心肺联合移植后足月分娩孕妇的护理

贺琳妍 汤佳俊 杨卉b 刘赛 齐淑琴b 刘瑾钰b 皮丕湘 周昔红

(1.中南大学湘雅二医院 a临床护理学教研室 b产科，湖南 长沙 410011;2.湖南中医药大学护理学院，湖南 长沙 410011)

心肺联合移植(heart-lung transplantation，HLT)是通过将已判定为脑死亡并配型成功的心脏和单(或)双侧肺植入受体胸腔，用以取代受体终末期病变的心脏和肺[1]，是治疗终末期心肺功能疾病的有效方法[2-3]。Cooley[2]于1968 年成功施行了世界首例HLT手术。近年来，随着手术技术的日趋成熟，以及器官保存技术和免疫抑制剂研究的不断发展，HLT术后近远期生存率稳步改善[1]。有研究证实，异体器官移植后妊娠是可行的[4-5]，但HLT后妊娠可能引起胎儿畸形、早产、低出生体重、宫内生长受限、高血压、子痫前期和糖尿病等，还可能发生移植排斥反应、移植物丢失及感染，甚至死亡[4,6]。据国外文献[5]统计，HLT后妊娠病例仍非常罕见，而国内尚无该类病例报道。我院诊治了1例HLT后足月妊娠患者，通过心血管外科、器官移植中心、呼吸科、麻醉科及产科等多学科团队(multi-disciplinary team，MDT)共同管理和通力协作，患者顺利分娩，移植物功能稳定，未出现并发症，母婴平安出院。现报告如下。

1 临床资料

患者，女，29岁，于2010年5月因“反复胸闷、气促1月余”诊断为“室间隔缺损、肺动脉高压”，入住我院心血管外科给予吸氧、降肺动脉高压和强心等治疗后症状缓解，于2010年9月再次出现胸闷、气促与发绀等症状，在体外循环下行室间隔缺损修补术，术后仍有肺动脉高压表现，服用西地那非等降肺动脉压治疗；2013年12月患者活动后出现晕厥，可自行苏醒，间断出现咯血、发绀、胸闷，2014年4月出现心力衰竭症状，为求行肺移植术，于2014年9月再次入住我院心血管外科，诊断为“先天性心脏病，室间隔缺损修补术后，肺动脉高压(重度)，心脏扩大，三尖瓣关闭不全(重度)，心功能Ⅲ级”，于2014年10月17日在我院心血管外科行HLT术。术后服用免疫抑制剂吗替麦考酚脂片250 mg，2次/d；他克莫司3 g，2次/d；定期监测血药浓度、心电图、胸片及心脏彩超未见异常。2020年12月患者来我院行孕前咨询，经心血管外科、器官移植中心及产科专家联合评估心肺移植物功能和妊娠风险后，将免疫抑制方案调整为：口服他克莫司3 mg，2次/d；硫唑嘌呤50 mg，2次/d；并定期监测血药浓度维持有效治疗剂量水平。患者于2021年3月成功妊娠，妊娠期间在MDT的严密监护下定期进行产前检查，血、尿常规、肝肾功能、血压、血糖、胎心及胎动均在正常范围内，定期复查心肌酶、超声心动图、心电图、胸片和产科彩超均无异常，定期监测免疫抑制剂血药浓度均在有效治疗水平。患者于2021年11月12日入院待产，心率波动105～129次/min，心脏彩超示：心室各腔室大小、心内结构及功能均在正常范围内，N端脑利钠肽前体153.50 pmol/L，无胸闷、胸痛、气促和呼吸困难，体位改变时偶有咳嗽咳痰，夜间可平卧入睡。入院诊断为“宫内孕37+3周，单活胎，左枕前位，HLT术后，心功能I～Ⅱ级”。于11月15日在腰硬联合麻醉下行剖宫产术娩出一女活婴，体质量3 430 g，Apgar评分1～10分，5～10分。胎儿娩出后立即予卡贝缩宫素100 μg静脉推注，术中出血量200 mL。术后予心电监护、吸氧及有创动脉血压监测，头孢西丁钠抗感染，缩宫素促子宫收缩。患者产后子宫收缩良好，阴道流血少，心肺功能稳定，术后第5天母婴平安出院。产后42 d随访，患者移植物功能稳定，无排斥反应发生。

2 护理

2.1MDT团队管理 MDT联合的团队管理是HLT患者成功妊娠及保证良好妊娠结局的关键[3,5]。针对这一特殊病例，我院组建了产科、心血管外科、器官移植中心、呼吸科及麻醉科的医生和护士联合管理的MDT，在患者备孕期、妊娠期及产后共同参与评估移植物功能，共同制定和动态调整免疫抑制方案。护理团队在患者妊娠期定期回访，根据患者的病情动态予产前检查的预约和导诊，进行免疫抑制药物和孕期健康指导，并给予心理评估和护理。同时，由于本病例罕见，对护理工作挑战极大，监测病情变化、预防术后并发症和保障母婴安全是关键。我科成立了由护士长为组长的护理工作小组，组织查阅国内外相关文献，学习心肺移植相关案例和知识并总结经验，制定出患者的护理计划，做出相关应急预案，并开展了急性心力衰竭、呼吸衰竭、产后出血和心脏骤停的情景模拟急救演练，强化急救技术和应急能力。每日医护联合查房，讨论和制定患者每日诊疗和护理方案并全力配合执行。

