腹膜透析联合血液透析一例临床分析

宋春莹,杨海燕,那开宪（.北京市朝阳区小红门社区卫生服务中心,北京 0003;.首都医科大学附属北京朝阳医院,北京 0000）

慢性肾功能衰竭指各种原因造成的慢性进行性肾实质损害，尿毒症是慢性肾衰竭发展的终末期，对于终末期肾功能衰竭患者唯一有效的治疗方法是肾脏替代治疗。临床上肾脏替代治疗方法主要有血液透析（HD）、腹膜透析（PD）及肾移植[1-2]。血液透析及腹膜透析方法是目前临床常应用的方法，而且单独应用较多，二者联合应用比较少。北京市朝阳区小红门社区卫生服务中心自2019年成立了血液透析中心，两年来共透析109例患者，仅有一例腹膜透析联合血液透析治疗，本文对这例患者进行总结，并结合文献进行分析，以探讨腹膜透析联合血液透析的临床意义。

1 病例

患者，男，79岁，主因“发现血糖升高30年，腹透1年半，血液透析5天”于2021年11月24日16:10时，以“慢性肾脏病5期、2型糖尿病、糖尿病肾病V期、血液透析”收入院。患者2型糖尿病30年，间断服用“优降糖”、“消渴丸”和“二甲双胍”，近2年开始注射胰岛素，血糖一直控制不佳。双侧眼底出血10余年，右眼因青光眼、眼底出血失明10年，5年前发现尿蛋白阳性。患者因为多年未规范治疗糖尿病，血糖控制差，后期肾功能下降很快。1年10个月前出现明显水肿、纳差，营养不良，一般情况极差，于垂杨柳医院肾内科住院，开始肾脏替代治疗。当时考虑家庭条件限制，选择腹膜透析治疗。腹透方案：每日四次，腹透液选择容量2000ml，浓度2.5%和1.5%两种，交替使用，白天3次存腹3小时，夜间存腹10小时。后期症状及肾功能、白蛋白、血红蛋白、电解质等指标改善。尿量逐渐减少，目前几乎无尿。既往高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，未规律监测血压，1个月前曾服用“拜新同30mg qd”，目前未用药。5年前因肾输尿管结石行取石术。1个月前因胸腔积液于垂杨柳医院肾内科住院治疗，病因考虑为营养不良、低蛋白血症（半年前亦因胸腔积液住院治疗）。给予胸水引流联合白蛋白应用等，这期间因腹膜炎输抗生素，后出现艰难梭菌感染性腹泻复用抗生素。由于患者长期营养不良，腹透不充分，出现心功能不全等。因而给予联合每周三次血液透析治疗。同时调整腹透方案：非血透日给予一次腹透，2.5%腹透液2000ml，存腹3小时。2021年11月19日更换为颈内静脉半永久置管。同时给予纠正贫血、酸碱平衡、电解质紊乱等慢性肾脏病一体化治疗。垂杨柳医院出院诊断为：2型糖尿病，糖尿病肾病V期，慢性肾脏病5期，肾性贫血，低钾血症，糖尿病性视网膜病变，心功能不全，下肢深静脉血栓形成，下肢动脉粥样硬化闭塞症，高血压病3级极高危，心房颤动，低蛋白血症，右侧胸腔积液，阴囊软组织感染伴破溃。患者进入我院综合病房后，给予透析方案为：腹膜透析：2.5%腹透液2000ml，存腹3小时，每日1次，周末隔2日血透时2.5%腹透液2000ml，存腹3小时，每日2次，夜间干腹，并联合血液透析（每周三次）：透析器17L，无肝素[因下肢深静脉血栓行滤器置入术（2021年11月8日），术后低分子肝素抗凝]，透析液钾2.0mmol/L，钙1.5mmol/L，血流量250ml/min，血管通路为右侧颈内静脉半永久置管。给予开同3.78g tid对症低蛋白血症，胰岛素控制血糖，甲苯磺酸艾多沙班30mg qd预防血栓形成，双歧杆菌调理肠道功能，重组促红细胞生成素对症肾性贫血。注意干体重调节，控制入量。起初血透过程中，患者反复出现低血压、头晕情况，超滤效果不理想，透析前体重增加。化验检查：ALB24g/L，Urea15.8mmol/L，Cr662umol/L，UA412umol/L，Hb83g/L。调整治疗方案后，透析前输注白蛋白，提高胶体渗透压，增加血容量，超滤量较之前明显增加。住院期间，患者出现左侧卧位胸闷、憋气，查体右肺叩诊实音，呼吸音低。B超示右侧胸腔积液，内有分隔。既往曾多次在垂杨柳医院抽吸胸水，效果不明显。患者拒绝增加血透频次，综合考虑，修改治疗方案：加强白蛋白静点，保证超滤量，控制入量，加强腹透为每天2次。胸闷症状改善，未再出现透析过程低血压、头晕等不适症状。因透析过程中血糖偏低，故停止透析前胰岛素注射。为减少腹透加速丢失蛋白的副作用，改为原腹透方案，即减少腹透次数，加强白蛋白输注，将血液透析前10g增加为20g，加强透析超滤效果。同时改善患者营养状况，保证热量摄入，减少蛋白消耗。根据病情，酌情增加血透频次。经过治疗，目前患者体重未再增加，复查胸水未增加，患者可以平卧入睡。

