对改进高等医学院校全科医生培养策略的思考与建议

邢俊玲，梁卓燕，安广洲，周 艳，尚梦娟，丁桂荣，李 静

（1.空军军医大学军事预防医学系，陕西 西安 710032；2.武警山西总队医院，山西 太原 030006）

“全科医生”概念自20世纪80年代引入我国以来，至今已有三十多年。然而，全科医生培养与需求之间的巨大差异现状并没有得到很大改善。党的十九大以来，国家从政策层面已经明确“认真落实卫生与健康工作方针，以问题和需求为导向，遵循医疗卫生服务和临床医学人才成长规律，坚持政府主导，发挥市场机制作用，立足基本国情，借鉴国际经验，完善适应行业特点的全科医生培养制度”。在此基础上提出的工作目标为，到2020年，城乡每万名居民拥有2～3名合格的全科医生；到2030年，城乡每万名居民拥有5名合格的全科医生，全科医生队伍基本满足“健康中国”建设需求[1]。2020年新冠疫情肆虐，给中国基层医疗建设，包括全科医学行业建设带来的是强烈的紧迫感。事实上自2003年SARS以来，我国基层医疗服务体系建设取得了丰硕成果，许多前沿技术与国际先进水平差距逐渐缩小，但是，即使在不断强调全科医生队伍建设的情况下，基层医疗卫生服务机构的服务能力并未显著增强。这与近年来国内没有充分发展全科医学以及强调全科医学生的培养有密切关系。空军军医大学自2014年招收全科医学专业学生，在全科医生的培养方面积极尝试，但综观整个培养过程，还有很多不完善的地方，例如师资队伍对全科医学认识不全面和不准确等。基于此，本文对我国全科医生培养现状进行研究分析，并从院校角度对全科医生的培养提出几点思考和建议。

1 我国现阶段全科医生的内涵和外延

全科医学是综合生物医学、行为科学和社会科学的研究成果，以及在各种疾病成功治疗的经验基础上产生的一门综合性临床医学学科。全科医疗主要研究社区中影响居民健康的常见问题以及解决这些问题所需要的知识、技能和态度[2]。由于全科医疗的主要执行者是全科医生，因此需要积极培养全科医生，以推进全科医疗的发展。19世纪，西方国家全科医生制度逐渐盛行，进入20世纪，随着生物医学和医疗技术的飞速发展，专科医生已经成为医疗的主力。20世纪70年代以来，由于人口老龄化以及疾病谱的改变，使公众对医疗领域“人性化”的期盼日趋增高，新一代全科医生进入人们的视野。对于全科医生，国内多数人认为他们是什么科都了解一些，但什么科都不精通的医生，有点像多年前的“赤脚医生”。但事实上，国际上对于全科医生的概念是基于基础医学系统教育，又经过全科医生专业培养，相当于主治医生水平的临床从业者。然而，这一定义并不适合于当下中国国情。目前我国的实际情况是，实施初级卫生保健工作的主要医疗力量是那些处于厂矿基层、乡镇村级及街道医院的基层医生。他们在基层从事着涵盖从预防保健、常见病及多发病的诊疗到慢性病健康管理等诸多工作的一体化服务，他们是目前我们国家全科医生的主力。

2 全科医生队伍培养现状

2.1 我国现有全科医生从业人数及水平

全科医学自20世纪80年代末引入我国，全科医学专业也陆续在部分医学院校得以设置，但迄今为止，全科医学教育并没有引起足够重视。为大力发展社区卫生服务，实现人人享有医疗保健，在国务院印发的《关于建立全科医生制度的指导意见》[3]中，明确指出大力培养合格全科医生是我国医学继续教育的重要任务。经过近几年的努力，我国全科医生的培养虽然取得了一定成绩，但现状不尽如人意。首先，全科医生数量虽有所增长但仍不足。数据显示，2017年底我国拥有全科医生25.27万人，每万居民仅有全科医生1.82名[4]，与政策目标（到2030年城乡每万名居民有5名合格的全科医生）差距还很大。此外，现有的全科医生学历、职称、专业水平都不尽如人意[5]，尤其现有的社区卫生服务人员，技术水平和业务素质较低，难以适应社区对优良保健力量的需求[5]。尽管我国逐步出台了各项政策以加强全科医生队伍建设，但目前仍面临全科医生人才短缺、人员留用困难以及全科医生的职业倦怠明显等问题[6-7]。自2018年起，应对从业人员人数的不足，国家卫健委组织制定了《全科医生转岗培训大纲》，以加快壮大全科医生队伍。同时，着力解决全科医生待遇和社会认同感低、专业缺乏吸引力等问题。相比于国家不断从政策层面加强对全科医生从业者的鼓励来说，目前培养体系的不完善已经成为全科医生培养的最大障碍。

