医保基金飞行检查的国际经验及启示

康 琳 徐德斌 孙 鹏 明延飞 田 梦 武泽鑫

（首都医科大学国家医疗保障研究院 北京 100037）

医保基金监管涉及面广、利益链条长、多群体博弈，监管难度极大。国家医保局会同卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、公安等部门，通过统筹地方医保力量、购买第三方服务、邀请有关领域专家参与等方式组成飞行检查组，连续四年赴全国各地开展针对医保基金使用情况的现场监督检查（以下简称飞行检查），逐步实现了定点医疗机构监督检查全覆盖。飞行检查凭借“不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场”等特点，成为打击欺诈骗保、维护医保基金安全的“利剑”。

1 国内飞行检查现状

1.1 持续巩固打击欺诈骗保高压态势

截至2020 年，国家医保局共飞行检查定点医疗机构171 万家次，发现问题的有70 多万家次。其中，行政处罚1.4 万家次，取消定点协议1.4 万家次，移送司法处理770家，累计追回医保基金348.7亿元，起到良好震慑作用，促进定点医院规范医疗服务行为[1]（见表1）。

表1 2019年—2021年度医保基金飞行检查基本情况

2022 年7 月， 国 家 医 保 局2022 年度飞行检查正式启动。值得关注的是，检查方案明确针对定点医疗机构血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）等领域纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用（包括本地接收跨省异地就医人员结算费用），医保经办机构服务协议履行及费用审核与结算支付，以及通过伪造医学相关资料、虚构医药服务项目等方式骗取医保基金的行为[2]，检查内容更加聚焦。这可能预示着国家医保局将调整飞行检查策略，开始针对骗保高发频发领域开展专项打击。

1.2 监管迭代升级成为新常态

随着国家打击欺诈骗保的力度持续加大，欺诈骗保造假更加隐秘、专业，例如河北成安骗保案、山东单县骗保案、阿斯利康医药代表骗保案等恶性骗保事件。这些事件引起社会强烈反响，充分说明欺诈骗保形势的严峻性和复杂性，飞行检查的技术手段、规范标准等需要持续升级。

2 国外飞行检查典型做法

英、美两国在打击医疗保险、医疗服务欺诈方面有较多的经验积累。美国是社保和商保高度结合的国家，政府将Medicare 交给商业保险公司运营，从20 世纪80 年代开始打击欺诈骗保[3]。英国是全民健保国家，医疗费用完全通过国家税收得以实现，医疗费用资金的流通仅存在于政府和医疗服务机构双方，1998 年专门设立反欺诈工作部（CFS）。英、美两国在飞行检查方面的经验具有代表性。

2.1 美国：Medicare飞行检查（Unannounced Site Visits）

2.1.1 美国卫生与公众服务部检察长办公室（HHS OIG）。美国卫生与公众服务部（HHS）是医疗保障的牵头管理部门，打击医疗保险欺诈和滥用的主要职责落在其内部的检察长办公室（OIG）以及医疗保险和补助服务中心（CMS）。HHS 下设部长办公室和11 个业务部门，共有员工8 万多名，2020和2021 财年预算授权分别为1.37万亿、1.43 万亿美元。部长办公室下设检察长办公室（OIG）、立法助理秘书室（ASL）、规划评估助理秘书室（ASPE）等18 个办公室；医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）是HHS 的11 个 业 务 部门之一。

HHS OIG 约 有1650 名 审 计员、调查员和评估员，以及具有法律、技术、网络安全、数据分析、统计学、医学、经济学、卫生政策以及管理和行政方面专业知识的工作人员。主要依靠预防、监测和执法来解决Medicare 和Medicaid 中的欺诈、浪费和滥用。其中，执法行为包括对供应商 遵 守Medicare Standards 情况的飞行检查（Unannounced Site Visits）。两个关键重点领域是健全的财政管理和确保受益人获得高质量的护理。2021 年度用于Medicare 和Medicaid 的 监 管 的预算约为3.29 亿美元[4,5]（见表2）。

