开放胰腺坏死组织清除术术后多重耐药菌感染状况调查及危险因素分析

姚巍

急性胰腺炎为外科常见急腹症之一，其发病率呈逐渐上升趋势，多数情况下，该疾病具有轻度、自限性特点，但报道显示，仍有10%～20%可进展为感染性胰腺坏死，造成胰周组织和/或胰腺实质坏死，病死率高达50%[1-2]。感染性胰腺坏死属于急性胰腺炎严重并发症之一，同时也是后期死亡的主要原因[3]。开放胰腺坏死组织清除术能够清除坏死积液，迅速控制感染症状，已成为外科治疗急性胰腺炎的重要干预手段[4]。近年来急性胰腺炎患者具有较高的多重耐药菌（multiple drug resistant organism，MDRO）感染发生率，与之相关的病死率也明显增加。既往研究显示，早期应用广谱抗菌药物、MDRO定植、侵入性操作等为MDRO感染预后影响因素[5-6]。但接受开放胰腺坏死组织清除术患者术后的MDRO感染影响因素尚不明确。基于此，本研究通过调查开放胰腺坏死组织清除术术后MDRO感染状况及危险因素，为临床防治术后MDRO感染提供参考依据，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2021年1月-2022年1月湖北中医药大学附属公安县中医医院106例接受开放胰腺坏死组织清除术患者的临床资料，纳入标准：（1）均行开放胰腺坏死组织清除术；（2）对手术知情并签署同意书；（3）临床资料完整。排除标准：（1）临床资料缺失及细菌培养记录不完整；（2）伴有恶性肿瘤；（3）伴有免疫功能缺损性疾病；（4）血液系统疾病；（5）转院或放弃治疗；（6）感染源为非胰腺器官。根据药物敏感试验结果分为MDRO组（n=41）和非MDRO组（n=65）。

1.2 方法

1.2.1 一般资料调查 用Excel表格收集并统计开放胰腺坏死组织清除术患者的基本信息，包括性别、年龄、体重指数（BMI）、急性胰腺炎床旁严重度指数（BISAP）评分、CT严重指数（CTSI）评分、住院时间、引流管是否通畅、抗菌药物使用情况、营养支持情况、入住ICU时间、是否联用抗菌药物、是否更换抗菌药物、是否应用碳青霉烯类药物、抗菌药物应用时间等。

1.2.2 细菌培养及药物敏感试验 选取脓汁、血液、经皮穿刺引流液或术中清创组织作为微生物送检标本，参照美国临床与实验室标准化协会建议进行细菌鉴定及药物敏感试验结果判定，将分离的细菌应用VITEK2 COMPACT开展药物敏感试验，以明确分离菌对抗菌药物敏感性。MDRO指对临床使用≥3类抗菌药物获得性不敏感，包括泛耐药、全耐药。

1.3 观察指标

（1）比较两组的一般资料，进行单因素分析。（2）统计细菌培养及多重耐药菌分布情况。（3）分析术后多重耐药菌感染的危险因素。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0对数据进行分析，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，采用Logistic多因素回归分析影响因素，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后MDRO感染的单因素分析

两组性别、年龄、体重指数（BMI）、发病至手术时间、BISAP评分、CTSI评分、住院时间、引流管通畅、抗菌药物使用、营养支持比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组入住ICU时间、联用抗菌药物、更换抗菌药物、应用碳青霉烯类药物、抗菌药物应用时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 术后MDRO感染的单因素分析[例（%）]

表1（续）

表1（续）

表1（续）

2.2 细菌培养及多重耐药菌分布情况

106例接受开放胰腺坏死组织清除术患者共检测出132株细菌，革兰阴性菌、阳性菌检出率分别 为 35.61%（47/132）、64.39%（85/132），132株细菌中90株为多重耐药菌，较为常见的是鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌，检出率分别为22.22%、20.00%，见表2。

表2 总检出细菌与多重耐药菌分布情况[例（%）]