2.2 目前国内的全科医生培养方式

目前大多数国家和地区的全科医生培养都是通过毕业后教育完成的。国外的全科医学教育总体由三部分组成，即医学生的全科医学教育、全科医学住院医师培训项目和全科医师的继续医学教育[2]。在我国，由于基层医疗卫生服务人员专业水平低，人才缺口大，目前主要有两种规范化的全科医生培养模式，即过渡期的“3+2”模式和规范的“5+3”模式。“3+2模式”即对那些到农村地区工作的三年制医学专科毕业生，可在经过国家认定的培养基地进行2年临床技能和公共卫生培训后，取得职业助理医师资格并注册成为助理全科医师。“5+3模式”即接受五年制临床医学教育的本科毕业生，再接受3年的全科医生规范化培养之后取得相应的全科医师资格证[8]。根据国务院《关于建立全科医生制度的指导意见》，“5+3”培养模式的实现主要依靠“两个途径”和“3个统一”。“两个途径”为：五年制临床医学专业毕业后进行3年规范化培训；五年制临床医学专业毕业后进行专业学位临床（全科医学方向）研究生培养。“3个统一”为：统一全科医生规范化培养模式、培养方法和内容，统一全科医生职业准入条件，统一全科医学专业学位授予标准[3]。

经过近几年的努力，我国全科医生队伍建设已取得了长足进步。与2012年相比，2015年获得全科医生注册资质者增加了78 855人，增幅为71.82%[5]，在某种程度上缓解了当前的供需矛盾。这些成绩的取得与过渡期的“3+2模式”的实行有密切关系。例如，很多医学院校通过制订“3+2”助理全科医师培养方案，设计了校内和校外两个阶段，创设了校内理论课结合实验操作及实训教学、医院和社区见习及社会实践、毕业临床实习、助理全科医师规范化培训4个梯度的“两阶段四梯度”培养模式。目前，全科医生转岗培训和住院医生规范化培训人员的培训工作已经开展[7]，为全面实施“3+2”助理全科医师培养、提高人才培养质量提供了借鉴。“5+3”模式现在虽然还不是我国全科医生培养的主流模式，但从与国际接轨的角度看，未来需要的全科医生应该是以社区为基础的领袖型人才，除在校期间的系统化全科医学知识学习之外，毕业后教育需要更加注重全科医生的实践培训、规范化培养，因此，“5+3”模式将会是未来培养全科医生的重要方式。

2.3 当前全科医生“5+3”培养模式中存在的问题

由于我国全科医学教育培训起步较晚、经验不足，仍存在较多问题，包括政策决策引导的欠缺、培养体系不够完善以及社会对全科医生缺乏认同感[9-12]。从医学教育角度看，以下几点值得关注。首先，部分高等医学院校对全科医学教育重视不够，没有成立独立的全科医学院/系和独立的临床全科医学科室，更鲜有高等医学院校将其确立为重点学科。其次，忽视全科医生师资队伍建设，师资力量薄弱。全科医学教师主要以兼职教师为主，未经过正规培训，缺乏全科医学教学能力，真正具有全科医学理论知识和临床实践经验的人才不足，难以在授课中理论联系实际，更别说用全科医学思维指导学生。最后，也是最重要的，没有一套系统完善的全科医学课程体系。目前我国多数高等医学院校仍采取普通医学教育课程，全科医学教学内容与普通临床医学内容无明显差别，全科医学教学内容缺乏学科特色。此外，全科医生的继续教育还未纳入培养体系。

