浅析互联网医疗中的医患关系

李子硕，黄静宁，龙艳丽，叶红

(武汉亚洲心脏病医院，武汉市 430022)

近年来，国内恶性伤医事件层出不穷，各类医患纠纷更是屡见不鲜，医患关系出现紧张化、复杂化倾向，并逐渐成为社会关注的热点问题。与此同时，互联网医疗作为新兴健康产业，自2018年国家发布《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》以来获得了良好的发展契机。新冠疫情防控期间，政府实行的“限行”“封城”等紧急政策客观上更成为加速互联网医疗发展的催化剂。对于我国医疗卫生事业而言，在互联网医疗这一全新模式中构建和谐有序的医患关系，不但有助于维系正常的诊疗秩序，营造优良的就医环境，对促进健康产业的整体发展和创新也大有裨益。

1 互联网医疗现状及特点

在2015年中国卫生信息技术交流大会上，“互联网+医疗健康”首次被定义为一种融合线上支付、移动通信、云计算、物联网和人工智能等多种信息技术手段在内的新型医疗模式[1]。与线下医疗模式的实地面诊不同，互联网医疗能突破时间和空间限制，实现远程网络问诊、检查报告传输、生命体征监测、入院线上预约和药品统一配送，使医生的诊疗效率和患者的就医体验得到同步提升。基于互联网医疗的便捷性和实用性，互联网医院的建设和发展近年来逐步驶入快车道，截至2020年12月31日，已有多达1 004所互联网医院获得运营资质[2]。值得注意的是，为了最大限度规避医疗风险，并贯彻首诊负责这一医疗核心制度，2018年国家卫健委发布的《互联网诊疗管理办法(试行)》规定，互联网医院仅对复诊患者提供医疗服务，其内容也局限于线上咨询、复诊开药和预约检查等基本业务[3]。由此可见，互联网医院作为实体医院的补充品而非替代品，其实质是对实体医院的业务范围以信息化形式进行拓展和延伸。从整体来看，互联网医疗具有聚合性、连通性和互动性三大特性。

1.1 聚合性

随着互联网技术的普及，医疗信息系统在医院运营中的作用愈发显著，其安全性和稳定性成为确保医疗活动顺利进行的基础。在互联网医疗业务的核心模块中，医疗数据需要被完整和安全地聚合储存，相对于传统的RAID数据储存方式，包括SAN和云储存在内的新型信息储存技术正凭借其高速度和高性能的优势逐渐被普及应用[4]。

1.2 连通性

目前，信息化建设已成为实现医院现代化管理的重要支撑[5]，而院内信息和院间信息的连通则是实现信息化建设的基本条件。其中，院内信息的连通性是指包括病历、处方和检查检验报告在内的患者就诊资料能在科室和医生间实现在线流转、审阅和编辑；院间信息的连通性则是指在分级诊疗和双向转诊过程中，患者相关资料能通过互联网平台在上下级医院间即时传输。

1.3 互动性

医患之间的线上交互是互联网医疗的核心要素，其实质是在互联网技术的赋能下，医患双方在诊疗过程中形成的相互作用。具体而言，互联网医疗的互动性围绕医疗服务展开，本质上属于对医患传统互动模式的革新，诸如线上咨询、在线复诊和远程会诊等智慧医疗的重要业务功能均是基于此而实现。

2 互联网医疗中新型医患关系的构建

2.1 医患关系概况

医患关系是指以医生为中心的服务提供方和以病人为中心的服务消费方在医疗服务过程中形成的，以疾病和治疗技术为基础，以诊疗权利和义务对立统一为特征的双向人际关系。近年来，国内的医患关系现状不容乐观，根据2017年医务工作者就业状况的调查研究结果显示，超过80%的医务人员认为目前我国医患关系处于紧张状态，近90%的医务人员表示“医患沟通不畅”是造成医患关系紧张的主要原因[6]。

2.2 互联网医疗中的医患关系特点

基于互联网医院服务对象的特殊性，互联网医疗背景下的医患关系与线下医疗也有所差别。相对于实体医院而言，互联网医院的患者就医体验更好，医患关系紧张程度更低[7]。根据政策要求，通过互联网医院就诊的大部分是病情稳定的慢性病复诊患者，因此很少出现由于医疗过失争议产生的医患纠纷。以武汉亚洲心脏病医院互联网医院为例，2021年1—9月线上共接诊患者10 926人次，收到的患者投诉仅2例，患者满意度分值也超过医院平均水平。然而，一些特殊的、线下医疗不存在的因素诸如医生超时接诊、网络信号不佳和药品流转受阻等问题也更可能在互联网医疗活动中引起新的医患矛盾。

