何嘉琳诊治宫腔粘连致不孕症经验

沈 丹 何嘉琳 章 勤

宫腔粘连又称为Asherman 综合征，是因子宫内膜损伤导致宫腔部分或全部封闭，从而引起月经量少甚至闭经、周期性腹痛、不孕或流产等症状。宫腔粘连的发病率较高，其中主要原因为宫腔操作、宫腔感染，据报道，反复人工流产、清宫导致宫腔粘连发生率约25%～30%[1]。宫腔粘连是目前临床上导致不孕症的原因之一。目前西医治疗上多采用宫腔镜手术分解粘连，恢复宫腔的正常解剖结构，术后辅以雌孕激素序贯用药治疗以促进子宫内膜修复，部分患者可取得较好的疗效[2]。对于中重度宫腔粘连的患者，宫腔镜术后虽然宫腔形态重建成功，但子宫内膜损伤面较大，破坏严重，患者妊娠的概率极低，或妊娠后容易停止发育导致流产[3]。何嘉琳教授，享受国务院政府特殊津贴专家，主任中医师，硕士生导师，系浙江“何氏妇科”第四代嫡系传人，第三、四、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。何老师从事中医妇科临床、教学、科研工作逾五十载，在治疗宫腔粘连致不孕症方面经验丰富，笔者有幸跟其门诊，获益颇丰，现总结如下。

1 病因病机

中医古籍中没有宫腔粘连致不孕症相关记载，根据其临床症状，可归属于中医“不孕”“堕胎”“滑胎”等范畴。素体虚弱，流产或宫腔操作损伤胞宫胞络，导致肾—天癸—冲任—胞宫的功能失调，以致肾中精气不足，冲任亏虚；感染邪毒，以致气血运行不畅，瘀血停滞，冲任受阻，胞宫、胞脉闭塞，从而出现不孕、堕胎、滑胎等症状。该病的病因病机多责之“虚”“瘀”，同时兼有“湿”“热”，病位在胞宫，病性属本虚标实，虚实夹杂。

2 治疗特色

何老师认为宫腔粘连导致的不孕症，有其明确的病因——宫腔操作不当或宫腔操作次数过多，从而导致宫腔的形态及功能失常。临证时首先注重详问病史（孕产史），主张在辨证论治的基础上尽早结合现代医学的检查方法明确诊断，目前常用的现代医学检查方法主要为B 超及宫腔镜。宫腔镜是诊断宫腔粘连的金标准，也是治疗宫腔粘连的主要手段。中医治病讲究望闻问切，何老师认为现代医学的检查方法和治疗手段可以更加直观地了解宫腔情况，从而延伸中医“望诊”的能力。

对于继发不孕或者反复流产伴随有月经量少甚至闭经的患者，一旦B 超检查提示宫腔粘连或内膜薄，何老师首先建议先行宫腔镜下粘连分离术，以恢复宫腔的正常解剖形态结构。中医围绕宫腔镜手术期、宫腔镜术后助孕期、妊娠后保胎期三个阶段进行辨证施治。

2.1 宫腔镜手术期 宫腔粘连患者在宫腔镜直视下可见子宫内膜充血明显，病理检查多提示子宫内膜炎症反应，且宫腔镜手术本身亦为一种金刃操作，需预防感染发生。何老师结合多年临床经验，在宫腔镜手术期治疗上以益气化瘀，清热利湿为主，自拟何氏益气化瘀方，药物组成：黄芪15 g，焦白术10 g，红藤、败酱草各30 g，蚤休9 g，蛇舌草30 g，丹皮10 g，生地炭12 g，山萸肉、当归、川芎各10 g，赤芍15 g，茯苓12 g，泽泻10 g，生甘草3 g。

对于中重度宫腔粘连患者，为尽快促进内膜增长以预防复粘，何老师通常辅以人工周期治疗（补佳乐1 次2 片，1 天1 次，连服21 天，第12 天加服地屈孕酮片，每次1 片，1 天2 次，两药同时服完）。

