均等化视域下芬兰医疗卫生政策实施效果评析及对我国的经验启示

寇文涛，刘芝荃

（1.广州市劳动就业服务管理中心，广东 广州 510010；2.广州市医疗保险服务中心，广东 广州 510600）

芬兰于20世纪初期实现独立后开始建立自己的社会保障体系，如今已经形成典型的北欧福利国家社会保障模式[1]。芬兰在健康服务领域成绩显著，其国民的健康水平和对生活的满意度都排在欧盟国家前列[2]。

根据世界卫生组织（WHO）2017年发布的《芬兰共和国国际卫生条例核心能力联合外部评估报告》，认为芬兰拥有许多优秀的公共卫生机构、完善的公共卫生基础设施，并在全球范围内提供知识和技能，在几乎所有技术领域都取得了高分，表现出或可持续发展的能力。

1 芬兰医疗卫生行政体系设置

芬兰医疗卫生系统由中央和地方两级政府管理。在中央层面，社会事务与卫生部（Ministry of Social Affairs and Health）负责建立、实施卫生政策并负责相应的改革，其下属有多个独立运行的二级执行单位和研究机构。在地方政府层面，则由6个省级行政机构和全国超过300个有独立税收、财政权的自治市对居民提供医疗卫生服务。自治市购买服务并联合其他机构组织提供初级护理，并在全国划分形成20个“医院区”（Hospital district）为居民提供住院治疗。

2 芬兰医疗保健法律体系基本情况介绍

芬兰医疗卫生领域的法律体系十分庞大，涉及从宏观到微观、从疾病控制到预防、从行政许可到医疗行为监管等多个领域。具体包括《医疗保健法案》《社会保险法案》等十余部法规，现对其中最核心的《医疗保健法案》的政策目标以及《社会保险法案》中规定的医疗保险制度进行介绍。

2.1 《医疗保健法案》的政策目标设置

《医疗保健法案》的政策目标设置带有强烈的公共服务均等化色彩。

一是促进和维护公民的健康和福利、工作和生活能力以及社会保障。

二是减少不同人群之间的健康不平等。

三是确保公民获得所需医疗保健服务的普遍适用性，并提高服务质量。

四是在提供医疗保健服务方面提倡以客户为导向。

五是改善初级卫生保健的运行条件，加强卫生保健服务提供者之间、地方政府部门之间以及其他有关单位的合作。

值得一提的是，分级诊疗是芬兰卫生体系的一大特点。政策规定，芬兰的卫生保健中心和职业健康机构提供了一系列的初级保健服务，包括疾病预防和门诊护理、牙科护理、妇产科及儿童保健。二级保健服务（包括专科门诊和住院）通常由省级医院提供，而三级保健服务则主要由5所大学医院提供。除急诊情况外，患者需要办理转诊才能获得专科护理。

2.2 芬兰医疗保险制度介绍

在社会事务与卫生部下属各执行单位中，芬兰社会保险局负责组织运行强制性的国民医疗保险（以下简称NHI）计划。与我国职工医疗保险类似，NHI由芬兰雇主和雇员缴纳保费，但当发生初级护理或住院治疗情况时，地方自治市通过税收给予资助，同时中央财政也给予适当补贴。除对公立医疗机构支付费用外，NHI还偿付来自私营机构提供的部分服务费用，如门诊护理或急诊护理。根据芬兰医疗保险制度，疾病补贴、在私人诊所发生的检验和治疗费用、在私人诊所发生的牙医费用、药费、患者由于接受治疗所发生的交通费、失能补助、康复补助、工伤与职业病补助等八大类费用可通过医疗保险基金支付给伤病患者。值得一提的是，其药费报销制度一是19岁及以上成人每年自费起付线50元以内的药费不报；二是在个人报销医疗费用每年度579.78欧元及以内的部分（以2021年为例），每次对药物的报销比例视病情严重程度的不同分别报销购药费用的40%、65%或100%；三是每年度超过579.78欧元的购药费用，每次患者个人仅需自负2.5欧元，其余均由医疗保险基金支付。此政策强烈体现了对大病患者的经济帮扶倾向和政策的均等化理念。