3 改进医学院校全科医生培养策略

针对上述问题，相关部门及学者提出了许多解决办法，涉及从政策决策到培养机构以及培养方案的具体实施等各个层面。其中，建立全面的教育体系，明确教学目标，全面落实指导教师制度，优化全科医生在岗、转岗培训模式，紧密结合学员培训需求发展等都是非常好的建议[1，7-8]。但是这些具体建议只有在一个良好的指导框架中去展开，才能够实现其价值。而这样一个全科医生培养框架的提出，决定了在中国现有社会和医疗制度基础上，需要培养出什么样的全科医生，才能更好地为社会所用，才能与现有医院体系相匹配，使社会医疗资源更好地为群众服务，解决社会所需。笔者认为，建立一个好的高等医学院校全科医生培养平台是重中之重。在美国、加拿大、英国等许多发达国家的医学院校都设有全科医学教育单位，主要负责为所有医学生开设全科医学课程，也承担全科医学住院医师培训的指导和教学工作[2]。在我国，全科医生“3+2”和“5+3”培养模式的实施需要完善的培养体系，整个体系需要三类基地来承载，包括全科理论基地、临床培训基地和基层实践基地[13]。高等医学院校作为全科理论基地具有不可动摇的根基地位，非常有必要在更多的高等医学院校开展全科医学教育，健全其全科医生培养体系，以保持全科医学教育的可持续发展。笔者近些年接触过一些全科医学专业的学生，了解过其经历的教学过程，作为一名授课者，笔者希望从教师的角度阐述一下在高等医学院校全科医生培养中的一些体会，详述如下。

3.1 体系化学科内容的设置

全科医学学科有以下4个特征：学科内容具有广泛性和综合性；学科属性具有非常强的应用性；诊疗思维过程强调整体性；学科体系与人才培养过程和培养阶段具有不可分割性。高等医学院校应该根据上述特性设计合理的课程体系，使全科医学的理念、全科医学的深层内涵贯穿始终。例如，我校在五年制全科医学专业开设了基础医学器官系统课程，该课程由生理学、神经科学基础、病理学、病理生理学和药理学等5门课程组成，将原本各自独立的5门课程重新组合，制订了全新的课程标准、课程理念，注重基础联系临床，培养学生的整体观念。这一课程的设立，不仅仅是一个基础医学课程的组合，它在如何更有效地奠定全科医学生的医学基础知识方面是一个很好的尝试。同样，在神经科学基础模块化教学当中，联合了神经生物学和解剖学两个教研室共同教学，将理论授课与实验课交叉进行，并要求授课时多引入相关的临床案例，帮助引导学生养成从结构功能等基础生理病理变化向临床发病过程转化演变的整合性思维[14]。同时在教学中，开展专题讲座、读书报告，培养学生的独立思考能力。从近几年全科医学生的反馈来看，有不错的效果。

全科医疗是集预防与治疗于一体的防病治病过程，其中防病环节属于预防医学范畴。预防医学是以人群为研究对象，以预防为主要指导思想，应用多种技术手段，研究影响健康因素的作用规律，并在此基础上制订公共卫生策略，实现以预防伤残和疾病、促进健康为目的的一门医学科学。因此，高等医学院校预防医学本科专业教育肩负着向社会输送合格公共卫生人才的重要使命。如何培养适应新形势发展需要的合格人才，已成为公共卫生教育领域的核心问题[15]。可见，具备较强的综合实践技能是合格的公共卫生人才应该具备的基本素质，也是公共卫生的需求。回顾新冠肺炎疫情期间国内的抗疫策略，无论是戴口罩、避免外出，还是勤洗手、多消毒，这些全民策略的提出，显然是建立在最大限度减少感染传播风险的基础上。从目前的国际形势看，我国公共卫生专家提出的措施对于成功抗疫起到了至关重要的作用。这提示，采纳经过专业训练的公共卫生人才的建议和策略在正确处理紧急公共卫生事件中的重要性。回顾抗疫历程可知，社区医疗系统的完善和水平的提升，不仅仅是应对疫情最经济有效的手段，也是建立良好医疗秩序、合理配置社会医疗资源，使全社会真正实现“治病于未然”的预防阶段的重要保障。