2.3 互联网医疗对医患关系的影响

众所周知，融洽、和谐的医患关系是维系医疗活动正常进行的纽带，而互联网医疗的特性有利于加速构建新型医患关系，促进医患之间相互理解和信任，具体表现在以下4个方面。

2.3.1 推动医患关系模式的转变。医患关系有主动—被动型，指导—合作型和共同参与型三种基本模式，目前我国医患关系的主要模式是指导—合作型模式[7]。基于医生和患者之间显著的知识差距，医生在诊疗过程中具有权威性，在医患关系中处于主导地位。然而，随着信息技术的普及，互联网医疗能赋予患者更多学习医学知识的机会，为提高患者了解相关病情的主动性创造了条件。作为一种新型医疗服务形式，互联网医疗提高了患者的决策能力，使患者和医生的地位趋于动态平衡。医患双方以治愈疾病为统一目标，相互协调、密切配合，充分发挥积极性，如此有利于推动指导-合作型医患关系模式向共同参与型医患关系模式转变，助力营造医患平等、和谐有序的诊疗环境。

2.3.2 引导医患关系多元化发展。医患信息结构不对称是致使医患关系紧张化的重要原因[8]。在传统医患关系模式中，医生具有绝对的信息优势，而患者作为医疗服务的接受者和医疗费用的承担者，在医患关系中常常处于被动地位。在社会经济快速发展的宏观背景下，患者的维权意识逐步增强，然而，目前的医疗信息资源无法满足群众的健康需求，导致医患双方在诊疗过程中容易产生“逆向选择”和“道德风险”问题，进而造成医患关系紧张。

互联网医疗的出现，为患者的医疗选择权提供了形式上的保障，使医患关系的多元化趋势日益明显。借助互联网医疗平台，众多优质的医生资源能以更直观的方式向大众展示，患者拥有更广的选择余地，能根据价格和自身健康状况选择最合适的医疗服务，客观上提升了就医体验。

2.3.3 优化诊疗流程，降低就医成本。作为社会热点，“看病难、看病贵”问题是造成医患关系紧张的重要因素[9]。相对于实体医院就医挂号、取号、候诊、看诊、缴费、取药等一系列繁琐步骤和部分大型医院“一号难求”的就医困境，互联网医疗的排号就诊、检查预约、处方开具和药品配送等流程统一在线上完成，如此简化了诊疗流程，使患者的就诊满意度得以提升。此外，对于复诊患者而言，线上就诊能使其交通成本、照顾成本和时间成本有效降低。针对2020年国内就医成本的测算结果显示，涵盖挂号费、医疗服务费和药品费在内的线上复诊单人次平均就医费用为395元，而线下就诊的单人次平均就医费用则高达1 080元[10]。互联网医疗在大幅度减少医疗成本的同时，也能大规模节省医疗资源，推动社会健康效益持续快速发展。

2.3.4 拓宽沟通渠道，增强医患黏性。一方面，基于互联网医疗的互动性，医患双方在网络平台上能通过图文、语音和视频等多种形式进行交流。相对于线下诊疗单一的面诊模式，互联网医疗医患沟通方式的多样化有助于拓宽医患沟通渠道，改善医患沟通效果，为患者提供详细、全面的医疗信息，更快、更好地满足患者的就医需求。另一方面，基于互联网医疗的连通性，医疗数据电子化是确保互联网医院正常运作的核心要素。电子病历、电子处方和电子报告的广泛应用，大幅度提高了医生的工作效率，也使医生能更细致地观察病情变化，客观上帮助患者获得更完善的治疗，从而在提高医疗质量的同时，深化医患信任合作，提高医患粘黏程度。

3 医患关系在互联网医疗中面临的风险

互联网医疗作为新型医疗模式，尽管对改善医患关系具有促进作用，同时也存在诸多医疗风险。这些医疗风险都是产生医疗事故，造成医患纠纷的潜在因素，对此应当加以重视，积极避免，最大限度降低医患双方的利益损失。

3.1 医疗质量安全风险

基于患者的个体化差异，患同一疾病的不同患者，其症状和体征都可能有所差别。互联网医疗以网络通信平台为医患沟通媒介，双方通过电子屏幕进行交流互动。这种医患沟通方式无法代替面诊，医生仅能凭借问诊方式结合既往病历资料对患者的病情作出判断，而触诊、叩诊和听诊等基本体格检查均无法完成，误诊和漏诊的可能性相对更高。此外，在线上诊疗过程中，患者对自身病情的描述带有一定主观性，容易造成病情信息采集不完善，从而对全面评估病情和确定治疗方案产生不利影响。

3.2 信息数据泄露风险

医疗数据泄露对医院公众形象和患者个人利益产生的损害，客观上会成为医患关系恶化的导火索。因此，在互联网医疗中构建覆盖全方位、多层次的信息安全管理体系对维护和谐有序的医患关系具有重要意义。不同于实体医院的医疗数据仅在院内局域网进行传输，互联网医院的医疗数据需要在涵盖医生、药师和患者在内的广域网中实现流转和迁移。由于访问端口的增加，医疗数据泄露的风险也随之上升。然而，现行的卫生法律尚未明确互联网医院的监管标准和监管措施，在线上注册和使用通信设备接入互联网医疗平台的过程中，医患双方的个人隐私均存在较大的安全隐患[11]。

