试论《伤寒论》对外教学中的“三因制宜”

曾丽蓉，张 涛*， 王惠君，钟 凯，邵琳琳，张国骏，福家慎太郎

（1.天津中医药大学中医学院，天津 301617；2.神户东洋医疗学院孔子课堂，日本 神户 650-0021）

《伤寒论》是中医“四大经典”之一，也是我国现存最早的辨证论治专书，论述了多种外感热病和部分内伤杂病的诊治，构建了六经辨证论治理论体系，为临床各科辨证论治奠定了坚实基础，尤其是对疑难病证的辨析和认识，有着不可替代的作用，历来都是高等中医药院校的必修课程之一[1]。同时，作为中医药文化的代表性专著，《伤寒论》在中医药文化对外传播中亦占据着重要的地位。笔者所在的天津中医药大学与日本神户东洋医疗学院合作创建的孔子课堂，是中医药文化对外传播的实践平台。笔者有幸作为公派教师赴日本两年，承担了对日中医文化教育工作。在日本从事《伤寒论》的教学过程中，笔者结合自身经历进行了思考，对于《伤寒论》对外教学的组织与开展，可以借鉴与发扬“三因制宜”的思想理念。

1 “三因制宜”的概念

中医学中的“三因制宜”，包括因人制宜、因地制宜、因时制宜，是治疗疾病所遵循的基本原则。强调要根据患者的年龄、性别、体质等不同特点，制定适宜的治疗原则，即因人制宜；根据不同的地域环境特点，制定适宜的治疗原则，即因地制宜；根据时令气候节律特点，制定适宜的治疗原则，即因时制宜。这种重视个体特点灵活地制定治疗策略的思想，笔者认为亦适用于《伤寒论》的对外教学中。

2 对日《伤寒论》教学中的“三因制宜”

日本汉方医学受《伤寒论》影响很大，然而在现代的医学教育中，《伤寒论》的内容仅占很小的部分，绝大部分进行医学相关专业学习的日本学生，对中医学的学习也并不系统。因此在开课之前，笔者首先结合当地的社会文化背景和学生情况，思考“他们想听什么”，与“我能讲什么”进行对接，以此为基础组织教学。

2.1 了解历史文化背景、中医教育背景——因地制宜

2.1.1 历史文化背景 早在隋唐时期，日本就对中国的文化进行效仿和借鉴，中医经典医籍不断传入日本。宋代校正医书局对《伤寒论》与《金匮要略》的官方校订出版，不仅掀起了当时中国医家研读《伤寒论》的热潮，也促进了日本《伤寒论》复刻摹刻版本的出版。以此为基础，之后以吉益东洞为代表的古方派，开辟了“方证相对”运用《伤寒论》的道路，也发展了伤寒派腹诊的诊断手法，逐渐形成现在的日本汉方医学。目前日本国民健康保险中纳入了147种中成药（医疗用汉方制剂），而这之中半数都是出自《伤寒论》《金匮要略》的方剂[2]。现在有近九成的医师会在日常临床中使用汉方制剂，这其中如果不接受系统全面的中医学教育，多数医家是以“方证相对”的思考模式，不考虑理论，以口诀化的形式来开药。另外，江户时代末期兴起的考证学派，以多纪元简、森立之等医家为代表，他们充分发挥了日本珍藏大量中医古籍善本的优势，对《伤寒论》《金匮要略》等中医经典的条文进行了严谨而周密的考证。其中森立之的集大成之作《伤寒论考注》，在日本医史文献学界被誉为“医学古籍研究的最高峰”[3]。森立之的研究成就在其逝世百年之后被日本汉方医学界重新重视，一些医家自发成立森立之研究会，在“方证相对”的临床诊疗之外，亦对《伤寒论考注》潜心研习，其成果如近年的《宋以前伤寒论考》，也给我国的学者带来很大的启发[4]。

2.1.2 中医教育背景 汉方医学发源于中国传统医学，在日本医家的传承与实践中，逐渐形成具有自身特色的医学，因而在部分理论与实践上，又不同于现代中医学。因此，论及日本的中医教育，主要是指汉方医学教育。