2.2免疫抑制药物的精准化护理 免疫抑制剂对维持移植物功能和母体存活至关重要，但妊娠又会影响药物的吸收、分布和消除，且免疫抑制剂可通过胎盘屏障进入胎儿血液循环，可能对胎儿产生不良影响，精确调整免疫抑制方案是为了使血药浓度始终保持在治疗窗内，确保移植物功能稳定，减少妊娠并发症和对胎儿的不良影响[7-8]。针对本例HLT患者，实施了免疫抑制药物的精准化护理措施：(1)精准实施免疫抑制方案。患者免疫抑制药物剂量为硫唑嘌呤50 mg，2次/d；他克莫司3 mg，2次/d。指导患者严格按照医嘱进行免疫抑制剂的调整，不随意更改或增减剂量。(2)精准监测血药浓度。为保证检测血药浓度的准确性，对采血及服药时间实施严格管理，准确掌握采血时间，在服药前30 min进行采血；由于脂肪会影响他克莫司的吸收，因此，指导患者在空腹或餐前1 h或餐后2～3 h口服。服药时间由护士按照服药时间表严格执行。经监测，该患者他克莫司的血药浓度维持在2.3～5.2 ng/L。(3)观察免疫抑制剂的不良反应。他克莫司的主要副作用包括肾毒性、高血压、震颤、高脂血症和糖尿病；硫唑嘌呤是通过代谢产物6-巯基嘌呤发挥作用的，主要的副反应是肝功能的损害和白细胞减少[4]。需密切监测患者血压、血细胞计数、血糖、血脂、电解质和肝肾功能等情况。本例患者未发生移植物排斥反应，各项监测指标基本稳定在目标值范围内。

2.3做好移植心肺功能监测，谨防心力衰竭 妊娠对心脏移植患者心脏的影响主要为血容量、心输出量、孕产妇耗氧量及心脏负荷增加[9]。且产后72 h内是心脏负担最重的时期之一，除了每次子宫收缩有250～300 mL液体进入体循环外，妊娠期组织间潴留的液体也开始回入体循环，而妊娠期的一系列心血管变化在产褥期不能立即恢复至妊娠前状态[10]，因此，产后72 h内需警惕心力衰竭的发生。另外，国外研究[4]指出，心脏移植术后妊娠易发生心律失常、高血压及血糖升高等。本例患者剖宫产术后给予以下措施监测心肺功能，以预防心力衰竭。(1)由于无创血压易受患者自身及其他外源因素的影响[11]，术中及术后对该患者进行右侧桡动脉穿刺予有创动脉血压监测，患者术后2h血压波动在144～159/83～96 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，予0.9%氯化钠100 mL加入酚妥拉明20 mg泵入降压后，血压维持在117～135/74～85 mmHg。(2)予持续心电监护，每小时密切监测患者心率、心律及呼吸情况，体温和血糖每4 h监测1次，并密切观察患者有无胸闷、胸痛、气促、心悸和呼吸困难等自觉症状，识别早期心力衰竭的征象。(3)持续氧气吸入，氧流量1～2 L/min，每小时监测血氧饱和度，动态血气监测。(4)术后于腹部放置沙袋压迫24 h，防止腹压骤减。(5)严格制定补液计划，控制患者输液速度，24 h输液量为500～700 mL，输液速度控制为40滴/min；严格准确记录24 h出入水量，采用统一记录表格、量具和食物含水量表，并评估其血容量和循环负荷情况。患者术后心率波动在90～113次/min，血氧饱和度在95%～98%，每4 h监测血糖波动在4.5～8.0 mmol/L，动脉血气分析结果正常，24 h出入量基本平衡，未发生心力衰竭等并发症。

2.4标准化的感染预防和控制 HLT患者长期使用免疫抑制剂抗排斥治疗，免疫功能低下，因此，预防感染十分关键。本例患者采取以下措施积极预防感染：(1)严格执行医院感染防控措施。安置于单间病房，固定陪人陪护，严禁探视；严格手卫生，做好消毒隔离，每日进行空气消毒2次，每日使用500 mg/L浓度含氯消毒液擦拭病房设施设备表面2次，对于高频接触的物体表面增加清洁与消毒的频率；严格按无菌操作技术要求执行各项操作。(2)加强会阴护理。术后留置导尿管二次固定于床旁，术后24 h拔除，予替硝唑洗液进行会阴清洁和消毒。(3)做好生活护理。及时帮助其更换病服、会阴垫及内裤，保持床单位整洁舒适并协助日常洗漱，保持口腔和皮肤清洁。(4)遵医嘱使用头孢西丁钠2.0g抗感染治疗，每4 h监测患者体温1次。患者术后第4天检查白细胞计数为6.48×109/L，中性粒细胞比值为63.0%，降钙素原0.057 ng/mL，术后体温均在正常范围内。