表2 卫生与公众服务部（HHS）检察长办公室（OIG）

2.1.2 反欺诈工作亮点。研究发现，美国的Medicare 反欺诈工作有几个方面值得关注。一是得益于判例法优势。美国出台的大量详细的反欺诈法案，包括刑事领域的《健康保险可转移性和问责性法案》，建立卫生保健欺诈和滥用控制项目（HCFAC），以此为抓手实现全流程监管（见图1）；民事领域的《斯塔克法》《虚假索赔法》等，普通法《诈骗影响与腐败组织法》，专门法《反回扣法》《虚假索赔法》《平价医疗法案》等，以及OIG等机关通过调查、诉讼实现处罚的丰富判例等，充分发挥着打击欺诈骗保的指导作用[6]。二是大数据模型的广泛应用为美国Medicare 反欺诈提供了技术支撑。例如HHS的医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）建立医疗保险行为的预测分析系统，和医疗保险欺诈与滥用控制项目（HCFAC）开发的SGI Mine Set 可视化数据系统，通过数据预测模型、统计模型等技术软件支撑医疗保险领域欺诈的预防和识别。三是社会力量的广泛参与为Medicare 反欺诈提供了纵深触角。通过建立专注于打击医疗保险欺诈和滥用的医疗保险反欺诈协会（NHCAA），借助其成立的多层级的监控网络，建立针对大众的特别调查资源和情报系统（SIRIS）。

图1 美国HCFAC项目及联邦调查局反欺诈调查工作流程图

2.1.3 典 型 案 例 分 析。 联邦医疗保险的DMEPOS( 全称Durable Medical Equipment,Prosthetics, Orthotics, and Supplies，即耐用医疗设备、假肢、矫正器和医疗用品）福利非常容易被欺诈和滥用，为减少欺诈骗保漏洞， 确 保Medicare 与DMEPOS供应商交易合法合规，OIG 针对供应商遵守Medicare Standards 情况开展飞行检查（Unannounced Site Visits）。通过研究分析美国HHS 的OIG 发 布 的2014 年 至2017 年各财年工作计划，及OIG针对佛罗里达州三个城市、加利福尼亚州洛杉矶等地DMEPOS 供应商的飞行检查报告（编号：OEI-03-07-00150、OEI-09-07-00550等），总结美国Medicare 飞行检查的基本情况（见表3）。

2.2 英国：医疗服务飞行检查（Unannounced Inspection）

2.2.1 国家医疗服务系统反欺诈局（NHSCFA）。英国国家医疗服务体系（NHS）成立于1948 年，拥有超过120 万名员工，年度公共财政预算超1090 亿英镑。国家医疗服务系统反欺诈局（NHSCFA）是英国为打击医疗服务欺诈行为于2017 年11 月成立的，负责NHS及英国其他医疗机构内欺诈与其他经济犯罪的识别、调查与预防工作，独立于NHS 体系内的其他组织和成员单位，直接对英国卫生与社会保障部（HSC）负责[7]。

NHSCFA 继 承 了NHS 1998年专设的反欺诈工作部（CFS）、2010 年 成 立 的NHS Protect 的 职能。英国卫生与社会保障部（HSC）通过发布2020 年第1071 号修订令， 将NHSCFA 的 废 止 日 期 从2020 年10 月30 日 变 更 为2023年10 月30 日，延长了其存续期。据NHSCFA 公布的2020 至2023年的战略文件（Strategy 2020 to 2023） 介 绍，NHS 每 年 面 临价值12.9 亿英镑的欺诈。为此，NHSCFA 聘用了情报、欺诈预防、计算机取证、欺诈调查、财务调查、数据分析和沟通方面的专家，雇用了170 多名员工，在伦敦、考文垂和纽卡斯尔的三个办事处工作，针对NHS 欺诈提供系列专门服务。具体包括：收集情报、合作调查、欺诈预防、信息分析、设定标准、专业队伍、宣传反欺诈和科技与数字化应用等。NHSCFA 注重反欺诈工作的实操层面，向NHS 和卫生和社会保障部（DHSC）提供大量的欺诈预防方案，并向公众公布系列预防欺诈指南。指南中定义具体环境中欺诈行为的内涵和外延，指明适用人群，以及如何发现、上报和防止此类欺诈行为等，为政府和公众提供针对性较强的专业指导。

