医疗服务价格动态调整政策的回顾、实施进展与启示

郑大喜

(华中科技大学同济医学院附属同济医院，武汉市 430030)

医疗服务是介于公共服务和私人服务之间的一种混合服务，医疗服务提供的信息不对称、公平可及性、正外部性、自然垄断性，要求政府管控医疗服务价格水平及其价格结构[1]。医疗服务价格是调节医疗服务总量、结构，引导供求双方行为的重要杠杆，合理的医疗服务价格水平和价格结构决定了医疗资源的合理配置、有效利用。医疗服务价格是供方获得经济补偿、维持运行的重要手段，服务收费和财政补助是公立医院补偿的两个渠道。价格水平高低及其合理程度影响着供方行为方式，决定了医疗费用水平高低、基本医疗服务可及性，最终可影响患者的获得感[2]。公立医院面临医疗服务价格偏离成本和价值、比价关系不合理、调价周期过长问题；部分地区对医疗服务价格调整的重要性认识不足或存在畏难情绪，调价进展缓慢等问题。医疗服务收费标准中，只有医技诊疗类项目收费总体上能收回成本，其他类服务项目收费总体上不易收回成本；各类服务中，收费低于成本与收费高于成本的项目同时存在[3]。价格项目结构不合理，“重物轻人”，导致医院收入结构不合理，表现为药品、检查检验、医用耗材收入占比高，而医疗服务部分，尤其是高技术、高风险、知识密集、体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格仍然偏低，而部分大型医用设备检查、检验类项目价格偏高[4]。医疗服务价格既没有真正反映医务人员的劳动价值，又没有反映市场供求关系。收费标准严重背离成本和价值、价格扭曲是多因素作用的结果，也是医疗服务系统多年来遗留下来的问题之一，价格扭曲的主要原因之一是定价和调价方法不当[5]。深化医疗服务价格改革力度不够，医疗服务价格改革成了“三医”联动的短板，到了迫切需要加快价格改革的时候[6]。只有以药品、耗材集中带量采购使用改革为突破口，将腾出空间用于调整医疗服务价格，精准测算，明确调价启动条件、约束条件，理顺比价关系，才能合理补偿成本，保证公立医院的良性运行、持续发展[7]。2021年5月，中央全面深化改革委员会审议通过《深化医疗服务价格改革试点方案》，提出建立灵敏有度的价格动态调整机制，明确调价启动条件和约束条件。2021年7月召开的全国医改工作电视电话会议指出，扩大药品、医用耗材集采品种范围，同步推动医疗服务价格动态调整。笔者在概念界定基础上，回顾医疗服务价格动态调整的相关政策，对典型地区调价方案、实施进展进行比较，旨在总结其对各地动态调整医疗服务价格的启示。

1 对医疗服务价格动态调整概念的界定

医疗服务价格动态调整是指为逐步理顺不同区域、不同级别医院之间和各项医疗服务项目间的比价关系，使医疗服务价格和经济发展水平、公立医院综合改革相适应，体现医务人员的技术劳务价值，持续优化医院收入结构，促进医疗资源优化配置、医疗行业高质量发展，向群众提供更有临床价值、更有成本效果的医疗服务，按“患者负担总体不增加、医保基金可承受、医院发展可持续”要求，总量控制、结构优化、动态调整、稳妥推进原则，和“腾空间、调结构、保衔接”路径，以临床价值为导向、以合理成本和收入结构变化为基础，建立兼顾人员劳务、物耗和技术操作难度、风险程度等价值因素的定价方法学模型，系统设定医疗服务价格调整的启动条件、约束标准，对医疗服务价格实施的整体性、结构性、周期性调整[8]。

2 国家层面医疗服务价格动态调整相关政策回顾

新医改启动以来，国家层面渐进式制定了多项医疗服务价格动态调整的指导文件。其中，《推进医疗服务价格改革的意见》(发改价格〔2016〕1431号)要求：“规范诊疗行为，降低药品、耗材等费用腾出空间，动态调整医疗服务价格。提高诊疗、手术、康复、护理、中医等体现技术劳务价值的医疗服务价格，降低大型设备检查治疗和检验价格。”《关于做好当前医疗服务价格动态调整工作的意见》(医保发〔2019〕79号)指出：“2020—2022年，抓住药品耗材集中采购降低药品耗材费用窗口期，每年进行调价评估，达到启动条件的调整价格。优先将技术劳务占比高、成本和价格严重偏离的医疗服务项目纳入调价范围。”《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》(国办发〔2021〕18号)提出：“建立灵敏有序的价格动态调整机制，定期开展调价评估，达到启动条件的要稳妥有序调整医疗服务价格，理顺比价关系。”《深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务》(国办发〔2021〕20号)要求：“指导地方建立健全灵敏有度的价格动态调整机制，定期开展调价评估，提高体现技术劳务价值的医疗服务价格。”《深化医疗服务价格改革试点方案》(医保发〔2021〕41号)提出：“通过3～5年试点，探索形成可复制推广的医疗服务价格改革经验。到2025年，向全国推广深化医疗服务价格改革试点经验，发挥价格工具杠杆作用。以区域内公立医院医疗总费用为基数，综合考虑地区经济发展水平、医药总费用规模和结构、医保基金筹资运行、公立医院运行成本和管理绩效、患者跨区域流动等因素，确定一定时期内公立医院医疗服务价格调整总额。机构间价格调整总量有保有压，体现合理回报、激励先进。优先调整历史价格偏低、医疗供给不足的薄弱学科项目价格，推动理顺比价关系。通用型医疗服务项目价格参照收入、价格指数动态调整，复杂型医疗服务项目价格经评估达标定期调整，建立医疗服务价格专项调整制度。”这些政策的密集出台，旨在让患者、医院和医务人员感受到医疗服务收费结构变化、医保支付政策配套带来的实惠，实现各方共赢。

