达91.67%，且发现OSAHS组血氧指标、肥胖指标、血压、AHI与单纯鼾症组有明显差异，且分层分析发现重度OSAHS组BMI明显高于对照组，但该研究并未对OHS进行进一步深入筛查。因两者具有相同的主要危险因素，OHS在OSAHS人群中存在高发病率[3］，一项系统评价[8］发现在明确诊断的OSAHS患者中，BMI、AHI较高及更粗的颈围和较低的FEV1预测百分比与OHS的发生有关。但需注意OSAHS的存在并不是诊断OHS的必要条件[9］。研究[10］认为，＞90%的OHS患者中同时合并存在OSAHS，但存在10%无OSAHS的OHS患者有非阻塞性睡眠依赖性低通气。但目前有关OHS的研究尚不多见，该病的实际流行率尚不清楚。

OHS病理生理尚不十分清楚，目前认为发病机制主要包括：异常呼吸力学、中枢反应受损、瘦素抵抗和睡眠呼吸障碍[11-13］。首先肥胖患者由于过多脂肪在颈部、胸廓、腹部等处堆积，导致上气道的狭窄并且易于塌陷；同时胸廓及气道的顺应性降低，肺容量减少，气道阻力增加，额外增加呼吸肌做功；终造成通气功能障碍、通气灌注不足及气体交换异常，出现低氧血症、高碳酸血症。当机体呼吸肌功耗超过机体耐受范围时，机体呼吸中枢驱动力改变。通过提高呼吸中枢对PaCO2的反应阈值，使中枢对低氧血症及高碳酸血症的反应迟钝，可进一步加重低通气。反复出现的通气不足，由最初仅限于快速动眼睡眠期（REM），到导致呼吸中枢的继发性抑制，出现白天高碳酸血症和肥胖-通气不足综合征。其次肥胖患者由于内分泌激素紊乱，瘦素作为强大的通气刺激物，有学者认为[14］肥胖患者的瘦素抵抗为通气受损造成高碳酸血症的另一机制。而OHS患者肥胖常呈现为中心性肥胖，且相比于OSAHS患者，其具有更粗的颈部周径及腰围/臀围比例，胸腹部的脂肪堆积更严重，从而呼吸肌需要承受更大的负担[15］。OHS患者伴有日间高碳酸血症和或低氧血症，但上述各种机制对于日间血碳酸氢盐过多的确切贡献尚未明确。

当前对OHS常存在遗漏、延迟诊断，分析原因主要包括该类患者的临床表现缺乏特异性、临床医师对该疾病的认识不足。

对于成人OHS的治疗，2019年美国胸科学会关于OHS的评估与治疗临床实践指南指出[4］：气道正压通气治疗（PAP）是OHS的主要治疗方法，减重手术干预目前作为肥胖症治疗的另一重要方法，对于OHS患者是否进行减重手术干预，目前循证研究证据有限。李小莉等[16］对OSAHS患者PAP治疗前后氧化应激相关指标及AHI的分析发现，经PAP治疗后AHI明显下降，且经治疗1个月后血清气道氧化应激指标较治疗前明显下降。一项大型队列研究[17］发现，与OSAHS患者相比，OHS患者更易出现术后呼吸衰竭、术后心脏衰竭，且插管时间延长，术后重症监护病房（ICU）和住院时间均延长。KAW等[18］研究认为OHS患者发生围术期并发症风险更高，麻醉师和外科医师需进行额外的术前评估、谨慎选择麻醉类型、术后检测。

临床工作中对OHS患者进行早期筛查及明确诊断有重大意义。该例患者虽为合并典型OSAHS症状的OHS患者，但仍在治疗过程中出现II型呼吸衰竭、肺性脑病。在关注夜间睡眠呼吸暂停问题的同时，需同时关注该类患者是否存在日间低氧血症、高碳酸血症，在快速纠正低氧血症过程中警惕肺性脑病的发生。大多数OHS患者在疾病晚期仍未得到诊断和治疗，甚至在因高碳酸血症呼吸衰竭住院的严重肥胖患者中也被误诊，早期识别和有效治疗显得尤为重要。