切口疝腹腔镜IPOM修补七步法操作之我见

吴立胜

（中国科学技术大学附属第一医院/安徽省立医院疝及减重代谢外科，合肥安徽230001）

包括老年患者人数增加在内的多方面原因促使腹部外科手术及大手术数量增加，腹壁切口疝的发生数量也随之增加。

切口疝的手术方式选择依据补片放置腹壁层次的不同有onlay、inlay、sublay/underlay、intraperitoneal onlay mesh（IPOM）技术[1]，IPOM 和sublay/underlay 技术由于补片置于腹壁肌层下方、根据帕斯卡原理最能耐受腹腔的压力，修补术后复发率最低。但开放的sublay/underlay 技术分离创面过大，导致感染几率高[2]，因此，腹腔镜下IPOM 技术是相对理想的手术方式。IPOM 技术还具有分离范围小、学习曲线短、易于掌握和推广等特点，2014年涵盖欧洲、亚洲、美洲专家的腹腔镜治疗腹壁疝/切口疝治疗国际指南[3]中就收录了10 700 篇有关IPOM 技术的研究文章，2019年该指南的更新版[4]进一步明确了IPOM 技术在治疗切口疝中的价值。但由于IPOM 需要使用防粘连补片材料和固定器限制了这种技术在国内的使用和推广，国产防粘连补片的研发使用和当前使用材料的集中招采使得IPOM 技术广泛推广具有前景，而医保（Diagnosis Related Groups，DRGs）政策在全国逐步展开更使得规范化IPOM 技术有更重要的必要性。

切口疝的首次修补复发率为3.9%～11%，复发切口疝修补术后复发率约26%[3]，影响切口疝修补术结果的因素包括患者因素、外科医生的手术技能、切口疝的治疗方式选择、关闭缺损的方式、补片特性的变异以及围手术期正确处理等[4]。IPOM 技术修补腹壁疝的核心是腹壁缺损周围粘连的分离、缺损的有效关闭、补片的选择和正确放置以及妥善的固定，指南[5]中提到“腹腔粘连松解冷热兵器辅助、锐钝分离结合、关闭缺损以不可吸收线或慢吸收线为主、补片定位以疝环为中心体内外精准定位确保覆盖范围、妥善的选择固定方式（疝固定器、缝线和化学胶）”。均是以循证医学证据对于关键步骤的描述和推荐，从而进一步减少术中肠管损伤、术后复发、术后感染等并发症，有助于切口疝有效治疗的同质化。

随着IPOM 技术操作指南的推荐，仍有以下需要进一步讨论和达成共识的问题。

IPOM 的确切定义和中文表达尚无一致，在国际指南中腹腔镜下的IPOM（intraperitoneal onlay mesh）和LVHR（laproscopic ventral hernia repair）常有混用嫌疑[3-4]，而发表的中文文献中对该术式的描述更是名称繁多，如腹腔内补片铺入术[6]、腹腔内补片平铺术[7]、腹腔内补片植入[8]、腹腔内补片修补术[9]、腹腔内补片置入术[10]等，有待于专家共识予以名称统一利于理解和推广。

切口疝的手术治疗中，腹壁缺损的完整关闭补片加强修补（reinforce）术后切口疝复发率明显低于补片桥接（bridge）治疗[4]，而组织结构分离技术（component separation technique，CST）理念[11-12]和术前腹腔容积扩容方法[13-14]（渐进性气腹法和A 型肉毒毒素注射法）融入切口疝的修补技术，则进一步拓宽了IPOM 技术治疗切口疝的适应证，使得部分巨大切口疝治疗能达到缺损完全关闭加强修补，对于疝环直径是10 cm 还是15 cm 联合使用术前渐进性气腹法、A 型肉毒毒素注射法和术中CST 技术仍需进一步的循证医学证据。

另缺损关闭技术中除了“立体缝合”外，使用勾线针关闭也是其中有效方法之一，且立体缝合使用缝线的类型和强度（选择0 号线或2-0 号以上线）、补片的亚甲蓝具体标识在钛化聚丙烯补片中的应用效果等均需有进一步的临床数据进行探讨。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。