基于疾病诊断相关组分组胸部手术患者医用耗材费用分析

刘相花，陈世耕，杨 勇，胡 婧，张和华，魏安海，任庆惠

按病种收（付）费是中国当前新医改中医疗物价定价和医疗保险支付改革中的一个重点内容，从20世纪80年代末国内学者开始可行性研究到国内试点、逐步推广，按病种收付费在中国发展已有相当长一段时间[1，2]。按病种收付费中最重要的内容就是疾病诊断相关组（diagnosis related groups，DRG）。DRG起源于美国，其主要目的是对医疗资源进行标准化利用[3]。近年来，随着时间的推移，医用耗材为主的费用变动成为公立医院除药品外医疗费用结构变动的主要贡献来源[4]。而通常手术患者的医疗费用中医用耗材费用占有重要比例，如何将手术患者诊疗过程中的医用耗材使用进行标准化，是医疗成本控制和医用耗材管理研究中的重要内容。笔者主要基于DRG分组对胸部手术患者的耗材费用情况进行分析和研究，为下一步进行病种分组诊疗中医用耗材使用的标准化和规范化研究提供依据。

1 材料与方法

1.1 临床材料

选择某三级甲等医院2019年1月至12月出院的胸部手术患者2 164例次，其中男性1 187例次，女性977例次；年龄4～86岁，平均年龄55.75岁（标准差13.18）；入院次数1～13次；平均住院天数13.14 d（标准差5.67 d）；胸部大手术2 042例次，胸部中等手术69例次，纵隔手术53例次；患者费用72 249元，医用耗材费用38 400元；手术级别，二级手术10例次，三级手术1 333例次，四级手术39例次，其他级手术782例次。将基本数据通过东华软件股份有限公司的CN-DRG分组方案的软件进行分组，即胸部、纵隔两部位相关手术患者。所得信息数据经筛选后，最终纳入分析的例数2 164例次，主要包括胸部大手术病组（EB11组：伴重要合并症和伴随病97例次；EB15组：不伴合并症和伴随病1 945例次）、胸部中等手术病组（EC21组：伴重要合并症和伴随病23例次；EC25组：不伴合并症和伴随病46例）、纵隔手术端正组（EB21组：伴重要合并症和伴随病2例；EB25组：不伴合并症和伴随病51例）等3个手术病组（表1）。

表1 胸部手术的DRG分组情况Tab.1 DRG grouping of thoracic surgery

1.2 方法

1.2.1 DRG分组手术病组间患者医用耗材费用差异研究方法

根据手术DRG分组结果，首先比较不同手术病组组间手术患者医用耗材费用的差异性；然后对相同手术病组按不伴合并症和伴随病、伴重要合并症和伴随病进行对照分析，比较患者医用耗材费用差异性。

1.2.2 同类手术不同级别患者医用耗材费用研究方法

根据数据材料中的手术例次，选择数据量最多的胸部大手术病组，按照不同手术级别情况作进一步分组分析。

1.3 统计学方法

使用SPSS 17.0进行统计学分析。对于数据间差异性比较，根据统计学特征主要以秩和检验为主。P＜0.05为差异有统计学意义，P＜0.01为差异有显著统计学意义。

2 结果

2.1 胸部不同手术病组间患者医用耗材费用比较

按照DRG描述分组，将2 164例次胸部手术分为胸部大手术病组、胸部中等手术病组、纵隔手术病组，不同手术病组两两秩和检验，差异有显著统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 胸部手术不同手术病组组间患者医用耗材费用比较P值Tab.2 Comparison P value of consumables expenditure in 3 thoracic surgery groups

2.2 胸部相同手术病组间患者医用耗材费用比较

胸部大手术病组2 042例次，EB11组与EB15组秩和检验的P=0.770。胸部中等手术病组69例次，EC21组与EC25组秩和检验P=0.212。纵隔手术病组，由于EB21组例数太少，根据统计学分析结果准确度的要求，对纵隔手术病组EB21组、EB25组不进行统计分析。说明胸部大手术病组、胸部中等手术病组的两亚组患者耗材费用差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 胸部相同手术病组组内患者医用耗材费用比较Tab.3 Comparison of consumables expenditure in the same thoracic surgery group

2.3 基于手术分级的胸部大手术病组患者医用耗材费用比较

根据三类胸部手术患者的例数情况，选择数据量最大的胸部大手术病组患者医用耗材费用数据，进行不同手术级别之间患者医用耗材费用的差异比较分析。由于胸部大手术病组中EB11组、EB15组两分类患者医用耗材费用差异无统计学意义（P＞0.05），因此将胸部大手术病组2 042例次患者数据归为一个样本组进行分析。胸部大手术患者手术等级的分组情况为二级手术（7例次）、三级手术（1 293例次）、四级手术（10例次）、其他级手术（732例次）。胸部大手术不同级别手术患者医用耗材费用进行两两检验，根据样本数据的正态性和齐性检验结果，采用秩和检验。结果可见，二级手术医用耗材费用与三级手术、其他级手术的差异有统计学意义（P＜0.05），三级手术医用耗材与其他级手术、四级手术医用耗材与三级手术的差异有统计学意义（P＜0.05）；而二级手术医用耗材与四级手术、四级手术医用耗材与其他级手术的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 胸部大手术病组不同手术级别患者医用耗材费用比较的P值Tab.4 Comparison P value of consumables expenditure in different surgical grades