2.2.2 严密的医疗反欺诈调查程序。NHS 反欺诈部门构建了严密的医疗反欺诈调查程序（见图2）。通过前期医疗信息系统反馈的欺诈数据定位到可能发生欺诈的嫌疑人，然后根据欺诈恶劣程度分别选择民事追责和刑事追责，得到司法部门的限制令后冻结嫌疑人的相关财产，以免嫌疑人发现自己被调查而转移资金，造成医疗保险金的损失。然后进一步实地调查嫌疑人，追踪其挪用资金的细节信息，评估后确定是否追责，如果可以协调，则直接要求索赔医疗欺诈造成的损失，如果民事路径不能处理，则向法院提起诉讼。英国的医疗欺诈调查程序是基于犯罪事实和经济损失的证据开展的，会根据不同的情况采取不同的调查措施，保障了医疗欺诈调查的科学性和高效率。另外，警察执法系统也共同参与到医疗保险反欺诈事务中，包括内政部、国家犯罪局、伦敦警察局以及下属的英国国家反诈骗情报局，提高欺诈信息获取的技能，加大惩治力度和时效性，增强医疗保险反欺诈的效果[8]。

图2 英国医疗欺诈调查流程图— —犯罪事实和经济损失的证据

2.2.3 典型案例分析。为解决严峻的欺诈问题，英国针对医保反欺诈和维护NHS 资金安全颁布了一系列法律条例，并组建了多元主体参与的基金监管体系。但是，从各类文献和监管机构官网中没有发现英国针对医疗费用资金的飞行检查，而是主要集中在医疗服务领域。通过分析威尔士卫生保健监察 局（Healthcare Inspectorate Wales，HIW）对维特布什综合医院、威尔士大学医院、皇家格温特医院、圣沃洛斯医院等进行飞行检查的检查报告，NHS 信托基金会护理质量委员会（Care Quality Commission，CQC）针对黑池维多利亚医院（英格兰）的飞行检查报告，结合其他论文的基础研究，总结英国医疗服务飞行检查的基本情况（见表4）。

表4 英国威尔士、英格兰等地区医疗服务飞行检查基本情况

3 启示

3.1 组建监管专职机构

美国HHS 检察长办公室（OIG） 是Medicare 飞 行 检 查主管机构，约有1650 名工作人员，主要是审计员、调查员和法学、医学、信息技术专家等，年度Medicare 监管预算超3 亿美元。组建飞行检查医保基金监管专职机构专门负责相关执法活动，加大财政投入，吸纳多学科人才，有利于飞行检查等医保行政执法的力量整合、规范管理和效能提升。

3.2 关口前移、精准指引

英国（NHSCFA）的反欺诈是从预防抓起的，对欺诈行为的频发事项做到“一事一指南”。对重点打击领域的每项欺诈骗保行为都设置一个指南，根据不同对象角度指导其如何精准识别、提前预防、上报和打击该项欺诈行为，也为后期的飞行检查提供指引。

3.3 整改管理透明规范

英国对飞行检查结果处理的管理透明、严格，责任落实到人，明确整改期限。其飞检报告后附问题清单，列明检查中发现的具体问题，空出具体的改进行动、牵头责任人、改进期限三栏，要求检查对象的主管部门（卫生）依据报告里提出的改进建议填报，并在两周内反馈。反馈结果和问题整改清单会在检查机关的网站上公布，以便全社会对整改情况动态监督。

3.4 大数据智能监管应用

英、美两国善于运用各类数据模型等智能监管系统。利用大数据分析、模型预测等手段对欺诈行为进行准确预警，信息及时推送至相关管理部门，并对该行为开展持续监控，为精准打击提供线索。

3.5 全流程协同联动

英美两国重视相关部门、单位在反欺诈监管领域的协同配合。多部门联合行动不限于现场检查，而是贯穿打击欺诈骗保整个流程，包括结果应用，对整改的监督管理等。

4 结语

研究发现，英、美两国飞行检查制度建设和自身医疗保障制度体系建设紧密契合。在借鉴过程中，应从我国实际出发，紧扣建设中国特色医疗保障制度的主线，按照巩固态势、系统筹划、精准施策、强化保障的思路，加快出台飞行检查管理办法，细化飞行检查操作规程，健全部门联动机制，完善信息披露机制，强化医保综合处置，配套升级智能监控系统，构建闭环式信用监管，推动健全基金监管执法体系，构筑全方位、多层次、立体化的监督防线[9,10]。