2.5回乳护理 关于HLT患者产后能否母乳喂养，国际上仍有争议，由于免疫抑制剂服用后可存留在哺乳期母亲乳汁中,国际心肺移植学会指南不建议进行母乳喂养[12]。另有国外研究者[5]指出，暴露于服用免疫抑制剂的母亲母乳中的婴儿的远期健康状况数据有限，在理论上有生长受限、免疫抑制和致癌的风险，但这需要与母乳喂养的好处进行讨论和平衡，该决定应该是个性化的。研究者将母乳喂养可能带来的风险和母乳喂养的好处与患者及家属共同商讨，患者最终决定不进行母乳喂养，于术后第1天即给予了回乳护理。回乳护理方案：(1)生麦芽50 g泡水服，3次/d。(2)芒硝250 g碾成粉末后装入薄纱布袋中敷于两侧乳房上，芒硝结块后及时更换。(3)减少对乳房的刺激，如新生儿吸吮乳房、挤奶和乳房热敷等操作。(4)饮食上指导患者少进食汤类。

2.6预防产后出血 由于产后出血过多可加重心肌缺血，加重心肺负荷[13]，HLT患者剖宫产后应积极预防产后出血。患者剖宫产术中，在胎儿娩出后，立即静脉推注卡贝缩宫素100 μg并静脉滴注缩宫素20 U，以及时娩出胎盘并按摩子宫底促子宫收缩，术后24 h内每小时按摩子宫1次，观察心率、血压、宫底高度和子宫收缩情况，并准确评估阴道流血量。同时保持2条静脉通道通畅，备好急救药品和设备，做好产后出血的应急预案。患者术后子宫收缩良好，术后24 h内阴道流血量共约350 mL(包括术中出血250 mL)，生命体征平稳。

2.7个体化心理干预 患者术前焦虑情绪十分明显，主要表现为对新生儿健康过度关注，频繁咨询检查结果，担心免疫抑制药物对胎儿生长发育有不良影响，以及新生儿出生后是否有畸形或器官功能发育异常与剖宫产手术的风险等。笔者采用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)评价患者的焦虑程度，其焦虑评分为55分，为轻度焦虑。针对患者的心理问题，采取了以下护理措施：(1)针对患者的需求，提供全面的疾病相关知识，详细分析胎儿心脏彩超及胎心监护等检查结果，并及时获取患者反馈。(2)主动告知患者剖宫产手术方案及麻醉方式是通过MDT协商制定，讲解手术过程。(3)完善社会支持系统干预。持续有力的支持系统是良好心理适应的重要因素，对心理健康具有积极作用[14]。多与患者家属沟通交流，介绍疾病相关知识及目前病情与治疗情况，让家属多陪伴并给予正确疏导。(4)音乐放松疗法。现代神经生理学家证实音乐对神经结构，尤其是对大脑皮层有直接影响，通过音乐特殊心理效应及全身心放松效应可使患者有效宣泄负面情绪，激发正性情绪，减轻焦虑[15]。由本院经过音乐放松疗法培训和考核的心理治疗师实施，即在舒适、安静与光线柔和的环境中进行，选取舒缓和轻柔的背景音乐，音乐音量为50分贝，指导患者依次进行全身各个部位肌肉的收紧、维持和放松训练，最后进行呼吸训练，整个治疗时间为30 min，1～2次/d。通过以上心理干预，患者得到了良好的心理调适，情绪稳定，焦虑缓解，复评SAS评分为46分。

2.8健康指导 指导患者产后休息和适当活动，加强营养，避免劳累，预防感染，保持会阴部清洁，产褥期禁盆浴及性生活。保持心情舒畅，避免情绪波动或焦虑。并指导采取正确的避孕方式有效避孕。产后继续由MDT及时调整免疫抑制方案，定期监测移植物功能及免疫抑制剂血药浓度，多学科随诊。

3 小结

HLT后妊娠的病例较为罕见，目前国内外尚无权威性指南给予临床指导，本病例为国内首例心肺联合移植后足月妊娠病例，护理难度大，对护理提出了较高的要求。护理人员作为本案例多学科团队管理中的成员，实施了免疫抑制药物的精准化护理，严密监控移植心肺功能、预防心力衰竭，标准化的感染预防和控制，积极预防产后出血、个体化的心理干预及健康指导，以上均是促进患者身心全面康复的重要措施，从而实现了良好的妊娠结局。