仙方活命饮在男科临床运用

周玉良，姚文亮，张端军，江超仁，王鹏，陈胜辉*（.江西中医药大学,江西 南昌 330004；.南昌市医学科学研究所附属医院/江西省中医男科疾病重点研究室，江西 南昌 33000）

仙方活命饮为外科中较为重要的方剂，《医宗金鉴》中这样来描述“此方善治一切痈疽，不论阴阳疮毒，未成者即消，已成者即溃，化脓生肌，散瘀消肿”。主治疮疡肿毒初起而属阳证者，为疮证散肿之第一方。其加减用药也有用于治疗例如前列腺炎、睾丸炎、附睾炎、精索静脉曲张等男科临床常见疾病，并有较好的疗效。报道如下。

1 概述

仙方活命饮出自《校注妇人良方》，被后人誉为“疮疡之圣药，外科之首方”。具有清热解毒、消肿溃坚、活血止痛之功，方药组成：金银花、贝母、防风,陈皮、穿山甲、乳香、没药、赤芍、天花粉、甘草、当归尾、皂角刺、白芷。方中“疮疡圣药”金银花清热解毒疗疮；当归尾、赤芍、乳香、没药、陈皮共同具有行气活血、消肿止痛；白芷防风通滞散结使羁留肌肤腠理的热毒之邪从外透解；贝母、天花粉清热兼消散已凝聚之痰结和未成之脓；穿山甲、皂角刺具有通行经络，透脓溃坚之功；甘草清热解毒、调和诸药。诸药煎熬加酒可通瘀而行周身，使药力直达病所。

2 药理分析

君药金银花［1］，性甘寒，有清热解毒之效。研究发现其含有有机酸、挥发油、黄酮类、三萜皂苷类、糖类等物质，其中有机酸为主要物质，起到抑菌作用；黄酮类抗炎清热；糖类抗氧化等。臣药中乳香［2］，性温，含有挥发油与萜类化合物，具有抗炎、抗病毒等活性从而起到活血定痛、消肿生肌功效。没药［3］味苦，性平，其中含有树脂、树胶、挥发油、盐类、酸类等，具有抗炎、降血脂、止痛、护肝等活性，从而起到散瘀镇痛、消肿生肌功效。赤芍［4］味苦性微寒，已知其具有300 多种化学成分，其中单萜糖苷类含量最高，挥发性成分种类最多，在心血管、消化、神经等系统中起到不同作用，具有广泛的药理作用。当归［5］中属当归尾中阿魏酸含量最高，具有改善血液循环之功效。天花粉［6］性微寒，含有皂苷类、多糖类、黄酮类等成分具有抗病毒、抗肿瘤的活性，从而起清热泻火、消肿排脓功效。防风［7］性温，含有防风色原酮、防风多糖等，起到抗氧化、解热镇痛的作用；陈皮［8］性温，含有数十种黄酮类，其中陈皮苷能起到的抗炎抑菌的功效，且含量逐年升高；皂角刺［9］具有消肿托毒、排脓的功效，其中含有黄酮类、三萜及皂苷类等，其中含量最多的黄酮类具有抑菌、抗病毒等作用；白芷[10]性温，含有香豆素、挥发油类、多糖类等化合物,具有抗炎、镇痛、抗菌等作用。