在厚生劳动省公布的最新的医学、药学教育核心课程设置中，要求大学本科阶段教育中纳入汉方医学课程，但是没有对课程内容和课时做出具体要求。因此，目前几乎所有的医学部和药学部均开设了汉方医学课程，学校根据各自的师资和专业特点自行安排相应课时。整体课时很少，例如《伤寒论》相关的内容，在汉方医学课程中大致只占2学时。针灸师专门学校的课程安排中，以《东洋医学概论》为教材进行授课为主，其内容包含了类似我国中医基础理论、中医诊断学的课程内容，一个学年也只讲授90学时。在院校教育课时如此有限的情况下，要将所学知识有效地用于临床显然是不够的，毕业后的继续教育是日本汉方医学教育的一大特色。日本东洋医学会及其下属地方学会、各类学派自建的汉方或中医研究会等定期举办研讨会。此外，各个汉方制剂公司会开展面向医师、药剂师、登录贩卖者（具有非处方药贩卖资格的人员）等各类医疗从业人员的学习会[5]。在严格的继续教育制度下，日本全国获得日本东洋医学会认定的汉方医师截至2021年7月有1 999名。

近年来赴日传播中医学的中国学者逐渐增加，基本都是以国内中医院校与日本办学机构合作的形式，如北京中医药大学日本校、上海中医药大学日本校、黑龙江中医药大学日本校等；也有以孔子学院形式外派中医教师对外进行中医教学的，如天津中医药大学与神户东洋医疗学院合作开设的孔子课堂、北京中医药大学与兵库医科大学合作开设的中医药孔子学院等。这一类中医教育机构培养的学生虽然可以获得更加系统的中医学知识，但由于没有国家医师资格，不能将所学最大化地用于临床实践。

整体而言，日本中医教育并非国内中医教育那样系统，院校教学学时少，没有国家统一的教材，教学内容各个学校自定，师资力量也参差不齐。

综合以上背景，笔者认识到日本汉方医学界对《伤寒论》的重视程度之高，且考证学派从文献学角度对《伤寒论》研究之深入，这些都是既往中医药文化东传日本继而不断发展的结果。但是，研读《伤寒论》的日本人毕竟是极少数，更多的医师、医学生、药剂师、针灸师等医疗相关人士对于《伤寒论》依然很陌生。在有限的学时内，尽可能地向他们介绍《伤寒论》“辨证论治”的核心思想，是主要的教学目标。因此从“实用性”的角度出发，结合源于《伤寒论》的汉方药制剂讲解临床常见方证的六经辨证思路；结合汉方医学“伤寒派腹诊”介绍伤寒论对应条文的含义及中国医家的诊断思路；结合针灸师执业需求，介绍张仲景针刺、灸法与药物并用的灵活性及国内医家六经辨证针灸配穴经验等，根据学生“想听什么”，制定侧重点不同的教学内容。

2.2 结合师生实际情况——因人治宜

2.2.1 把握学缘结构，做好学情分析 和国内教学一样，对外教学之前了解学缘结构、进行学情分析是不可缺少的环节。参考上文中的文化教育背景，即使是日本这样受中医学影响深远的国家，由于医学教育体系不同，接受中医学教育的人群学缘结构远比国内复杂得多。

笔者承担授课任务的神户东洋医疗学院，是一所具有20年历史的针灸师专科学校。不同于一般的医学院校，针灸学校的绝大部分学生都是正在工作的社会人，学习背景和学习能力也参差不齐，而且根据针灸师国家考试大纲，与《伤寒论》相关的“六病位”（中医的“六经辨证”）内容必考，但在中医诊断学授课计划中，该部分内容仅占2学时。此外，结合日本的国民性格，他们更喜欢将复杂的知识用简洁明了的图画形象地展示出来，这样要比单纯文字或数据式的表述更加易于理解和掌握。因此，为了在2学时内让学生理解“六病位”，笔者将《伤寒论》中的内容通过“人体感受邪气后，正气抗邪能力的变化”作为线索，配合图画进行讲解，对六经辨证做了串讲，教学的目的是能够让学生对太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病形成感性的认识，掌握各个病的提纲证和代表性方证。