2 体会及文献复习

2.1 该患者糖尿病多年，致终末期肾功能衰竭，一直行腹膜透析，由于长期营养支持不够，加之腹膜透析导致营养不良，致使低蛋白血症、顽固胸水形成。患者因为营养不良、免疫功能差，多次出现腹膜感染、胸腔感染等，加重白蛋白丢失及影响腹膜胸膜正常功能，出现胸膜分隔，亦影响腹透效果。故笔者体会，对透析患者营养支持是十分重要的[3-5]。

2.2 对于该患者，目前，单纯腹透，因低蛋白、心功能不全、腹透不充分等原因，导致体重增加，胸水增加，故考虑患者腹膜透析已经不能够满足肾脏替代需要，需要联合血液透析，更好地实现超滤、清除多余水分和毒性代谢产物，亦能减少低蛋白血症、心功能不全、胸腔积液等并发症的发生。

血液透析及腹膜透析方法是目前临床常应用的方法，单独应用较多，二者联合应用比较少，结合这个病例，笔者复习了相关文献，谈谈对这两种治疗方法的认识。

腹膜透析：利用人体腹膜的半透膜特性进行透析，对中分子及大分子的清除效果较高，对机体内环境的影响较小，有利于保护残余肾功能且操作简单，治疗费用低，患者可在家中自行透析，但随着腹膜透析时间的延长，患者的腹膜结构及功能因透析液的影响发生腹膜损伤，出现透析不充分现象，进一步导致并发症的发生率升高，生活质量下降[1-3]。

血液透析：利用透析膜对流、弥散、超滤等原理将血液中代谢毒物、废物、致病因子等物质于透析器中的透析液交换，并将其清除、净化后重新输回人体，具有时间短、对小分子的清除率高、丢失蛋白和营养不良发生率低等优点，但需建立动静脉通路。多次穿刺可导致血管通路功能丧失，大分子清除能力较差，需用抗凝药物，透析过程中可能出现呕吐、低血压、肌肉痉挛等不良反应，易造成血液动力学改变，引发心血管意外等缺点[1-4]。

腹膜透析联合血液透析：腹透的缺点为容易造成蛋白丢失，腹膜炎的发生率比较高等，优点除了居家操作方便经济、节省卫生资源外，还能更好地保护残余肾功能等[6-8]。腹透需要医患之间充分沟通配合，根据患者情况，量身制定个体化方案，保证患者营养供给，特别是能量供给，增加优质蛋白摄入，控制入量，严格腹透居家操作流程，按时复查，及时调整治疗方案。血液透析效能比较高，一般每周3次，每次4小时，能保证大多数肾病患者的肾脏替代需求。血透在医院操作，每次在医生的看护下相对好管理，对无法实现家庭腹透的患者而言，其为相对更好的选择，且低蛋白、腹膜炎等发生概率小。但其价格更高，可及性更低，需要提前置管、造瘘，也因为透析时间更短，对血液动力学影响更大，心血管意外事件发生几率更高，透析中各种低血压、低血糖、肌肉痉挛、心律失常的情况也很普遍，对残余肾功能的保护相对没有腹透好。腹膜透析联合血液透析治疗慢性肾功能衰竭，可明显改善肾功能，减少并发症发生，改善患者生活质量。联合透析有很好的互补性，不但有利于同时清除体内大分子、中分子及小分子，提高透析的充分性，有效降低体内毒素，而且有利于稳定血流动力学，降低心律失常、血压波动、脑血管意外等并发症发生率，减少内环境紊乱等症状，且血液透析可以弥补腹膜透析导致营养不良的缺陷，从而提高患者的生活质量。配合血液透析，腹透中常见的腹膜炎和白蛋白明显降低等症状得到缓解，联合透析患者治疗后白蛋白水平明显高于采用腹膜透析的患者，证明了血透缓解腹透蛋白丢失的有效性。对尿毒症患者采用血透联合腹透的治疗效果优于单纯血透，可有效调整血脂水平，提高透析的充分性[1-5]。但是，具体采用什么透析方法必须根据患者具体情况来决定。如患者容量负荷较重，血液透析可清除体内多余水分，可采用单纯血液透析治疗。对于有残余肾功能的终末期慢性肾功能衰竭患者，采用腹膜透析有利于保护残余肾功能，减少并发症的发生。因此根据患者的具体情况采用合适的透析方法是十分重要的。