3.2 全科医生培养的中国特色

在中国，对全科医生的培养，笔者非常认同培养其“大医学观”，即将中医与西医两种成熟的医学科学体系并列纳入我国医学科学范围[16]。考虑到全科医疗是集预防、保健、康复和治疗等多种功能于一体的防病治病过程，而作为中华民族优秀医学文化遗产的中医药学，必须重视其在社区卫生服务乃至在全科医学中的应用[17]。回顾历史，中医药学为我国的公共卫生事业做出了诸多贡献，如青蒿素之于疟疾，清热解毒剂之于SARS。在刚刚经历过的新冠肺炎治疗过程中，连花清瘟胶囊也已被证明有着明确的疗效。然而，我国预防医学学科发展及公共卫生体系建设均缘起于西方，传统中医预防医学一直游离在公共卫生体系之外。直到2013年，在由国家相关部门制定的《中医药健康管理服务规范》中，才首次把中医药健康管理服务项目纳入国家基本公共卫生服务项目中[18]。根据该规范，在开展中医药健康管理服务的各级机构中，包括乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站），要求每年为65岁及以上老年人提供1次中医药健康管理服务，依据中医体质辨识，对不同老年人进行穴位保健、饮食调养等相应的中医药保健指导。此外，需要对家长进行儿童中医饮食调养、起居生活等指导，并传授摩腹、捏脊、穴位按揉等中医保健方法，用以改善儿童健康状况，促进其生长发育[19]。通过以上具体措施，能够更好地发挥中医药在维护健康、预防疾病中的作用。

值得注意的是，中医理论中“治未病”的中医思想与全科医学的理念有共同之处。这一起源于《黄帝内经》的中医思想，随着现代医学的演变，已逐渐渗透到社区医疗服务当中[18]。中医药作为中华民族的瑰宝，以其简、便、效、廉的特色为人们所信赖。中医药中的针刺镇痛、艾灸治疗运动损伤等医疗方式已经在国外得到广泛应用，相关的事例报道已不罕见。相信在以全科医疗为主体的形势下，中医药的应用将为实现“小病在社区，大病进医院”的居民就医模式奠定基础。这也是国家层面提倡提升中医药康复医学知识与技能培养，将中医药作为其继续教育的重要内容，鼓励提供中医诊疗、养生保健等服务的用意所在。而要达到这一目的，整合现有师资力量，将具有中医专业背景和深厚中医功底的中医人才引进全科医学教师队伍，加强师资队伍中西医兼收并纳的“大医学观”思想的培训，拓展和健全高等医学院校全科医生培养平台是必须进行的工作。

3.3 对全科医生来源的筛选以及未来定位

全科医生概念缘起于西医，因此，应借鉴国外全科医生的现状和培养经验。以德国为例，其全科医生约占医生总数的15%。每一位全科医生平均服务1 878名居民，大多数全科医生拥有自己的独立诊所，同时也隶属于社会健康保险机构。在德国的全科医生体制中并不存在我国全科医生面临的地位低、收入少等情况，相反，由于其全科医生培养质量非常之高，整体收入也较高。其全科医生培养的高质量得益于德国系统严格的医学教育：其医学教育学制6年，在校6年中进行3次国家统一的考试，考试合格才准予毕业，同时授予硕士学位证书。医学教育实行严格的淘汰制，淘汰率接近40%～50%。医生的职业收入高且稳定但竞争激烈，因此对学生入学资格的审查十分严格，申请一个入学资格往往要等2～3年，而且需要有中学学习成绩良好的记录[6]。这些措施保障了全科医生群体的生源质量。我国全科医学教育起步晚，需要借鉴国外全科医学教育的经验，尽可能有目的地提高“5+3”模式培养比例，相信随着我国城镇化趋势的不断扩大和农村基础设施的不断改善，社区对高水平全科医生培养的需求也会越来越多。为配合这一趋势，需要拓展全科医学培养系统的国际交流与合作，适当引入国外师资，加快我国全科医生培养步伐[7]，并逐步将素质高的学生引入全科医生的培养体系当中。另外，全科医生存在继续教育培训的需求。即便是德国这样的全科医生培养较为先进的国家，仍然有许多医生认为其继续医学训练在许多方面仍有欠缺，例如，继续教育的选题内容没有侧重于全科医师的实际训练需要[6]。笔者认为，这方面可以从现有的高质量的临床报告中觅得一些踪迹。全科医生作为社区服务的主体，对居民健康问题的追踪和把握应该有着得天独厚的便利条件，这也可以作为继续医学教育的重要选题。除此之外，在社区做相应的问卷调查，挑选出大家关心的健康问题，也可以作为继续医学教育的重要选题，相信对相关问题的关注和解决，乃至最终应用于社区/全科医疗实践中，可以帮助全科医生更好地服务于患者。

综上所述，我国全科医生培养起步晚，发展较为滞后，高等医学院校全科医生培养体系还存在很多不足，只有进行更多研究和实践，才能培养出更多合格的全科医生，以达到人人享有卫生保健的根本要求。