2.2 宫腔镜术后助孕期 对于轻度宫腔粘连患者，下个月经周期开始即可给予助孕治疗。对于中重度宫腔粘连患者，需再次复查宫腔镜，明确无复粘后，下个月经周期即可助孕。助孕期间以何氏育麟方加减，药物组成：黄芪15 g，太子参20 g，当归12 g，川芎10 g，熟地12 g，砂仁（后下）5 g，枸杞子12 g，菟丝子15 g，覆盆子12 g，香附10 g，蛇床子、防风各6 g，苁蓉10 g，仙灵脾15 g，炙甘草5 g。排卵前可辅以活血化瘀或清热利湿之品，如红藤、败酱草、茯苓、泽泻等，排卵后辅以巴戟天、杜仲温肾助阳，苏梗、陈皮理气助孕卵着床。对于宫腔粘连术后存在薄型子宫内膜患者，当加强补肾活血助膜之品，比如龟板、黄精、鸡血藤、丹参等。

2.3 妊娠后保胎期 何老师认为，中重度宫腔粘连或者多次宫腔粘连分离术史的患者，内膜功能有不同程度的损伤，需关注孕后阴道出血及腰酸腹痛情况，血清人绒毛促性腺激素、雌二醇以及孕酮的水平，B 超胚胎发育、子宫动脉血流阻力及胎盘位置情况。总体治疗上以何氏益肾健脾安胎方加减，药物组成：黄芪15 g，太子参30 g，炒白术10 g，炒白芍15 g，阿胶珠（烊化）9 g，黄芩10 g，砂仁（后下）5 g，川断15 g，菟丝子30 g，杜仲、桑寄生、苎麻根各15 g，生甘草3 g，苏梗、陈皮各5 g。可酌情加予当归、川芎、丹参等行气活血之品，增加子宫血供以改善内膜功能，同时后期亦需关注胎盘位置，若胎盘位置偏低，可加用升麻、桔梗、柴胡益气升提之品，促进胎盘提升。

3 典型病例

邱某某，女，36 岁，已婚，因“3 次不良妊娠”于2018 年12 月初诊。患者14 岁月经来潮，平素月经周期规律，30～33 天一行，5 天净，生育史：1-0-3-1，孩11 岁，3 次难免流产清宫术（2015 年3 月、2016 年5月、2018 年6 月）。末次月经2018 年11 月29 日。刻下月经量少、色暗，腰酸，胃纳可，夜寐欠安，舌暗红，苔薄白，脉细涩。西医诊断：复发性流产；中医诊断：滑胎，肾虚血瘀证。曾外院查夫妻双方染色体正常，此次就诊完善母体血栓前状态、免疫、内分泌等因素及男方因素，均未见明显异常。12 月12 日行阴道B超：内膜双层0.7 cm，内膜呈Y 型，连续性中断。B 超提示宫腔粘连，何老师建议经净后尽早行宫腔镜手术。患者2019 年1 月4 日在杭州市中医院行宫腔镜下粘连分离术，宫腔镜术中情况：重度粘连，宫腔形态严重失常，只可窥及部分左侧宫腔，内膜充血杂乱极明显，宫底向前突出，呈弓型子宫，双侧输卵管通畅。术后辅以何氏益气化瘀汤益气养血、利湿化瘀，方药：黄芪15 g，焦白术10 g，红藤、败酱草各30 g，蚤休9 g，蛇舌草30 g，丹皮10 g，生地炭12 g，萸肉、当归、川芎各10g，赤芍15 g，茯苓12 g，泽泻10 g，生甘草3g，14 贴，每日1 剂，水煎，分2 次服。同时配合人工周期（补佳乐2 mg，每天1 次口服，共21 天；地屈孕酮片10 mg，每天2 次口服，共10 天）。宫腔镜术后2 周复诊，去生地炭、丹皮等凉血散瘀之品，加枸杞、熟地各12 g，巴戟天10 g 滋肾填精，温补肾阳。3月6 日行宫腔镜复查，术中提示：宫腔形态基本恢复正常，内膜分布均匀。患者4 月转经后即开始备孕，予何氏育麟方加减，补肾健脾，温阳助孕。调理1 个月后怀孕，孕后积极保胎，予何氏益肾健脾安胎方加减，补肾固冲安胎。患者无阴道出血，B 超检查子宫动脉血流阻力高，加予当归10 g、丹参10 g 改善子宫动脉血流，促进胚胎发育。查B 超检查胎儿颈后透明层（NT）：1.8 mm。孕15+周时B 超提示胎盘位置低，接近宫颈内口，何老师于安胎方中加升麻10 g、柴胡5 g、桔梗12 g 益气升提，助胎盘提升。之后随访终获良好妊娠结局。