209例主动脉夹层患者院前转运急救体会

王旭（天津市急救中心急救三科，天津 300171）

主动脉夹层又称主动脉夹层动脉瘤(AD)［1］，其发病机理是血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉壁内［2］，使主动脉中层形成夹层血肿，该病具有发病急、病情重、预后差等特点［3］。据当前临床经验显示，高血压动脉粥样硬化、缔结组织病变、心脏以及大血管在母体内发育时期出现异常障碍等均为诱发该疾病的常见病因，并且该疾病是当前心血管系统中具有较高致命性风险的疾病［4］。据相关报道显示，该疾病的高发人群多为中老年男性，并且在疾病发生时，会导致患者因心包腔内液体增长速度过快或积液量过大，而出现心室舒张被限制以及血液充盈不足现象，另一方面，该疾病会导致患者出现心脏搏动频率或节律异常症状，所述症状是导致患者死亡的主要原因。针对疑似主动脉夹层患者或经确诊为本病的患者，可针对患者的具体情况择情选择对应治疗措施，治疗方案分为非手术治疗与手术治疗，非手术治疗是指通过对患者予以镇痛、降压、降低心率以及补充血容量等，而手术治疗则是将内膜撕裂口进行切除，以防止夹层破裂引发大出血。从目前天津市院前、院内医疗水平看，能够接诊并对本病进行专科治疗的医院不多，此类疾病一经诊断往往需要转送专科医院接受治疗。为进一步提高本病安全转运率，选取2019年1月至2020年12月我院转送的209例主动脉夹层患者进行分析，为院前安全转运此类患者提供经验。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2020年12月我急救中心转运的209例主动脉夹层患者，其中男117例（56.00%）、女92例（44.00%）；年龄33～78（55.5±1.8）岁。所有患者均在转运前经首诊医院确诊，需要转送到专科医院接受针对性治疗。其中大部分患者有高血压病史，有22例兼有动脉粥样硬化病史，占比10.52%。转运行程1.5～25（8.2±2.5）km/次；转运时间7～28（14.5±1.2）min/次。

1.2 转运流程与途中处置

1.2.1 转运前患者情况评估 在接到患者需要转院治疗的呼救电话后，急救调度人员做好信息登记，按照MPDS 急救调派原则选择高级别急救单元出诊。急救单元组接到任务后，使用通讯设备与呼救人取得联系，并了解患者的基本情况，包括主诉、现病史、既往史等，并与首诊医生沟通，评估患者所在医院的用药效果，了解患者生命体征、疼痛程度、意识状态等，告知首诊医生做好转院准备。救护车发出前再次检查设备及药品，保证抢救药品齐全、设备工作良好，如确保急救用氧氧气充足，血压监测设备正常。

1.2.2 转运前的现场处理 （1）到达首诊医院后，详细了解患者病情，包括意识情况、血压水平、心律、心率、疼痛程度及波及范围、夹层的分型、尿量、发病史、入院后的处理过程，再次评估前期处理效果，做好转运前的准备。（2）对院内血压控制效果不理想者，可以加大用药量或联合用药，尽量使患者的血压降至理想水平，或者有所改善，从而增加安全转运的概率。（3）检查各种管路的通畅性，尤其是降压药物的静脉通路，尽量使用输液泵和/或注射泵保证药物注入量准确、稳定。（4）转院行程较远且无尿管留置者，应于转诊前留置尿管，减少患者排便用力导致腔静脉压力增高，诱发疾病加重。（5）就患者情况向目标医院预警，提醒目标医院做好抢救准备。

1.2.3 转运途中的处置 （1）严密观察及控制血压、心律、心率、血氧饱和度。因血压的波动比高血压更容易引发动脉夹层的继续分离［5］，所以在转运途中若血压不能保持在理想水平，也要尽量保持在稳定状态。（2）疼痛观察：本病疼痛特征是沿着血管夹层分离的走向，可放射至头、颈、腹、背，累及肾动脉时可引起腰痛。如疼痛减轻后又反复出现，提示夹层分离继续扩展；如疼痛突然加重，提示血肿有破裂趋势。所以在转运途中要密切注意患者对疼痛的主诉，当患者再诉疼痛时，详细询问患者疼痛性质与程度，立即与转运前的特征进行比对，结合血压等因素，对患者的病情变化情况进行综合分析，并及时消除导致病情加重的危险因素，处理危重情况，确保转运安全。（3）针对患者的个体化需求采取对应的处理措施。如针对有自主意识的患者，医务人员可通过在患者保持呼吸顺畅的前提下，应用吸氧设备，为患者提供持续供氧，并在期间通过病人监护仪等设备，密切检测患者的血氧饱和度以及心电变化情况；每间隔5～10 min，医务人员应通过血压监测设备对患者血压变化情况进行观察并记录,尽量将患者的血压水平控制在正常范围内，即收缩压波动幅度在90～100 mmHg 范围内，从而减少对主动脉壁的冲击力，可有效遏制夹层剥离继续扩展，防止患者病情加重；针对出现心率失常症状征兆患者，医务人员可通过对患者使用具有抑制心房颤动以及心率过速功效的药物进行治疗，如使用辅以β 受体阻滞剂以抑制心肌收缩力与收缩速率，尽量将患者的心率控制在合理范围内，即每分钟心脏跳动次数为60～80次；当疼痛程度导致患者出现焦虑现象时，为防止焦虑进一步对患者的血压水平以及心率等临床指标造成不良影响，医务人员应及时使用镇静剂稳定患者情况，即针对疼痛程度严重患者，医务人员可视情况而定，为患者使用镇痛、镇静药物进行治疗。并在对患者实施以上所述处理时，医务人员应通过救护车内配备的生命体征检测仪器，密切观察并记录患者的各项生命体征与意识变化情况，并促使患者始终处于呼吸道通畅的状况，并根据用药后患者的临床体征变化评估用药效果以及所用药物对患者的生命体征变化产生的影响。

