ⅢC1期宫颈癌预后影响因素分析

张 威，刘丽雅，冯文龙，蔡明博，韩丽萍

郑州大学第一附属医院妇科 郑州 450052

2018年国际妇产科联盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO)公布了宫颈癌的新分期，该系统将盆腔淋巴结转移的患者归为ⅢC1期，将腹主动脉旁淋巴结转移的患者归为ⅢC2期[1]，新分期反映了淋巴结转移对宫颈癌预后的重要性。但近期研究[2-3]发现ⅢC1期宫颈癌5 a 生存率高于ⅢA及ⅢB期，新的ⅢC1期可能不能准确预测这部分患者的预后，除了淋巴结转移外可能还需要结合其他因素进行更细致的分期。某些组织病理学特征，包括病理类型、阳性淋巴结数目、肿瘤大小和宫旁是否受累已被证明是影响宫颈癌预后的重要因素[4]。本研究通过分析ⅢC1期宫颈癌临床病理特征和治疗与预后的关系，探讨ⅢC1期宫颈癌预后影响因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象收集2012年7月至2016年10月在郑州大学第一附属医院接受手术治疗并经病理证实的宫颈癌患者，根据2018年FIGO宫颈癌分期对其进行重新分期。纳入标准：组织病理诊断为鳞癌、腺鳞癌或腺癌；病理证实有盆腔淋巴结转移，结果由2名病理科医师审查；2018年FIGO分期为ⅢC1期。排除标准：合并严重内科疾病无法完成辅助治疗及其他恶行肿瘤；临床及预后资料不全；其他部位肿瘤转移来源；切除的转移淋巴结少于11个[5]。

1.2 治疗方式初始治疗方式有子宫广泛切除术±卵巢切除术+盆腔淋巴结清扫术+术后辅助放化疗/化疗。复发后治疗方式有放化疗、单纯化疗、手术联合化疗。切除的盆腔淋巴结包括闭孔淋巴结、髂内淋巴结、髂外淋巴结、髂总淋巴结、腹股沟深淋巴结。

1.3 随访采用电话、门诊、电子病历系统进行随访，随访截至2021年10月15日。无病生存期(disease-free survival,DFS)为手术日到复发或最后一次随访的时间；总生存期(overall survival,OS)为手术日到死亡或最后一次随访的时间。

1.4 分析的指标年龄、组织学类型、原发肿瘤大小、宫颈间质浸润深度、是否有淋巴脉管间隙浸润(lymphovascular space invasion,LVSI)、分化程度、阴道壁上2/3是否侵犯、淋巴结比率(lymph node ratio,LNR)、辅助治疗类型、随访时间。

1.5 统计学处理采用SPSS 26.0进行数据分析。年龄、LNR为连续性资料，以复发为结局，采用X-Tile 3.6.1计算其截断值。针对不同临床特征患者绘制Kaplan-Meier生存曲线并进行Log-rank检验(检验水准α=0.1)，将有统计学意义的指标纳入Cox回归模型进行多因素分析(检验水准α=0.05)。

2 结果

2.1 一般资料共有117例纳入本研究，诊断时年龄27～61岁。随访时间9～110个月，中位随访时间28个月，期间5例(4.3%)失访，40例(34.19%)复发，33例(28.21%)死亡。经X-Tile法计算，LNR的最佳截断值为0.1；年龄的最佳截断值为51岁，为便于统计分析，以50岁为临界值。

2.2 ⅢC1期宫颈癌DFS影响因素不同临床特征患者DFS的Kaplan-Meier生存曲线见图1。结果显示，肿瘤直径>4 cm、LNR>0.1、阴道上2/3侵犯、术后无放疗与DFS缩短有关。将肿瘤直径、LNR、阴道上2/3是否受侵和术后有无放疗纳入Cox回归模型进行多因素分析，结果(表1)显示，肿瘤直径>4 cm、LNR>0.1、阴道上2/3受侵犯、术后无放疗是DFS的危险因素。