3 临床运用

3.1 慢性前列腺炎 慢性前列腺炎是常见的男性泌尿外科疾病之一，中医称为“精浊、白淫、淋浊、白浊”，病程长，难根治，易复发，目前缺乏完整的发病机制体系。陈胜辉［11］等人运用仙方活命饮加减来治疗从20～60岁IIIb型前列腺炎（慢性前列腺炎）,结果显示仙方活命饮通过改善细胞因子IL-6（活化T 细胞、成纤维细胞产生，可刺激B淋巴细胞产生抗体来增强自然杀伤细胞裂解能力）和细胞因子IL-10（Th2细胞、活化B 细胞等产生，可下调炎症反应、拮抗炎症介质）在前列腺液中表达水平，调节免疫功能，提高疗效。由于血-前列腺屏障系统导致慢性前列腺炎临床治疗欠佳，而乳香可调与节屏障相关的细胞连接蛋白ZO-1 与Claudins 蛋白的表达，还能增加与连接蛋白磷酸化相关的通路蛋白激酶C和激酶A 的表达，且金银花与乳香挥发油能降低TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-10等介质的含量［12-14］。研究统计发现［15］前列腺炎按照中医的证型分类后湿热血瘀型最多。因此不少当代医者都认为湿热与血瘀型前列腺炎最为多见，且湿热与血瘀的轻重是前列腺炎病机转变的关键［16］。而且患者临床多以小便急短赤淋、小腹、睾丸不适，甚者疼痛为主，舌红苔黄脉滑涩，所以治疗上多应为清热、祛湿、活血为主。仙方活命饮中，金银花、天花粉、贝母具有清热、祛痰湿之功，当归尾、赤芍、乳香、没药、陈皮共同具有行气活血、消肿止痛；穿山甲、皂角刺具有通行经络，透脓溃坚之功，故运用此方治疗慢性前列腺炎能取得较为满意的疗效。

3.2 良性前列腺增生 良性前列腺增生是中老年男性好发性疾病，中医称之为“精癃”，其发病机制尚未阐明，早起由于失代偿没有典型症状，随着压力增大，尿路梗阻明显，症状就愈加明显。董文玲［17］运用仙方活命饮加减治疗了某前列腺增生7年，加重3年病史的患者，患者就诊时症见：尿频、排尿困难加重，小便点滴，下腹部胀满，形体肥胖，口干微苦，舌紫暗有瘀血点，舌黄，脉沉涩。指检见前列腺肥大。方药：仙方活命饮原方加川牛膝30 g、琥珀5 g、黄芪12 g、肉桂5 g、车前子30 g，5 剂。服药1月后小便通畅, 下腹部胀满及腰膝酸软等症消失。巩固磨粉服用3月后，3年内没有再次复发。该患者虽属“癃闭”或“精癃”范畴，但患者证属肾气亏虚，湿热内蕴，瘀血凝滞，尿道闭阻；治法则以补益肾气，解毒利湿，化瘀散结，通利小便为主，患者腺体增生，有肿块并尿道梗阻，为本虚标实之证。其本虚者，肾气亏虚为本,湿热瘀浊为标。且当代不少医家［18］（秦国政、张春和等）形成共识认为肾气不足，瘀血内结是精癃的病机特点，故治疗则采取“补肾益气，化瘀消癥”。仙方活命饮治疗毒聚血瘀的病机与患者病机湿热瘀浊败精阻于尿道相似。在仙方活命饮活血化瘀的功效上配伍补肾益气之品，董文玲就在仙方活命饮的基础上加入了川牛膝、黄芪、肉桂补肾益气，川牛膝、琥珀还能增加活血化瘀的功效，车前子祛湿利尿，既补本虚，又解标实。现代研究发现当归挥发油蒿苯内酯可以抑制前列腺组织TGF-β1表达来减少其对前列腺基质细胞的增殖作用。基于药理学的研究计算推测发现：当归和贝母可共同作用于雌激素受体，来调控雌激素通过ESR信号途径作用前列腺上皮细胞和间质引起的前列腺增生；调控前列腺素E合成酶3（PTGES3）凋亡信号分子（BIRC5）的表达，从而调控前列腺上皮和间质细胞的凋亡和增殖；还可以作用于治疗BPH的促性腺激素释放激素受体、β微管蛋白相关靶点［19-20］。