1.2.4 交接与过床 因出发前已向目标医院预警，到院后应立即进入绿色通道。若病情不允许，急救单元组可携带必要抢救物品帮助患者完善入院相关检查，直入病房。为保障患者平稳安全的过床，医务人员应在过床搬运患者的过程中，尽量以轻柔的动作并利用铲式担架等换床、移位的工具，以平抬、平放的形式将患者移位到指定病床，并严禁搬运人员在搬运患者的过程中出现用力粗暴以及大幅度翻动患者等危险动作，以减轻患者在被搬运时的痛苦；另一方面，搬运人员应告知患者切勿自主用力，以避免患者在被搬运过程中出现不必要的损伤，从而达到有效减少患者因搬运人员操作不当造成血肿破裂等加重患者病情的不良现象发生概率的治疗目的，有助于提高主动脉夹层患者的转运成功率。

2 结果

209例主动脉夹层患者，其中有207例患者顺利转运到目标医院，运转成功率为99.04%；转运途中死亡2例，途中死亡率为0.96%。根据运转途中情况对患者死亡原因进行分析，2例主动脉夹层患者均在转送途中出现血肿破裂现象，其中1例患者在转送途中的疼痛感突然减轻，继而出现血压下降的现象，并伴随呼吸困难症状，运转至目标医院后经抢救无效死亡。后经尸检证实患者降主动脉夹层瘤破裂大量血液进入胸膜腔。另1例亦出现相似症状，到院B超检查证实升主动脉夹层瘤破裂，经抢救无效死亡。

3 讨论

据当前临床经验显示，主动脉夹层作为死亡风险较高的心血管疾病，多数病例在起病后数小时至数天内死亡，在开始24 h 内每小时病死率为1%～2%［6］。当疾病发生时，如果没能在48 h 内及时对患者采取诊治措施，其病死率将会上升至50%［7］。主动脉夹层疾病的危险性会因病变部位、病变范围以及病变程度而产生差异，站在临床医学的角度上看，主动脉夹层病变位于远端、范围越小、出血量少者预后较好。据相关调查结果数据显示，疼痛作为主动脉夹层最为突出的临床症状，约96%患者有突发、急起、剧烈而持续且不能耐受的疼痛［8］。一经确诊主脉夹层，应立即给予处理，其目的是防止夹层血肿的扩展、破裂。因血肿向外破裂导致高压力血液自破裂口喷出，使血压迅速下降，势必会严重危及患者生命。所以必须迅速降低收缩压和心室喷射速度，以减少对主动脉的激惹作用［9］。转送途中疼痛性质、范围、程度改变亦是病情变化的指向，临床实践证明，不是所有疼痛减轻都是病情好转所致，当血肿破裂，张力减低时，患者的疼痛症状会突然减轻，继而血压水平也随之下降是临床病情恶化的表现，要提高警惕，随时处置，以防患者在转运途中因病情恶化而导致死亡［10］。

由于环境及条件的限制，笔者在转运此类患者的过程中获得如下体会：(1)转运途中严密监测血压、心率等。(2)控制血压：早期控制血压目的是减轻患者痛苦，将收缩压降至100～120 mmHg［11］。在转运期间除了延用院内治疗外，一旦出现心率加快，可联用β受体阻滞剂，从而实现降低患者心肌收缩力和减慢心率，稳定血压的治疗目的。(3)控制心率：转运期间将心室率控制在60～80次/min为宜，针对心率异常患者，可视情况而定，对患者予以对应药物治疗。(4)建立最佳静脉通道：保证药物泵入顺利。(5)解除疼痛：剧烈疼痛作为该疾病的首发经典症状，是促使主动脉夹层患者出现躁动现象，血压波动幅度大的重要因素［12］。因此解除疼痛是首要问题，在积极控制心率和血压的同时，若患者仍有剧烈疼痛症状，应择情选择适用止痛剂对患者进行及时处理。对疼痛突然减轻患者，要立即关注血压变化，随时处置因血肿破裂导致的病情恶化［13］。(6)给氧：持续低流量吸氧2～3 L/min，可缓解由于低血压状态导致的供氧不足、血管收缩，心率加快。(7)确保在交接以及过床过程中，患者处于绝对卧床状态，无论转运途中、还是搬抬、过床，患者均须保持静卧姿势，不可主动用力，并叮嘱搬运人员切勿在搬运患者的过程中，以用力粗暴、大幅度翻动动作搬运患者，以减少患者在被搬运过床中出现血肿破裂不良现象的风险性，从而实现降低主动脉夹层患者的途中死亡率的转运目的。

总之，主动脉夹层是急性主动脉综合症中常见的一种类型，其所造成的血肿在转运途中一旦破裂以目前院前诊疗手段患者生命几乎无可挽回。所以，在转运途中稳定患者血压，尽一切可能减少血肿破裂风险，是安全转送主动脉夹层患者至目标医院的重要手段。