表2（续）

2.3 术后MDRO感染的危险因素分析

将单因素分析中差异有统计学意义的变量为自变量，以发生MDRO为应变量进行Logistic多元回归分析，自变量赋值见表3。经Logistic多因素回归分析可知，入住ICU时间≥7 d、联用抗菌药物、更换抗菌药物、应用碳青霉烯类药物、抗菌药物应用时间≥7 d为MDRO的危险因素（P＜0.05），见表4。

表3 赋值表

表4 术后MDRO感染的危险因素分析

3 讨论

感染性胰腺坏死为外科界较棘手问题，治疗关键在于清除坏死组织，以减轻器官损害及炎症反应[7-8]。开放胰腺坏死组织清除术可彻底清创、充分引流，有效控制感染，但术后患者可能发生MDRO，增加治疗难度，影响疾病预后[9-10]。

有研究提出，胰腺坏死继发感染死亡占比较高，尤其随着抗菌药物在临床得到广泛应用，感染性胰腺坏死MDRO具有较高发生率，包括泛耐药菌株甚至全耐药菌株[11-13]。本文中对接受开放胰腺坏死组织清除术的106例患者进行检测，共检出132株细菌，革兰阴性菌、阳性菌检出率分别为35.61%、64.39%，132株细菌中90株为多重耐药菌，较为常见的是鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌，检出率分别为22.22%、20.00%，可见，MDRO感染已成为开放胰腺坏死组织清除术术后所面临的较为突出问题，临床应给予高度重视。本研究对本院106例接受开放胰腺坏死组织清除术的患者进行MDRO感染现况的调查分析，发现入住ICU时间≥7 d、联用抗菌药物、更换抗菌药物、应用碳青霉烯类药物、抗菌药物应用时间≥7 d为MDRO的危险因素（P＜0.05）。分析如下，（1）入住 ICU 时间≥7 d：ICU易发生MDRO的原因较多，可能与术后患者免疫力低下、为早期进行病情监测侵入性操作频繁、ICU空间相对密闭等有关[14-15]。故对开放胰腺坏死组织清除术术后应尽量缩短ICU留置时间，以降低MDRO感染概率。刘梦元等[16]经肝移植术后多重耐药菌感染风险预测模型验证发现ICU留置时间≥10 d为多重耐药菌感染的独立危险因素，与本研究结果相似。（2）联用抗菌药物：感染性胰腺坏死术后联合应用抗菌药物已较为多见，但若抗菌药物联合应用不合理，可经不同诱导耐药机制对不同抗菌药物产生耐药性，在诱导一种细菌病原菌发生多种抗菌耐药性同时，可导致多种菌株发生耐药，这也是MDRO感染重要原因[17-18]。（3）更换抗菌药物：长期多次不合理更换抗菌药物，对病原菌耐药基因突变具有诱导作用，进而导致耐药性发生，引起MDRO感染[19]。临床应根据细菌培养及药敏试验合理选择敏感抗菌药物，不可长期依赖经验用药，针对性调整治疗方案，避免频繁更换抗菌药物。（4）应用碳青霉烯类药物：碳青霉烯类药物具有抗菌活性强、抗菌谱广等特点，用于革兰阴性菌治疗效果确切，但若未合理应用此类药物也可导致MDRO产生加速。临床应用过程中，需要严格此类药物应用适应证，发生因感染造成低氧血症、低血压、器官功能损害等临床表现方可应用碳青霉烯类药物。（5）抗菌药物应用时间≥7 d：周会等[20]研究显示，胸外科围手术期抗生素应用时间与术后感染病原菌耐药性具有一定相关性。本研究发现，抗菌药物应用时间≥7 d为胰腺坏死组织清除术患者发生MDRO感染的危险因素。面对各种抗菌药物细菌所产生的耐药性概率有所不同，长时间应用广谱抗菌药物，患者MDRO感染风险随之增加。

综上可知，开放胰腺坏死组织清除术术后MDRO感染风险较高，入住ICU时间≥7 d、联用抗菌药物、更换抗菌药物、应用碳青霉烯类药物、抗菌药物应用时间≥7 d为MDRO的危险因素，临床应缩短ICU入住时间，合理应用抗菌药物，避免不必要的联用抗菌药物、更换抗菌药物，以降低MDRO感染率。