3.3 附睾炎 附睾炎多见于青壮年，致病菌如：大肠杆菌、葡球菌、链球菌侵入附睾后引发炎症；中医称为“肾子痈”，附睾炎可分为急慢性；急性附睾炎高热，阴囊疼痛，下腹部牵扯感明显。慢性附睾炎，多由急性期未能彻底治愈转变而来，疼痛多为隐痛，牵扯感也较急性期轻。李学［21］等运用随机对照试验，分别使用仙方活命饮结合西药、西药治疗72例急性附睾炎患者（治疗组42例，对照组30例），方药：仙方活命饮加减，两组在疗效上有显著性差异(P＜0.01)。郑建龙［22］等运用仙方活命饮（观察组）与左氧氟沙星（对照组）治疗68例慢性附睾炎患者，方药：在原方加减；治疗后观察组肿块体积明显小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。王希兰［23]认为急性附睾炎常见证型为湿热下注型和热毒蕴结型，韩春［24］则认为慢性附睾炎常见证型为湿热下注型与气滞血瘀型。且孙自学［25］认为急性附睾病机为热毒蕴结，壅滞经络，以致气血不畅、热盛肉腐而发为肿为痈，治疗上则以清热解毒，消肿散结，使热邪可清，毒邪可解，硬结可散,且王琦［26］认为清热利湿、解毒消痈为急性子痈的治则；慢性附睾炎由于急性附睾炎早期失治误治转为慢性，多夹瘀滞。无论急慢性附睾炎可概括为感受湿热毒邪，致血肉腐败，夹滞夹瘀，治疗都可清热解毒，活血祛瘀散结；急性期清热解毒为主，活血祛散结为辅，慢性附睾炎则活血祛瘀为主，清热解毒为辅，且仙方活命饮具有清热解毒、消肿溃坚、活血止痛功效。故在运用仙方治疗附睾炎时，只需根据急慢性区别来调节用量：急性期则加大金银花、天花粉、贝母等清热解毒之品用量，现代研究［27］发现TNF-α介质在附睾损伤中起着重要作用且导致附睾炎，而金银花能降低TNF-α、IL-1β、IL-6等的mRNA 水平[14]，慢性则加大乳香、没药、穿山甲、皂角刺等活血祛瘀散结之品，乳香中乳香酸KBA 和芍药中鞣花酸EA 通过Nrf2/HO-1 通路能够有效降低丙二醛MDA 水平,同时改善SOD 的活性保护细胞，芍药苷可通过调控circSCRG1从而调节蛋白NR4A1 表达、抑制血管内皮生长因子VEGF 和其受体2 通路有关，进一步达到抗血管新生［28-29］，从而达到“化瘀”效果，再根据患者症状加减用药。

3.4 睾丸炎 睾丸炎可以分为非特异性睾丸炎(一般为细菌性睾丸炎)和腮腺炎性睾丸炎两类。病程上又分为急性睾丸和慢性睾丸炎两类。中医称睾丸炎为“肾子痈”和“卵子瘟”。腮腺性睾丸炎多发于青春期后期，由腮腺炎病毒引起。李根保［30］1996年诊疗过一位48 岁曾患左侧睾丸炎，治愈后1年继发右侧睾丸炎1周的患者，患者就诊前使用过抗生素治疗5天，症状不减，就诊时见右侧睾丸肿胀剧烈，鹅蛋大小，触痛明显，阴囊皮肤灼热、潮红高亮、舌红苔黄、脉弦数。李根保使用仙方活命饮原方治疗该患者，方药：原方加减，连服20 剂后（日1 剂），患者症状逐日减轻至消退。多年未复发。杨剑横［31］1995年也同样使用仙方活命饮治疗一位39岁右侧睾丸炎患者，该患者就当地卫生院抗生素治疗1周无效后就诊，杨医生投以仙方活命饮加减：原方加减，2 剂后肿胀痛消失，后用三妙散加味使患者痊愈。附睾炎的病机特点多为邪毒聚集，经络阻滞，气血凝结，血肉腐败化脓，方中银花、皂角刺清热排毒，浙贝母、天花粉、穿山甲软坚散结，当归尾、赤芍、防风、白芷活血止痛，切中病机，故疗效甚佳。睾丸在发生炎症时主要的炎症细胞因子包括TNF-α、IL-6、MCP-1（单核细胞趋化蛋白1）、CXCL10 和1 型干扰素 IFN-α 和IFN-β，且TNF-α是睾丸炎产生的主要原因，并在造成睾丸损伤的相关细胞因子中起到重要作用。金银花、乳香、当归、芍药、没药均能抑制炎症介质TNFα、IL-6抑制炎症反应；乳香、当归、芍药能调节MCP-1 的表达，金银花还能调节IFN-α 表达［12-14，27-29，32］。