3 各地医疗服务价格动态调整实施进展

近年来，广东、山东、江苏、河北、山西、湖北、湖南、内蒙古、陕西等多个省份根据国家医疗服务价格动态调整指导意见，结合实际，制定了本地的医疗服务价格动态调整工作实施方案，抓住药耗集采、降低费用腾出空间的窗口期，设置启动条件，量化评估，适时触发，调研测算，医保支付衔接，跟踪监测，提高偏低的诊疗、护理、手术等体现医务人员劳务价值、技术难度和风险程度的医疗服务价格，降低检查检验和大型设备治疗价格，理顺比价关系，持续优化医疗服务价格结构。其中，山西省提供了“公立医院价格改革收入情况表、全省公立医院运行情况调查表、公立医院医疗服务价格改革评估表”，便于了解医院改革前后收入、经济运行，评估可启动动态调价格程序的医疗费用、医疗成本、医保费用、宏观经济指标。

多个省份实施了一批或多批次价格调整，医务人员技术劳务价值得到体现。其中，江苏、广东、山东、福建等省份原则上每年调整1次医疗服务价格。大多数地区以3～5年为周期，分批次调价，但多属于“零碎化”的“小修小补”，尚未真正建立起价格动态调整机制；部分地区采用分步走、逐步到位方式，对医疗服务价格进行动态调整，少数地区采用一次性到位的价格调整方式[9]。上海多次调整医疗服务价格，优先调整应用范围广、比价关系偏离度大、和实际成本倒挂严重的项目，项目间比价关系趋于合理，医疗收入结构总体趋好[10]。江苏采取“小步走、不停步”方式，分批分类动态调整医疗服务价格。浙江推进医疗服务价格管理机制化、启动条件设置科学化、动态调整常态化，定期评估，按触发标准及时稳妥有序调价，优化价格结构。宁夏按“总量控制、有升有降”原则，优化医疗服务价格，逐步提高医疗服务性收入占比。青海通过聘请专家进行项目和价格论证，参照周边省份价格，考虑患者承受能力，分多批对多项医疗服务项目价格和内涵进行调整，降低大型设备检查治疗和检验类价格，提高体现技术劳务价值的服务价格，调整诊察、护理和床位等医疗服务项目指导价格。福建开展医疗服务价格项目标准化规范化治理，优化医疗服务项目，推进检验类项目整合和康复、口腔等项目打包收费政策；建立调价评估、触发实施、跟踪监测等机制，开展调价监测评估，达到启动条件的，稳妥有序调整价格。福建省三明市逐步提高手术、诊疗、康复、护理、中医等体现技术劳务价值的医疗服务价格，医院可支配收入和医务人员阳光收入增加。三明“小步快走、不停步”建立价格动态调整机制的做法被国务院推广，要求各地结合实际，确定调价项目、幅度和优先次序。

4 典型地区做法对深化医疗服务价格动态调整的启示

医疗服务价格动态调整覆盖地域广、利益协调复杂，是公立医院综合改革最难啃的一块“硬骨头”；医疗服务价格改革关乎患者、医生、医药产业切身利益，涉及政府投入、医保支付、医院运行等多个方面，牵涉民生兜底保障。深化价格改革，让价格真实体现医务人员的专业技术和劳务价值。医院管理成本是完善公立医院补偿机制、建立运行新机制的核心内容，对推动卫生健康事业高质量发展、深化供给侧结构性改革具有十分重要的现实意义。在国家层面路线图和行动纲领指导下，各地深化医疗服务价格改革的最好时机悄然到来。深化医疗服务价格改革试点号角吹响了，往前迈步是必然，而典型省份已积累比较丰富的实践经验，为其他省份价格及时动态调整具体行动带来了重要启示。