3 讨论

3.1 研究方法讨论

笔者主要选择胸部手术的数据资料进行分析，从DRG分组方案中主要属于呼吸系统疾病及功能障碍中相关的手术病组[5]，同疾病相关手术病组比较，具有一定的可比性。由于软件在DRG分组时已经对患者的年龄、住院日、性别等信息进行了评价，因此笔者研究中患者耗材费用的差异性分析，不考虑患者基本信息对耗材费用的影响，只考虑DRG分组对医用耗材费用的影响因素。

临床中大多数医用耗材的使用通常与诊疗过程中的手术或操作有密切关系，尤其是高值医用耗材的使用，因此手术患者的医用耗材费用是医院中医用耗材管理和患者诊疗费用控制研究中的一个重点研究内容。通常手术中的医用耗材使用与手术过程中的整个操作有关系，对于相同病组的患者，笔者根据DRG分组中是否伴重要合并症来分析患者医用耗材费用的差异性。另外根据国家原卫生部办公厅的[2012]94号文件，医疗机构要实行手术分级管理制度，并在《医疗机构手术分级管理办法（试行）》中将手术分为四级进行管理，因此笔者对数据量大的胸部大手术患者的手术等级患者医用耗材费用差异性进行了比较分析。

3.2 DRG分组胸部手术患者医用耗材费用差异性讨论

根据上面检验结果，胸部手术的三类手术病组别之间的两两比较结果P值均为0.000，即三类不同手术组患者的医用耗材费用差异均有统计学意义。由此说明胸部大手术、纵隔手术、胸部中等手术等三类手术患者的医用耗材使用和费用是不相同的。主要原因，手术的DRG分组主要依据手术操作进行分类或分组，而当手术术式与操作路径不相同时所使用的医用耗材类别和数量也存在差异性，从而导致不同组别患者医用耗材费用差异性。

基于并发症相同手术病组别患者费用差异性分析结果为，胸部大手术和胸部中等手术两病组EB11、EC21与EB15、EC25患者间的医用耗材费用差异无统计学意义。主要原因在进行单病种和DRG患者医用耗材费用分组和标准制定过程中，依据胸部大手术病组和胸部中等手术病组EB11、EC21与EB15的医用耗材费用及手术路径过程中的医用耗材使用，可以制定相同的参考标准和管理标准；纵隔手术病组由于EB21患者例数太少，为保证检验结果的准确性，实际标准制定研究中可以先剔除或者忽略。

从患者的次均医用耗材费用情况来看，胸部大手术病组EB11患者的次均医用耗材费用要略高于EB15患者次均医用耗材费用，而胸部中等手术病组EC21和纵隔手术病组EB21的次均医用耗材费用则低于EB25患者的次均医用耗材费用。在实际工作中，月考核或不同医生间考核的过程中，次均医用耗材费用值是较容易获得的一个指标值。在实践中可结合次均医用耗材费用指标和差异统计学意义对临床医用耗材使用情况进行综合评价和应用。

3.3 基于手术分级胸部大手术患者医用耗材费用情况讨论

根据上面分析结果，在明确等级的手术病组中，胸部大手术患者中四级手术与二级手术、三级手术患者医用耗材费用的检验结果差异无统计学意义，二级手术与三级手术患者的医用耗材费用差异有统计学意义。根据《医疗机构手术分级管理办法（试行）》，手术的一至四级分级是根据风险性和难易程度划分的，由于新的医疗技术发展和更替，对于相同的手术，不同医疗机构、不同专业、不同医生及不同研究方法结论对其界定也不完全相同[6，7]。因此要研究手术等级在单个DRG手术分组中患者医用耗材费用和医用耗材使用中的差异结果，可以通过规范医疗机构、专业，结合单病种分组等内容进一步分析。

从另一方面看，相同的DRG手术病组中通常不同患者所行手术操作也不相同。如同为胸部大手术，伴重要合并症和伴随病、主要手术级别为三级的手术患者，有的患者只进行了胸腔镜下肺叶切除手术1个手术操作，而有的患者却进行了胸腔镜下肺叶切除术、肺门（纵隔）淋巴结根治性切除术、胸腔镜下肺叶楔形切除术、胸膜粘连松解术等4个手术操作，而手术过程中医用耗材的使用与手术操作有很大关系。详细计算到单个手术操作或多个联合手术操作医用耗材的使用，进行手术医用耗材使用精准分析，对于医院医用耗材使用成本管控具有重要意义。

4 结论

中国医疗服务价格改革的主要内容就是价格调整，其中最主要的就是成本测算[8，9]。在新医改的按单病种和疾病相关诊断组付费的改革趋势下，医院的医疗成本管控面临着巨大挑战。如何结合单病种的手术路径，管理医用耗材临床使用的成本及控制手术患者医用耗材的费用将是医疗机构亟待需要研究的重要课题。而通常医疗机构或医保检查中单病种、DRG分组患者费用指标以次均医用耗材费用即平均值为主。笔者研究主要依从DRG分组，结合并发症和伴随病的发生与否、手术等级等方面内容对同类手术病组的患者医用耗材费用进行统计学分析，比较差异性，得出胸部不同手术病组间患者的医用耗材费用有差异。为DRG医保付费改革中医用耗材的成本控制和单病种临床路径手术医用耗材包的标准化管理模式的建立提供了重要价值依据。