3.5 精索静脉曲张 精索静脉曲张是男性精索静脉异常扩张、伸长和迂曲的一种血管病变，也是导致男性不育的常见原因。可分为原发性和继发性。中医称为“偏坠、筋瘤、筋疝等”，好发于青壮年，早期症状不明显，早中期可触及扩张静脉丛，中后期可有坠胀痛感、下腹部、腹股沟等部位的放射痛，行走加剧，平卧减轻。刘东波［33］等通过随机对照试验，分别使用仙方活命饮（实验组）和迈之灵片（对照组）治疗（I-II度）80例精索静脉曲张患者。治疗1月后精子参数、索静脉管径均较治疗前缩窄、总有效率。治疗组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。徐福松［26］认为精索静脉曲张多属肝肾亏虚，气血不畅，瘀血聚络，治疗以补益肝肾、活血化瘀为主。张利民［34］则认为瘀阻脉络是主要病机，治疗则以活血化瘀通络为主，结合精索静脉曲张特点及临床治疗实践指出其多因局部运行不畅，血热郁积，经络闭塞便成筋瘤故临床多可触及团块、蚯蚓状精索静脉丛，且睾丸局部温度升高，精液质量下降。刘东波［33］根据临床用药发现仙方活命饮不仅可改善坠胀不适，还可以改善精液治疗、精索静脉血管内径。HIF-1α的调节受到氧浓度的变化，可作为组织缺氧标志，因此也被用来作为精索静脉曲张相关低氧诱导因子，当归、赤芍、乳香可调控血清中HIF-1α水平，并调节相关蛋白PHD2的表达［2，4，5，35］。

3.6 精液不液化症 精液不化症指精液排出后良久不化，呈稠黏、浑浊状态，影响生育。根据液化时间和程度可分为精液不液化或液化不全。中医称之为“精凝”，属于“精浊”范畴。韩松豹［36］为了观察仙方活命饮对湿热下注型精液不化症患者的疗效，通过随机对照试验，分别使用仙方活命饮（实验组76例）和龙胆泻肝汤（对照组72例）治疗精液不化症患者（共178例），连续服用3个疗程后观察精液液化效果。治疗组优于对照组有显著性差异(P＜0.01)。秦国政［37］认为阴虚湿热瘀血蕴结和阳虚寒湿痰浊阻滞是精液不化的主要病机，徐福松［38］则认为凡是可引起阴阳失衡的因素均可导致精液不化，且湿邪是重要的病理因素之一，且中医学认为精血同源，精能化血，血能生精，精血同源的说法，精液不化症形态与血瘀发生的变化极为相似，同时，精液不化症也存在瘀血湿热痰浊相互瘀结的病机。仙方活命饮中银花味甘寒，善清热解毒，天花粉、贝母清热化痰，当归、乳香、赤芍、没药、陈皮行气通络，活血祛瘀，共起清热祛湿、解毒消肿、活血化瘀散结之功, 则精液液化正常。现代研究发现精液不液化症与前列腺特异抗原PSA、酸性磷酸酶(ACP)、锌、铅、pH值、抗精子抗体(AsAb)等多种因素相关，没药倍半萜抑制雄激素受体AR的表达与抑制AR与辅助激活因子的相互作用从而调控PSA水平。金银花、当归可以提高酸性磷酸酶(ACP)表达［1，5，39，40］。

4 小结

上述6种疾病虽然病变部位、临床表现不同，但是其病因病机相似，多为感染性疾病，中医病机多为热毒之邪壅聚，气滞血瘀，治疗原则都以仙方活命饮的功效：清热解毒、活血止痛、消肿溃坚为主，方药则以仙方活命饮为基础，再根据患者临床症状进行加减化裁，符合了中医的异病同治、辨证论治的原则，且当代男性由于条件的改善、生活习惯、方式、饮食等导致湿热、淤毒等实邪致病的实证较多，相反虚证较少，故可多加运用仙方活命饮来治疗具有热毒肿淤的男科疾病。