4.1 抓住纵深推进药品耗材集中采购窗口期，及时评估，按条件启动价格调整

准确把握调价和集采的关系，完善集采政策，稳步有序扩大药品、耗材集采覆盖面，把更多药品和耗材纳入采购范围，重点将部分临床用量较大、采购金额较高、临床使用较成熟、市场竞争较充分、同质化水平较高的高值医用耗材纳入采购范围。以所有公立医院参与常态化集中采购，促进高值医用耗材价格回归合理水平，减轻患者负担，为医疗服务价格调整腾出费用空间。通过药品耗材带量集采、“腾笼换鸟”，让技术劳务和知识价值在价格形成和调整中得到充分体现，让医疗服务价格早日调整到接近均衡水平，可缩短“降药品、耗材价格”“涨医疗服务价格”之间的时间窗口，形成对公立医院的合理补偿。抓住窗口期，开展医疗服务价格动态调整评估，符合条件的及时分步分类调价，优先调整价格偏离度较大、技术劳务为主项目的价格，其次调整技术、物耗共存的项目价格，逐步扩展到所有项目，提高体现技术劳务价值的医疗服务价格，降低药品、消耗品和器械占比，使医疗服务项目价格水平和比价关系趋向合理，优化医院收入结构[11]。

4.2 组织基础测算，收集调整项目和调价幅度的建议，制定初步方案

医院要配合政府部门开展的价格成本调查，建立院内调价管理制度，密切监测医疗服务成本和收入结构变化，调查平均实际成本、收费标准与成本的差量、收费覆盖率，利用现行收费标准、实际成本信息对价格政策引致的价格扭曲程度进行测量。做好监测网络数据上报、用好成本监测结果、创新成本监测模型等方面入手，选择具有代表性的医疗服务项目，进行收费水平与服务成本对比，分析收费项目使用频次、工作量、费用结构、收入结构、成本结构，找出盈亏项目，为价格调整提供方向，以成本核算结果为价格调整提供更有说服力的依据[12]。以近两年真实、准确、可靠的医院经济运行情况(医疗服务收入占比、检查检验收入占比变化和原因分析、收支结余情况、医疗成本变化情况)、医药费用控制情况(门诊、住院人次和次均费用变化，医疗总费用变化，大型设备检查业务和收费情况，可单独计价卫生材料收费情况)、主要项目(类)收费及其变化情况等财务数据为支撑，向属地医疗保障行政部门提出调整价格的建议。

4.3 调查、监测价格、成本费用、收入分配和改革运行，奠定动态调价方案基础

项目定价基础是社会平均成本，依赖于成本核算监测、成本报告，准确、客观、可比的医疗成本信息能为医疗服务价格动态调整提供参考依据[13]。根据医院医疗费用控制和成本收入结构变化实际情况、宏观经济指标的综合评估结果，适时触发调价。价格成本监测是完善公立医院补偿机制的有效路径，是深化医药价格改革的重要基础[14]。监测结果反映体现医疗服务技术含量的项目使用频次占比，收入占比；检查、检验类项目使用频次占比、收入占比，反映现行价格项目设置、收入构成是否合理。医疗保障行政部门可会同卫生健康行政部门，量化评估属地上一年相关指标，符合触发标准的，启动调整价格空间测算和成本调查；监测医院医疗服务项目、价格、成本、费用、收入分配和改革运行情况，获取调价启动条件数据，并结合本地经济发展、财政投入、群众费用负担等因素，提出科学的价格动态调价方案。综合分析现行价格和实际成本的比价关系，初步测算各项目目标价格、调价幅度范围，综合调价策略、时机和周期等因素，分次、分步、分批实施，稳步推进医疗服务价格调整，理顺医疗服务项目比价关系，实现价格回归价值[15]。构建价格动态调整效果评估指标体系、评分标准，为医疗保障行政部门评价医疗服务价格调整效果、把握价格动向、实施动态监测、指导决策提供量化工具[16]。加强价格听证或专家论证、部门协调、舆论引导、跟踪监测、绩效评价，确保价格政策平稳落地。

总之，在市场经济中，价格是资源配置的指挥棒。在我国医改进程中，医疗服务价格改革是医改的全局性关键环节。价格作为医疗服务补偿和管理的重要手段，对医疗服务系统运行具有重要作用：价格是最能直接体现医务人员技术劳务价值、调动医务人员工作积极性的工具，是调整医疗资源配置的经济杠杆，同时影响医院收入结构和患者医疗费用，关系医保基金合理有效使用和民生福祉；价格是医院收入结构和医疗服务体系优化的决定因素，是公立医院高质量发展的基础要素。在财政拨款不到位的情况下，医疗服务收入(医保基金支付和个人付费)是公立医院收入的主要来源，也是医院经济运行、持续发展的物质基础。动态调整医疗服务价格，是完善公立医院成本补偿、规范医院价格行为、引导医疗资源有效配置、减轻患者医疗费用负担、维护患者健康权益的重要保障。医疗服务价格动态调整是跨部门的系统工程，医疗保障行政部门要抓住药品耗材集采降低费用带来空间的窗口期，根据国家要求和实际，有序启动价格改革。