新型诊疗模式下神外临床教学的应对和思考

王麒 张弛

随着人类社会的发展，人与动物的活动界限日趋模糊，未来医学教育面临着已知疾病和未知病毒带来的挑战，如何培养有专业素养和危机处置能力的医务人员成为当务之急[1]。为了有效控制传染病的传播，我国政府果断地采取了一系列严格检查措施，包括暂停公共交通运营，限制人员流动、关闭教育机构采用远程教学等[2]。尽管这些措施仅是作为临时措施，但其对当前社会所有领域的影响是极其深远的，即使是传染病完全被控制的未来，社群运作也不可能恢复到疾病大流行前的状态[3]。尤其是医院，其作为医生和患者的交互平台，暴露风险较高，既往诊疗模式发生了巨大改变，例如远程门诊开始运行、就诊接诊需要核酸检测、个人防护设备无处不在[4]。更为复杂的是，这些改变往往是动态的，在不同的地点、不同的科室将根据不同的风险等级的变化而变化，在这种动态调整的临床环境中，神经外科学生如何安全地获得成为医生所需要的技能和经验？短期的远程教学取代不了久经检验的医学培训和临床实习，但常态化防控下的临床教学不得不减少提供面向患者的实践性环境，医学生教育面临着特殊的困难，需要我们进行全面的反思，以调整临床教学与优化当前做法，为医学生提供最佳的临床实践安排和新的教学方式[5-7]。

1 公共卫生事件带来的挑战

1.1 易感人群的普遍性和职业性

一般人群普遍对呼吸道传染病易感，医院如果在疾病暴发的早期存在潜在的医院传播和“超级转播者”事件，医务人员的职业暴露就会发展成交叉传播的平台[7]。神经外科医护人员面对的大多数患者均为危重患者，如何在发病初期正确应对、以及在防控态势下如何正确地保障和进行日常诊疗是需要平时积累、应急演练和常规医学教育就需要考虑的重要内容[8]。

1.2 时空特征对诊疗的要求

公共卫生事件一般暴发季节多为春季，其时空特征具有明显“谷峰”特征[9-10]，全球既往多起公共卫生事件发生于冬季。因此，在冬春季，适当调整或者构建新的诊疗模式可能有效应对新的突发公共卫生事件[11]。

1.3 应对措施的阶段性

一般公共卫生事件按时间轴应对措施分为几个阶段，分别为首例确诊，输入期，社区管控期，复工复产期，临床可以参考其进展阶段开展诊疗活动或教学[10，12]。

2 常态化防控下的神外临床诊疗模式

中华医学会神经外科学分会在制定应对传染病临床诊疗操作流程模式的基础上，发布了常态化防控下的新型神经外科诊疗模式，以保护好神经外科医护人员的身体健康，从而保证神外患者得到及时而合理的诊治[13-14]。

新常态下新型神经外科诊疗模式主要包括5 个方面：（1）平诊患者的筛查：推动线上问诊的同时，对线下就诊的患者实行预检，并经专家会诊团队筛查评估和手术分级；（2）住院管理制度：在严格限制住院人数的基础上，设置隔离病房，停止家属探视和另设空间谈话以保持社交距离；（3）过渡病房制度：对未完全排除的患者收入过渡病房；（4）高风险患者的术中注意：应在负压环境和单独通道的制定手术区域手术，配置严格三区两通道、高风险时间段和高风险手术采取优化措施；（5）开展线上会诊、教学和学术交流[14]。

3 新诊疗模式下神外临床教学的应对和思考

近年来新发、再发传染病在全球不断出现，其强大的敏感性和连带性往往会扰乱社会正常生活。面对突发公共卫生事件，如何统一思想认识，进行有效阻击不仅是政府部门或医疗机构的政策就能起效的，还需要医务人员具有过硬的专业素质、基础技能和经验积累[15]。传染病防控下医学教育也因此面临很多新的挑战，如远程课程取代不了直接的临床教学，线上教育难以复制临床环境中的沉浸式获得感，被限制的科室轮转局限了学生的技能广度，严格防控下教学计划中止可能造成医学生学习时间的丢失，如何在新型诊疗模式下进行神外临床教学以满足工作要求和神经外科“学生-医师”转变所需的技能和经验成为我们必须解决的问题[16-18]。