3 芬兰公共医疗卫生建设投入情况

3.1 芬兰医疗机构的基础建设和财政资金投入情况

近年来，芬兰医院基础建设正经历着重要的变化。除5个主要的公立大学医院外，大量的省立、市立医院有待重建、整合或关闭。根据欧盟统计局的数据，芬兰2016年每千人拥有医生3.2名，低于欧盟平均水平（每千人拥有医生3.6名）。但是，芬兰每千人拥有护士的水平高达14.3人，在欧盟国家中是最高的。而且，护士的职能在逐步扩大，甚至包括了有限的处方权。

根据欧盟统计局和联合国人口统计数据分析，在公共卫生开支方面，芬兰自2014年至2018年期间对国民人均医疗卫生投入财政金额均高于欧盟平均水平。2018年，芬兰人均公共卫生开支金额为2 946欧元，比欧盟平均水平的2 374欧元高出24%。

3.2 医疗保险基金实际报销比例

根据芬兰社会保险局数据显示，2011年以来，芬兰各类医疗服务整体报销比例介于56%～61%之间，但牙科就医报销比例偏低，从2011年的34.5%逐年下降。2020年，各类医疗服务整体报销比例为59.3%，而牙科就医报销比例仅为13.5%（这一特点与世界其他主要发达国家情况基本一致）。

4 芬兰公共卫生体系运行实际效果分析

4.1 国民健康表现

按世界卫生组织统计，2019年末，芬兰人口老龄化率为22.14%，在世界各国中排名第4。按世界卫生组织的统计报告，当年芬兰人口平均寿命为81.1岁（其中男性78.3岁，女性83.8岁），在世界各国中排名第21。而根据华盛顿大学健康指标与评估研究所的研究显示：预测到2100年，芬兰男性在出生时预期平均寿命将增加至83.8岁，女性将增加至87.4岁。

4.1.1 治疗疾病引发死亡率低于欧盟平均水平 欧盟统计局数据显示，芬兰可预防性疾病（主要指由于吸烟、酗酒、交通事故、自杀、缺血性心脏病等引发的疾病）的年龄标准化死亡率（指可以在不受被调查人群的年龄分布差异的影响条件下，表示各地区人员因疾病死亡的发生率）为每10万人166人，略高于欧盟平均水平的每10万人161人。而由于可治疗性疾病引发的年龄标准化死亡率（在欧盟统计中，可治疗性疾病主要指中风、大肠癌、高血压、乳腺癌等）为每10万人77人，大幅低于欧盟平均水平的每10万人93人。

4.1.2 控烟政策的制定实施积极有效 吸烟被世界卫生组织认为是人类的“第五种威胁”（前四种分别是战争、饥荒、瘟疫、污染）。在过去十多年中，芬兰政府采取多种措施控烟。比如：强制要求在烟草包装盒上印制健康警告，通过媒体发起广泛的公众觉醒运动、对烟草征收高额税费。芬兰政府控烟的最终目标是希望在2030年前实现日常吸烟的国民低于5%。而根据健康指标与评估研究所2017年搜集的数据估算，芬兰当年死亡病人中约有11%与直接吸烟或吸入二手烟有关，此比例低于欧盟平均水平的17%。

4.1.3 限酒政策的制定实施初见成效 在芬兰，由于酒精摄入引发的疾病和死亡率一度远高于欧盟和北欧五国的平均水平。因此，近年来，一系列旨在减少酒精消费的限酒令发布了，诸如广告管制、商店零售方面对酒精含量超过5.5%的酒类实施国有控股企业（Alko公司）专售、在酒吧和餐厅中对售酒数量和销售时间加以限制。欧盟统计局数据显示，从2007至2017年的10年间，芬兰青少年和成年人酒类消费量减少了20%。

