超声及三维影像融合技术引导下的经颈静脉肝内门体分流术

陈剑桥，许卫国（通信作者）

（暨南大学附属珠海医院〈珠海市人民医院〉介入科 广东 珠海 519000）

经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）仍然是门静脉高压所致的静脉曲张破裂出血、顽固性腹水及肝性胸腔积液等的有效治疗方法[1-3]。TIPS操作过程步骤繁多，其中门体静脉分流通道的建立依然是最具挑战的部分，也往往是手术失败的原因。

常规的TIPS手术往往是在盲目的情况下进行分流道的建立，更多的是依靠术者的经验，导致穿刺的次数增多，与穿刺相关的并发症的发生率也会随之增高[4]。因此，准确定位门静脉，减少穿刺次数显得尤为重要。时至今日，TIPS手术的过程逐渐趋于精准性、安全性，这些技术均拥有各自的优缺点。本文将主要介绍超声引导以及三维影像融合技术。

1 超声引导

超声引导TIPS的方式目前主要有经腹部超声、血管内超声及三维超声。其他应用还包括经脾静脉通路进入门静脉。

1.1 经腹部超声

主要分为经皮经肝门静脉穿刺直接静脉造影及术中腹部超声实时引导门静脉穿刺。前者超声引导下用细针（一般为21G）穿刺门静脉，在门静脉置入导丝，导管或球囊[5]等标记物。在透视下对着标记物进行穿刺，减少穿刺的盲目性。赵丹等[6]通过超声在门静脉引入单导丝，75%的患者穿刺1针成功；后者提供了门静脉、穿刺针及肝静脉平面实时的超声影像，使穿刺过程实现实时化，同时减少患者及手术人员的辐射损伤。Cam等[7]及David等[8]研究结果均表明经腹部超声引导TIPS，相关人员的辐射剂量有明显的减少。

1.2 血管内超声

一般从股静脉入路，因经股静脉入路提供了一条直达下腔静脉的途径。探头置于尾状叶水平，使穿刺针出现在超声平面内。Steven等[9]研究了血管内超声引导与常规TIPS，对比了两组的穿刺次数、辐射剂量及手术时间，结果血管内超声均优于常规TIPS。血管内超声可用于复杂解剖情况下，Farsad等[10]利用血管内超声引导完成3例门静脉血栓、1例胆管癌的患者。以及4例常规TIPS失败后，顺利在血管内超声完成手术的患者。

1.3 三维超声

相较于普通的二维超声，三维超声可以提供更多的空间信息，对结构进行多角度的测量[11]。术前对患者进行超声采集三维血流图，取样框内包含下腔静脉、肝静脉及门静脉。从而确定穿刺靶点，测量靶点间的距离及角度。在术中根据测量的数据引导穿刺。康彧等[12]对30例患者使用了三维超声，1次穿刺成功率达86.7%，说明三维超声可以对肝静脉及门静脉的空间关系进行更好的评估。

1.4 经脾静脉通道进入门静脉

门静脉血栓在中晚期肝病患者中的发生率高达5%～26%[13-14]。部分门静脉血栓形成或门静脉非常细小的患者，无法直接经腹穿刺门静脉，可以考虑经脾静脉入路进入门静脉，配合导丝导管穿越门静脉血栓处，实行开通[13]。在合适的靶点留下标记，透视下以标记作为参考进行穿刺，成功后展开支架，扩张门体分流道及含血栓的门静脉。Thornburg等[15]及Habib等[16]应用此方法，成功率分别达98%及100%，术后患者均无死于穿刺或脾损伤并发症。

超声引导下穿刺过程可实时调整穿刺的方位，多平面调整角度，减少穿刺的次数，进而降低术中并发症的发生率。同时可根据患者的个体化情况，选择合适的门静脉入路。

经腹部超声提供的为二维影像，可能需要从多个切面去观察结构；血管内超声需要特殊的手术耗材，增加了手术的成本，学习曲线也较高；三维超声容易受到呼吸及心跳的干扰，图形质量有时难以达到满意，必要时需要结合其他的影像学手段；超声引导往往需要另一名的手术人员及额外的超声设备，手术人员需同时掌握超声的操作技术及解剖平面的结构，增加了手术的复杂性。

2 三维影像融合技术

近年来，随着影像成像技术的不断发展，数字减影血管造影与计算机断层扫描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）之间的影像融合已先后用于神经介入和大血管介入[17-18]。

2.1 图像的生成

对血管增强期的CT图像进行去骨及血管重建，重点显示肝静脉、门静脉主干，保留感兴趣区，标记肝静脉及门静脉穿刺靶点，测量穿刺路径距离及角度，保留图像至三维工作站备用。

2.2 图像的匹配

目前的匹配方式包括：①术前使用C臂CT（conebeam computed tomography，CBCT）再对患者进行扫描，获得肝脏断层图像，与术前获得的CT原始图像进行骨性标志及多个方位的自动配准；②转动C臂选取患者正侧或双斜位T12椎体及肋骨图像进行自动配准。由于患者两次图像扫描时体位及呼吸状态难以完全保持一致，匹配误差不可避免。张文广等[19]对初次匹配的图像进行了误差测量，其中纵向误差和横向误差分别为14%和5%；Rouabah等[20]的研究中，44%患者的图像出现不匹配的情况。所以对融合图像进行二次匹配校准是有必要的[21]，术中可行间接门静脉造影，人工进行二次匹配。

透视图像在C臂的转动以及床板的移动时，三维图像可实时跟随变化，覆盖于透视图像中，可减少“冒烟”次数。周建峰等[21]及Chivot等[22]进行了三维影像融合引导与常规TIPS的对比，透视时间与辐射剂量均有所减少，且术中均未出现严重并发症。Böning等[23]比较了三维影像融合技术引导与超声引导TIPS的穿刺次数、穿刺时间及手术的总时间，均没有较大的差异，说明三维影像融合技术毫不逊色于超声。而且在三维影像融合技术引导的过程中，由于解剖结构的具体化，相对降低了手术的难度，更适合初学者，有利于TIPS手术的推广。

现有大多数三维影像融合技术均采用CT进行，然而，CT融合导航TIPS具有一定的局限性，其肝静脉及门静脉增强处于两个不同的期相，因此在重建时很难同时顾及两条静脉，导致三维模型中同时显示肝静脉和门静脉的结果不够满意。扫描的过程中，对患者的呼吸及制动有一定的要求，术前进行CT增强扫描时，各期相需保持吸气后屏气的状态，可能需要对患者进行呼吸训练，不然会导致呼吸运动的伪影，使匹配的图像准确率下降[19]。

MRI扫描虽然时间比较长，但过程中不需要造影剂，可减少对患者的辐射。肝脏采集及容积加速（LAVA）序列血管显影良好[24]，可以在同一个期相同时显示门静脉主干及肝静脉分支，因此能在同一期血管像得到完整的肝静脉及门静脉重建图像。LAVA序列扫描时均采用呼气末屏气的呼吸方式，更接近人体的自然状态，输出图像更加精准。MRI融合导航TIPS术中所显示的血管更加全面，更加直观，对于图像的准确性有较大的提升，比CT更具有优势。

3 结语

超声引导下TIPS及三维影像融合技术的诸多研究中，已被证实能够减少TIPS过程中的穿刺次数和手术时间，降低术中并发症的发生率，进而提高手术的效率，同时降低患者和术者的辐射剂量。因此，术者可以根据医院的设备情况，充分考虑患者的实际情况选择合适的引导穿刺的方式。随着各项研究不断探索和进步，希望这两项技术的不足及限制能得到解决。