3.3 行业监管控制风险

基于互联网医疗就医环境的虚拟化特征，针对其医院资质、医生认证以及网络平台的合规性需要建立更严格的审核标准和更完备的监管体系。然而，目前我国对于互联网医疗行为监管的顶层设计尚未完善，相关法律机制仍未健全，具体监管措施在《互联网医院管理办法(试行)》《互联网诊疗管理办法(试行)》和《远程医疗服务管理规范(试行)》等相关文件中也并未提及[12]。监管能力的羸弱和监管质量的不足，使互联网医疗中容易滋生诸如乱收费、虚假宣传等医疗乱象，进而刺激患者对医生和医院产生猜疑和不信任，加剧医患对立。

3.4 负面效应累积风险

目前，互联网医疗配套政策尚未完全落实，包括支付方式、医保纳入和通信要求均存在一定的现实壁垒，特别是由于医保报销问题引起的医患纠纷不容忽视。作为全新的医疗模式，互联网医疗的医保结算体系亟待完善，部分特殊病种尚未纳入医保赔付范畴。当患者发现实体医院可以报销的检查、治疗和药品费用在互联网医院就诊却无法报销时，常常会滋生负面情绪。此外，电子医保卡实名制支付的硬性规定，也使部分文化程度较低和年纪较大的参保患者在支付互联网医疗费用时会对医生产生“故意刁难病人”的误解，这也是造成医患矛盾激化的重要原因。

4 发展建议与对策

4.1 着力完善互联网医疗医患沟通机制

互联网医疗以网络作为沟通媒介，其本质仍然是医疗活动，因此，建立行之有效的医患沟通机制是营造互联网医疗和谐有序医患关系的必要条件。在互联网诊疗过程中，医务人员应当坚持“以患者为中心”的服务理念，给予患者充分的尊重，耐心倾听患者的诉求，切实提升沟通能力，强化训练沟通技巧，时刻保持细心和冷静，积极营造良好的沟通氛围。

此外，互联网医疗作为新型医疗模式，受到的客观条件和政策规定的约束、限制更多。医生在通过屏幕面对病人时，更需要做到严格按照相关法律和诊疗规范完成医疗行为，如实告知患者可能存在的医疗风险，确保患者的知情同意权，同时始终贯彻医学人文精神，主动延伸沟通内涵，增进医患之间的互相理解，维护并巩固医患信任。

4.2 积极构筑互联网医疗信息安全体系

互联网医疗的安全性和可靠性是确保互联网医患关系健康发展的基石。为应对信息安全风险，互联网医院管理方亟须加强对医疗数据的监控和管理，积极完善网络安全措施，多维度构建互联网医疗信息安全防护体系，确保互联网医院规范、有效运营。

具体而言，在安全建设维度上，互联网医院建设方应遵循三级等保制度，落实风险评估工作，坚持产品安全原则，以ISO27034国际安全标准作为评价和考核依据，结合设备环境和应用技术条件，紧密围绕储存、传输和加密等核心要素建立互联网医院安全模型[13]；在安全监管维度上，根据《互联网医院管理办法(试行)》的相关规定，互联网医院需要对接省级监管平台，其人员资质、诊疗权限、合理用药、隐私保护等内容均纳入主要监管范围，重点强调就医安全，切实保障患者权益。

4.3 协调线上与线下医患沟通同步发展

截至2020年12月31日获得营业执照的1 004家互联网医院中，超过60%是由实体医院主导建设，其坐诊医生大多为本院员工，同时开展线上和线下诊疗业务[2]。相对于企业主导型互联网医院单一的线上医患沟通模式，医院主导型互联网医院的医患沟通模式具有典型的多样化特征。医患双方不仅通过网络实现联系和交流，也会在医院诊室进行面诊沟通。从整体上看，在诊前环节，医疗机构以互联网为工具，精准定位患者，并积极引导其来院就诊，避免“盲目就医”带来的医疗资源浪费；在诊中环节，医疗机构落实互联网医疗MDT模式，通过多学科协作诊疗，在单次就诊中解决多个问题；在诊后环节，医疗机构以互联网为载体，及时追踪患者，在其离院后安排随访和复查，实现对生命健康的流程性、连续性管理。在这种背景下，线上和线下的医患沟通相互融合，彼此衔接，进而完成诊前、诊中、诊后医疗服务闭环，是在互联网医疗中建立良性医患关系的重要思路和关键举措。

基于全新的医患沟通形式和众多的外部影响因素，在互联网医疗的大环境下形成的医患关系更为复杂。如何在互联网医疗中缓和医患矛盾、减少医患纠纷对促进国家卫生事业的发展具有重要现实意义。值得一提的是，对于改善医患关系而言，互联网的作用更多体现在技术支持方面，因此，政府机构和医疗单位应当抓住信息技术变革的时代机遇，积极应对实践过程中出现的种种挑战，共同推动互联网医疗惠及大众，造福百姓。