4.1.4 对多种癌症治疗整体有效 芬兰对待癌症的治疗工作，从早期诊断到有针对性的治疗，整体而言十分有效。根据全球公共卫生领域权威机构———伦敦卫生与热带医学研究院的“全球癌症存活监测”项目（CONCORD programme）报告，经对2010至2014年确诊的诸如前列腺癌、乳腺癌和大肠癌等常见癌症患者生存率进行统计，芬兰的数据分别为93%、89%、65%，均高于欧盟平均水平；肺癌患者生存率13%，略低于欧盟平均水平2个百分点。而根据经合组织和欧盟统计局2018年的统计数据，整体而言芬兰癌症患者的致死率是欧盟国家中最低的。

4.1.5 国民心理健康状况有所改进 根据欧盟统计局数据，芬兰初中及以下学历的国民中，5.2%患有焦虑症，大幅低于欧盟平均水平的9.3%；在高中及同等学力的国民中，5.4%患有焦虑症，仍略低于欧盟平均水平的5.7%；而在受过高等教育的国民中，4.2%患有焦虑症，略高于欧盟平均水平的4.1%。自1980年开始，芬兰开展了一系列防范国民自杀的举措。政府建立了危机电话热线，当国民生活遇到重大挫折、出现自杀想法时，可致电寻求帮助；同时，给予媒体关于如何报道自杀行为的指引（如新闻节目中禁止播放自杀者的具体行为方式）。经过30多年的努力，芬兰全国的自杀率与1980年代相比下降了一半。

4.2 对芬兰公共卫生体系运行情况的基本评价

综合以上几方面的经验指标分析，芬兰公共卫生水平基本如世界卫生组织2017年指出的在几乎所有技术领域都取得了高分，表现出或可持续发展的能力。但近十多年来，要求芬兰卫生系统进一步改革的呼声又提上日程。目前改革的主要目标是3个：一是医疗卫生的组织从地方自治市上升为6个省级行政区；二是对医疗费用的总体控制（尤其是控制医疗保险基金的不合理支出）；三是增加患者的选择权（尤其是在私立医疗机构诊疗的选择权）。其2019年选出的新一届政府正在致力于推动这些改革目标的进一步实现和完善。

5 对我国公共卫生事业的经验启示

5.1 关于对优化医疗卫生行政机构设置的思考

芬兰社会事务与卫生部作为国家一级部委，统管全国卫生行政和医疗保险两大项工作，而目前这两大项工作在我国分别由国家卫生健康委员会（主要负责卫生行政）、国家医疗保障局（主要负责医疗保险政策制定和待遇核发，提供医疗救助）、国家药品监督管理局（隶属于国家市场监督管理总局，主要负责药品、医疗器械生产、流通环节的许可与监督）和国家税务总局（主要负责医疗保险费的征收）4个单位按各自职能组织实施。相比之下，芬兰政府将所有涉医工作集中在一个部委管理，但将应互相牵制的不相容工作放在不同的下设局，明显更能发挥各类涉医政策的组合优势，优化财政性资金和医疗保险基金的配套效应，达到更为高效的公共行政效率。而在我国，以药物管理、对医院监督检查、解决医保患者被强制出院问题等工作为例，就涉及各行政部门和医院、患者几方的复杂关系，这些同一工作内容（或同一行政对象）涉及相关职能的分散管理在实施上有时并不利于医疗健康事业的整体开展。因此，下一步开展机构改革时，建议参照芬兰等国家的大一统管理模式，在做好充分调研并试点的情况下采取更为集约化的机构设置模式。

5.2 强化分级诊疗制度的执行

我国目前虽然也在推行分级诊疗制度，但却是非强制性措施，而且是通过医疗保险基金报销比例的差异对患者进行引导。根据我国的国情，“小病大治”“把医院当养老院”的观念在相当一部分患者中，尤其是文化水平较低患者中存在。而芬兰公民接受卫生保健服务的首诊地点只能是地方市政当局经营的卫生保健中心，不能跨越卫生保健中心直接接受医院的专业医疗服务。这种转诊制度能很好地对患者进行分流[3]。我国应以此为参考，进一步加大分级诊疗制度的约束和执行力度，形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗服务模式。