图1 不同临床特征患者DFS的Kaplan-Meier生存曲线

表1 ⅢC1期宫颈癌DFS影响因素Cox回归分析结果

2.3 ⅢC1期宫颈癌OS影响因素不同临床特征患者OS的Kaplan-Meier生存曲线见图2。结果显示，肿瘤直径>4 cm、LNR>0.1、阴道上2/3侵犯、术后无放疗与OS缩短有关。将肿瘤直径、LNR、阴道上2/3是否受侵和术后有无放疗纳入Cox回归模型进行多因素分析，结果(表2)显示，肿瘤直径>4 cm、LNR>0.1、阴道上2/3受侵犯、术后无放疗是OS的危险因素。

图2 不同临床特征患者OS的Kaplan-Meier生存曲线

表2 ⅢC1期宫颈癌OS影响因素Cox回归分析结果

3 讨论

2018年FIGO宫颈癌分期系统将盆腔淋巴结转移的患者列为ⅢC1期，反映了淋巴结转移对宫颈癌预后的重要性，但是该期没有考虑淋巴结状态、肿瘤大小及肿瘤局部侵犯范围对预后的影响。Matsuo等[6]回顾性分析了SEER数据库中11 733例Ⅲ期宫颈癌的资料，结果示ⅢA、ⅢB及ⅢC1期的5 a总生存率分别为46.0%、42.6%和62.1%，ⅢC1 期死亡风险反而要低于ⅢA期和ⅢB期，并且提出ⅢC1期的预后更易受肿瘤局部因素影响。

本研究结果显示，肿瘤直径>4 cm和阴道壁上2/3受侵犯是ⅢC1期宫颈癌预后的危险因素。放疗是宫颈癌重要的治疗方式，本研究结果显示辅助放疗可以明显改善预后。可见，病灶较小和无阴道壁侵犯的盆腔淋巴结转移患者经过规范治疗，预后仍相对较好。Wright等[2]的研究显示淋巴结阳性患者的预后受肿瘤局部特征的影响。因此，将所有盆腔淋巴结转移的女性都纳入一个分期类别可能不能准确预测ⅢC期宫颈癌的预后，从而影响其对临床的指导作用。

LNR被认为是一项反映淋巴结转移数目和淋巴结切除程度的指标[7]。在宫颈癌方面，既往研究多围绕淋巴结转移数目展开，但是淋巴结转移数目受手术技术、病理检测水平及个体差异的影响较大。转移淋巴结的数量和切除的淋巴结有关，切除的淋巴结数量越多，越能准确评估淋巴结情况，在切除的淋巴结较少时，可能不能评估真实的淋巴结肿瘤负荷[8]。以往研究[9-10]结果提示LNR对乳腺癌、胰腺癌、前列腺癌、膀胱癌、胃癌的预后均有预测价值。近年有研究[11-13]报道了LNR对宫颈癌预后的预测价值，但入选病例包含术前接受过化疗或淋巴结清扫数目较少者，可能影响其研究结果。本研究选取了术前未接受放化疗、切除淋巴结大于11个的患者。目前关于LNR临界值的选择尚无定论。Polterauer等[14]根据食管癌研究结果，以0.1为分界点，结果示LNR≥0.1组宫颈癌患者的DFS(HR=2.2，95%CI：1.1～4.7)和OS(HR=2.2，95%CI：1.0～4.8)均比LNR<0.1组差。Li等[13]回顾性分析了198例盆腔淋巴结阳性的宫颈癌患者，结果示LNR>0.2是DFS和OS的危险因素，但该研究没有说明以0.2为分界点的依据。本研究通过X-Tile算出LNR的分界值为0.1，结果表明LNR>0.1是ⅢC1期宫颈癌患者DFS和OS的危险因素，LNR>0.1的患者复发风险和死亡风险是LNR≤0.1者的近5倍。因此，在临床工作中，我们不仅要重视淋巴结是否转移，也要关注LNR。

本研究为回顾性分析，样本量较小，可能会存在选择偏倚，因此需要多中心及大样本量研究来增加结论的说服力。此外还需要将肿瘤局部特征及淋巴结状态相结合进一步探讨该分期的应用价值。总之，LNR、肿瘤大小、术后有无放疗及阴道壁上2/3侵犯是ⅢC1期宫颈癌预后的影响因素，临床医师应将这些因素纳入临床决策与患者讨论。