3.1 按传染病传播的“谷峰”时间特征安排实践和理论课程

尽管一次传染病在政府的强力措施下可能很快就得以控制，并非长期处于防控状态，但鉴于冠状病毒的流行特征，跨物种感染或溢出事件导致的病毒基因的频繁重组，新的传染病可能会周期性出现[19]。这也是传染病防控给人类社会带来的影响之一，即使没有公共卫生事件，我们也趋向于从一些实践活动上采取预防措施。多次的传染病大流行警示我们，要疏通基层机构医、护、医学生及其他工作人员的“毛细血管”和“神经末梢”发挥其预警预报作用，要及时分散感染者，加强医生、医学生培训，避免医院成为交叉感染平台。本次传染病防控实践也启示我们，要发挥我国体制优势，固化我国前期有效的防控措施，如设置方舱医院等[20]。基于这种认识，基于医学教育的特征，将进修医生或者规培学员的理论课程安排在冬春季11—12 月以及来年的1—2 月，将需要轮转的临床实践和专科实践课程安排在3—10 月；将本专科生的实习、见习课程、医师的专向培训集中放在每年4—6月，或开放暑假假期专项培训，保障神外科临床教学的延续性和神经外科“学生-医师”转变所需的技能和经验。

3.2 借助科技，采用现场直播方式进行远程教学

神经外科教学注重外科理论和手术技能，需要大量的临床实践才能有效掌握，但在临床诊疗难以开展、严格控制参与人员数量以降低可能风险时，借助科技可能是有效途径[21]。临床医学随着科技的进步经历了广泛的变化，但在教育培训这一块尚未出现革命性的变化。远程视频交流和电话咨询被广泛认为有助于与患者交流，目前随着手机终端的普及、“5G”、直播软件等信息化手段的进步，使用虚拟和增强现实设置可能让学员减少暴露风险和带给医院我们正在努力将其开发为教育机会[22]。这有利于提高学员参与度，包括传授如何远程分诊患者，克服语音沟通中非语言线索的相对缺乏。

3.3 提供安全、加密的平台以保护和保密医患数据

当前，社会整体信息化程度不断加深，信息技术对健康医疗事业的影响日趋明显，以大数据、云计算、移动互联等新兴信息技术为核心的新一轮科技革命，推动了医疗健康大产业信息化和健康医疗大数据应用发展，加速了健康医疗领域新模式、新业态、新技术的涌现并在此基础上，探索建立传染病预警的大数据模型，从而使监控“更早、更快、更准”[23]。因此，传染病大流行为临床教学提供了一个赶上最新技术进步的机会，沉浸式虚拟课堂和交互式的直播模式能使更多的学生接受高质量的教育，甚至可以提供与患者面对面交流床头问诊和手术室操作教学。但远程的临床教学不得不面临让学生从自己的家中获取患者信息的问题，那么就必须提供安全、加密的软件平台，即便如此，当学生在没有直接监督的情况下查看病历时，违反保密规定的风险仍然增加。此外，这种传染病影响下的医学教育的长期战略上的调整仍可能受到网络速度、交互端设备的可支撑性、缺少视听设备以及空间不足、社会距离和隐私要求等因素的影响，因此改善基础设施，以确保实现新诊疗模式的真实价值尚需我们继续努力[24]。

综上，神经外科医生或医学生可能需要很多额外的培训才能依赖传染病常态下防控下形成的新的诊疗模式，从基础设施的改善、软件的支持、教学课程设置的优化、教学方式的科技化等角度进行应对，有可能让神经外科医学生能避免因突发事件而损失学习时间和必要技能的机会，从而保障高水平的医学教育质量。