肝脏未分化胚胎性肉瘤误诊为肝内胆管囊腺瘤1例

陈 鹏，卢春雨，徐碧莹，苏梦雪，唐少珊

1 临床资料

1例9岁女性患儿，因“间断腹痛15 d、发热1 d”入院，无恶心、呕吐等伴随症状。查体：未见明显异常。实验室检查：C反应蛋白 （C-reactive protein，CRP）54.60 mg/L，凝血酶原时间（prothrombin time，PT）14.4 s，D-二聚体340μg/L；其他无特殊。腹部超声：第二肝门部见8.9 cm×7.5 cm肿物，边界较清，内呈囊实混合回声（图1A）；彩色多普勒血流显像（color Doppler flow imaging，CDFI）：于周边及分隔处可检出血流信号（图1B）；超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）：静脉注入造影剂SonoVue 1.2 mL后，动脉相11 s病灶周边及内部呈分隔样高增强伴少许低增强、大部分呈无增强，门静脉相部分呈低增强、部分呈等增强（图1C、1D）。腹部增强CT：肝门区见类圆形肿块，大小约7.3 cm×7.2 cm×6.4 cm，内部密度混杂，有多发分隔强化（图1E）。肝脏增强MRI：肝门区见类圆形包块，大小约8.4 cm×8.2 cm×6.6 cm，呈长T1、长及稍长T2信号（图1F、1G），边界清楚，增强扫描边缘及内部网络样明显强化。所有影像学检查均怀疑肝内胆管囊腺瘤可能性大。

遂行病灶及左侧肝叶切除术。术中见肿瘤直径约10 cm，占据整个尾状叶，达右侧尾状突。大体标本：肿物切面部分淡黄质软，部分粉白质韧，透明样，局部囊性，内含囊液。光学显微镜下显示瘤细胞短梭形，星芒状，束状排列，疏密不均，部分细胞异形性明显，其间见迂曲腺管样结构，局部扩张，见黏液样基质。免疫组织化学：肌酸激酶（creatine kinase，CK）（腺体上皮+），Desmin（少许+），细胞核增殖抗原（Ki-67）（约30%+），余平滑肌肌动蛋白（smooth muscle actin，SMA）及S-100均（-）。病理诊断为肝脏未分化胚胎性肉瘤（undifferentiated embryonal sarcoma of the liver，UESL）（图1H）。

图1 腹部肿物常规超声、CEUS、增强CT、MRI图像及病理图片Fig.1 Images of abdominal mass by ultrasound,CEUS,enhanced CT,MRI and pathology

2 讨论

UESL又称为恶性间质瘤或纤维黏液样肉瘤，起源于肝脏间叶组织的恶性肿瘤，是继肝母细胞瘤及肝细胞癌之后第三位常见的儿童肝脏原发性恶性肿瘤，约占儿童肝脏原发恶性肿瘤的9%~15%，约占所有儿童癌症的0.05%~0.15%，好发年龄6~10岁，成年人罕见，无性别差异[1]。部分UESL中可见肝脏间叶性错构瘤成分，且UESL发病年龄晚于肝脏间叶性错构瘤，有研究认为UESL是肝脏间叶性错构瘤恶变的结果[2]。该病临床表现缺乏特异性，患者常因触及腹部肿物、肿瘤自发破裂引起的腹痛或出血坏死并发的发热就诊，可伴厌食、恶心、呕吐、腹泻、体质量下降等不典型表现[3]。肝脏功能仅轻度受损，肿瘤标志物多正常。手术为主要治疗方式，常辅以放射治疗、化学治疗及介入治疗。由于其恶性程度高，进展迅速，肿瘤发现时常已生长巨大，完整切除后，仍易复发及转移，远期生存率低。

大体上，UESL多为带有假包膜的巨大肿物，质地较软，呈胶冻样改变，可伴出血、坏死及囊变。组织病理可见梭形或星芒状的瘤细胞弥漫分布于黏液基质中，异型性明显，可见多核及巨核，核分裂相多见。出现于肿瘤细胞内或间质内的嗜酸性小体为其最具特异性的病理改变[2]。与肿瘤病理改变相对应，CT平扫常表现为肝右叶单发、巨大、边界清楚的囊性或囊实性低密度为主的肿块，囊性成分常较大，实性成分多位于肿瘤边缘，肿瘤内部亦可见高密度出血灶及厚薄不一的分隔影，钙化极少见。MRI T1加权成像多为混杂低信号，内部可见高信号灶，为瘤内出血表现；T2加权成像多呈囊性或囊实性、多分隔的混杂高信号。CT及MRI增强扫描动脉期表现为肿瘤实质部分轻中度或显著强化并伴肿瘤血管影，门静脉期及延迟期强化更明显或强化消退[4]。常规超声表现为囊实混合回声肿物，囊性部分呈大小不等的无回声区或多发小囊腔，实性部分呈高、混杂回声[5]。CEUS可通过肿瘤血流灌注情况鉴别内部囊实成分，并引导肿瘤实质部分的穿刺活检行病理检查确诊。UESL囊性成分中大量的黏性基质形成许多可引起反射的小界面，常规超声表现为实性回声为主的混合回声包块，而黏性基质中亲水的酸性黏多糖不断吸收水分，使CT或MRI表现为液性密度或信号影，这种不一致的表现可作为该病诊断依据之一[4]。

笔者研究病例术前被误诊为肝内胆管囊腺瘤，由于肝内胆管囊腺瘤同样缺乏特异性临床表现及特异性肿瘤标志物异常，也多表现为巨大的囊实性肿物，其内多有分隔及囊壁结节，与该病表现有相似之处。但肝内胆管囊腺瘤多于50岁左右发病，由于该病来源于胆管上皮组织，可合并肝内胆管扩张，外形不规则，部分病变局部多囊状外突表现出的“分支葡萄征”为其特异性表现，瘤内出血少见[6]。此外，UESL还需与肝母细胞瘤及肝脏间叶错构瘤鉴别。肝母细胞瘤是最常见的儿童肝脏恶性肿瘤，多发生于3岁以下婴幼儿，甲胎蛋白（alphafetoprotein，AFP）常升高，可多发，病灶内钙化常见；增强CT扫描动脉期多明显强化，门静脉期及延迟期强化减弱[7]。肝脏间叶性错构瘤是仅次于肝血管瘤的第二常见儿童肝脏良性肿瘤，常发生于2岁以下婴幼儿，表现为大囊套小囊，囊壁光整，分 隔 较 薄[8，9]。

综上所述，UESL较罕见，临床表现及血清学检查缺少特异性，易误诊。当幼儿肝内存在巨大肿物，肿瘤标志物正常，CT及MRI提示肝脏囊实性肿块，超声图像显示为混合回声肿块，无钙化，增强后瘤内实性成分持续性增强，应高度怀疑该病可能，最终确诊依赖于病理检查。