另外，继续发挥医疗保险基金支付的引导作用，在不同层级医疗卫生机构实行更大的差异化报销比例政策，切实减少患者“小病大治”的动机。

5.3 进一步强化疾病预防性措施

从芬兰相对较低的可预防性死亡率来看，芬兰注重对癌症等大病、常见病的预防和筛查。对此，我国的预防医学，从年龄看，应“抓好两头，中间防大病”，即通过社区卫生中心加强对儿童的疫苗接种，加强对65岁以上老年人常见病的筛查；对18～64岁的中青年人群，则应通过社区卫生中心加强宣传，重点定期筛查肺癌、大肠癌、乳腺癌、宫颈癌等多发病。加强社区医院对全员常规性年度体检，多通过社区以及社区联合所在地“三甲”医院筛查大病。建议无论是否有户籍，均应以居住地为准落实均等化政策，充分体现政府的人文关怀。

5.4 进一步优化医疗保险政策体系

从近年来芬兰的医疗保险基金综合保险报销比例不到60%，其中牙科诊疗费用报销比例不到15%的情况可见，即使在北欧这样的高福利国家，执行的也并非坊间传闻的所谓“免费医疗”政策。

我国在突出医疗机构公益性特点的同时，必须要加强对医疗保险基金支出合理性的审核，对收支情况进行有效精算。针对大病、慢性病每年必要性用药开支较大的患者，建议参考芬兰做法，设置年度药费封顶线的做法，使政策适当倾斜于此部分患者，在加强监管的同时，对其超过年度药费封顶线上的购药金额，给予更高比例的基金报销政策，以减轻大病、慢性病患者的自费负担，拉平轻、重病患者的经济负担。

5.5 大力推进社区嵌入式养老护理机构的发展

地方政府应充分意识到像芬兰这样的老龄化社会中养老护理工作对于减轻医院中针对高龄慢性病患者医护服务负担的重要性。根据严梦琴等[4]对长沙市芙蓉区嵌入式养老护理机构的研究可知，社区嵌入式养老护理机构高度依托社区卫生中心的医疗能力，位置设在居民区中，既满足了周边生活难以自理老人的日常生活需求，又使得老人不用远离居所，满足了老人亲情感知的需求。而要大力发展社区嵌入式养老护理机构，则应在启动阶段由政府层面提供政策和资金支持，减少经营机构初期投入的资金，提供专业的医疗服务和卫生护理等。加之政府推行“长护险”对养老机构的补助，相信嵌入式养老护理机构在不久的将来能够在我国主要城市得到长足的发展，切实减轻医院中针对高龄慢性病患者的医护服务负担。

5.6 大力提倡控烟限酒，倡导全民健身运动

我国政府应根据国情采取一系列控烟限酒措施，比如在香烟包装盒上强制生产商加大“吸烟有害健康”的标识字体，减少商业宣传图案，甚至强制在香烟包装盒上印刷每年由于吸烟致病的人员数量以提升警示度，还可以加大香烟消费税。对于酒类，则可考虑禁止在公共场所出现酒类广告，同时加大酒类在生产和流转环节的税收。中共中央、国务院2016年印发的《“健康中国2030”规划纲要》指出，“共建共享、全民健康”是今后十多年建设“健康中国”的战略主题。把人民健康放在优先发展的战略地位，实施全民健康管理，倡导健康运动、科学合理膳食、控烟限酒行动以及全民减重等，可以有效促进和提高全民健康素质和意识，是“健康中国”建设的战略基础[5]。

在芬兰，健康权也是基本人权的观念日渐深入人心，平等医疗保障系统被众多决策者看作是社会基本公平正义的体现。2016年，我国在全国卫生与健康大会提出要把健康放在优先发展的战略地位，将健康融入所有政策，树立“大卫生”“大健康”并重观念，这一政策的执行必须在政府主导统筹管理下方可实现[6]。而在政府主导统筹管理下，则必须有涉医行政管理部门、医药机构、养老护理等机构共同参与、同向发力以及全体国民对健康观念的正确认识。兼具正确的政策法规、机构设置、大力宣传、合理引导后，相信我国公共医疗卫生服务均等化的程度将更上一层楼。