同时，作为继续教育的一环，神户东洋医疗学院设立了中医研究会，组织教师、神户及大阪的针灸师定期开展中医学习研讨活动。笔者在该研究会以系列讲座的形式讲解了《伤寒论》的六经辨证。研究会的听众都是日常从事针灸临床工作，或者进行针灸及中医教学工作的教师，他们具有一定的中医学基础，听课学习也抱有很强的目的性，希望能对自己的临床诊疗有所帮助。因此讲授以临床实用性为原则，内容上弱化条文讲解，注重辨证思路的介绍，加入了针灸处方的运用以及《伤寒论》中的药食同源及对生活调摄的重视。

2.2.2 教师发挥所长 对于教师而言，《伤寒论》对外教学中最大的难点在于如何运用目的国语言向学生准确地传达出书中的主旨。国内外派的教师往往受到语言限制，进行理论讲解时的语言不够地道，影响学生的理解，而当地的教师运用母语教学，讲解能够通俗易懂，但是由于对理论的掌握存在不足，同样影响学生的理解。面对这样的情况，中外教师进行集体备课是一个行之有效的解决方法。承担中医教育的当地教师往往具备能够独立阅读中文教材的语言能力，因此通过集体备课，既能发挥中国教师的知识储备之长，完善当地教师对《伤寒论》原文的理解，也能发挥当地教师的语言优势及思维特点，协助中国教师完善授课资料的制作。

2.3 结合时事，从需求出发———因时治宜

在新冠肺炎疫情的阻击战中，中医药参与了疫病防治的全过程，发挥了重要作用。国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》从第三版开始推荐中医治疗方案。2020年3月27日，在全球疫情会诊室举行的第3场中医专场中，中方专家向外方推荐中医中药在抗击新冠肺炎中筛选出的具有疗效的“三药三方”，即金花清感颗粒、连花清瘟胶囊、血必净注射液及清肺排毒汤、化湿败毒方、宣肺败毒方。两个中成药及3个中药处方中，基本的组方均来自《伤寒杂病论》。

在中国境内疫情得到控制的时候，世界疫情的形式日渐严峻，笔者当时所在的兵库县先后两次被纳入国家紧急事态宣言区域。国情不同，抗疫策略差别很大，日本不可能像我国一样中西医结合系统性地进行全程干预，但是日本的药剂师、针灸师等非常希望学习中国的中医防治方案。因此在《伤寒论》的备课过程中，笔者将中医防治方案的介绍融入其中，不仅介绍“三药三方”，还通过查阅资料给出了汉方颗粒剂的代用推荐。在实际课堂教学时，无论是针灸学校的学生还是出席中医研究会的教师，通过翻译成日文的中医防治方案，他们都对《伤寒论》中的辨证论治思路产生了浓厚的兴趣。

3 “三因制宜”思想指导中医学对外教学的可推广性

结合上文中笔者在日本进行《伤寒论》教学的经历，“三因制宜”思想可以说在中医学其他课程的对外教学中亦具有指导意义。关于国外的中医学教育，近年来随着中医药文化对外传播的广泛开展，很多学者也对目前存在的问题进行了反思。海外的中医药教学，更重视草药的使用与针灸、气功等技术性的运用，这些内容可以很快被学生接受，但是对理论的传播还不够[6]。究其原因，将理论性的内容准确地传授给异域文化背景的人们，首先需要克服语言的限制，其次是伴随理论带来的文化冲击以及认知思维体系的差异。即便是文化背景高度近似的日本，中医药理论的传播不足依然存在，例如六经辨证的理论性内容，在相对重视方证的日本，人们只知道《伤寒论》中的部分方剂可以用来治疗什么病，但是不理解方证背后的病机特点，理论知识不足终将限制临床运用的思路。而发挥“三因制宜”的思想，有助于促进中医学理论知识的有效传播。从笔者有限的实践经验中可以看到，因地、因人、因时地调整教学策略，在中医学的对外教学中值得推广。

4 思考与展望

新冠肺炎疫情阻隔了世界各国在地理空间层面的接触，但是也促进了国际间的线上交流，因此，联合各国利用各地资源，采用中国线上理论传授+海外线下技能实践的方式继续中医类课程的对外教学，也是“因人、因地、因时制宜”的体现。此外，发挥好“三因制宜”的思想，还需要复合型人才以及世界中医药教学标准化教材等师资与教学资源的保障。继承发扬，守正创新，宝贵的中医药文化值得中医人向世界彰显其魅力，如何发掘中医药文化中更多的内容，也是中医人需要探索的方向。