带量采购政策背景下骨科高值耗材供应链变革趋势及应对探究

沈国健，高红玉，张智勇，刘 杰

（1.华南理工大学 电子商务系，广东 广州 510006；2.国药集团山西有限公司，山西 太原 030012；3.深圳无境创新科技有限公司，广东 深圳 510000）

0 引 言

不同于一般商品，骨科高值耗材更具特殊性，首先体现在其商品属性这一方面，供应链各参与者可以通过提供价值服务获益；其次体现在其民生属性，产品直接作用于人体，其合规、安全、准确的使用更为重要。骨科高值耗材按照植入治疗部位的不同主要包括关节、脊柱、创伤三大类，具有严格的生产、流通、使用要求，例如医疗器械的唯一标识码（UDI）、全流程追溯等[1]。骨科高值耗材供应链运作依赖各层供应链参与者提供的多种价值服务[1]，但也因此导致价格层层加码，价格虚高的问题十分突出，广大民众和医保基金承担着沉重的支付压力。作为新医改背景下耗材治理改革的重要举措，针对骨科高值耗材的带量采购政策在国家以及各省市层面均得到了快速推行。带量采购政策意在控制消耗医疗资源及成本的同时为患者提供更高价值的医疗服务[2]，研究政策推行后对行业供应链带来的冲击及应对策略有利于行业提升医疗服务质量。本文首先将分析行业价值链的特点及运作模式的特点，然后结合带量采购政策的推行效果分析供应链相关参与者的职能变化并探索供应链的发展趋势，最后结合实践经验提出应对行业供应链变动的新思路。

1 带量采购政策推行前行业供应链特点分析

1.1 骨科高值耗材运作价值链特点分析

从行业整体的视角来看，骨科高值耗材自生产环节至末端使用环节，伴随着多种价值服务的运作，包括研发设计、生产制造、营销推广、库存压货、物流配送、垫资走票、骨科专业医学服务等。骨科高值耗材的客观管理的要求专业且复杂，促使骨科行业内多种价值服务也呈现出专业且复杂的特点。

1.1.1 骨科手术需求的满足依赖骨科专业医学服务

受骨科术式、品牌、材质、规格型号、制造工艺等多因素的影响，骨科产品品规数量庞大且肉眼可区分的程度低，对管理人员的专业医学知识要求高。例如，仓储管理期间仓管人员需要对器械工具进行可用性及适配性检查；手术前出库阶段仓管人员需要根据粗略的手术订单需求信息，凭借自己专业的医学知识与经验进行耗材拣货并配置相应的骨科手术器械工具套包，如图1所示；手术期间业务人员需要提供包括协助组装工具、必要的工具使用指导等在内的专业医学服务。在此客观运作管理的需求下，经销商或者生产企业需要大量资源培养专业的医学服务团队。

1.1.2 末端手术需求不确定性高，且为双向物流运作常态

一方面，从时间维度来看骨科手术的需求，存在较大的不确定性。关节类手术多为择期类手术，可以有相对宽裕的服务满足提前期，例如要求关节类手术耗材及器械工具在3～7 天内送达医院。而创伤类手术多为24 小时不间断随机且应急手术，要求创伤类耗材及器械工具在1 天内甚至30 分钟以内交付；另一方面，骨科手术实际植入人体的耗材只有在手术台上由手术医师根据患者骨骼的实际情况确定，所以为保证手术所需耗材准备充足，供应商实际的送货物资将包括所有相关的耗材。骨科手术单次配送耗材数量可达200 件，而在手术期间真实消耗的数量可能不足10 件，存在大量陪跑产品，如图2所示。若骨科手术耗材缺货，医疗机构方可能会面临手术失败的风险，供应商则也可能因此丢掉与医疗机构长期合作的机会。在此客观运作的管理需求下，行业内的经销商或生产企业需要承担高额的库存压货成本以满足末端随机且紧急的耗材需求，同时需要在确保物流配送效率的同时控制物流配送的成本。

1.1.3 医疗机构与经销商结算回款周期长，经销商面临资金周转压力

骨科产品的高价值属性对经销商而言意味着高昂的库存成本，而医疗机构的回款周期普遍在半年以上，普通的经销商需要直面资金周转压力。在此客观现状下，行业内出现了能够与医疗机构结算的且具备一定金融能力的以垫资走票为核心职能的配送商。带量采购政策推行前，末端经销商多通过带金销售、关系营销和按量计酬等手段，将骨科产品实物送进医疗机构[3]，然后以配送商为中间交易角色与医疗机构进行结算，运作模式见图3所示。

1.2 带量采购政策推行前行业供应链特点

带量采购政策推行前骨科高值耗材行业的利润空间较大，多角色参与共同提供专业的价值服务，行业整体的供应链结构呈现的特点如图4所示。

1.2.1 生产企业端运作特点

带量采购政策推行前，单个生产企业的市场份额与下游的营销推广效果、市场下沉深度等多种因素相关，单品牌市场分布较为分散且市场份额波动较大。末端需求的不确定性与波动性致使厂家在原材料采购计划、产品生产计划等方面一直承担着较大的管理压力，同时还需要在产品营销推广等方面消耗较多的经营精力，不利于生产企业搭建自有物流供应网络。生产企业倾向于多级经销商的渠道模式，主要承担研发与生产制造的功能，将物流配送、营销推广等职能剥离给了下游经销商。在此背景下，生产企业供应网络布局呈现出“单仓覆盖全国”的特点，以业务单元为单位在全国建设实物供应总仓，直接向区域大型经销商销售产品。

1.2.2 流通企业端运作特点

带量采购政策推行前，调研具体某台手术的骨科耗材交易价格，某关节产品厂家的生产成本约1 000 元，末端患者的买入价约10 000 元，价格上涨约9 倍，其中约50%～60%的价差利润包含在流通环节。流通环节的高价差收益促使价值服务职能分工更加分散且独立。例如：区域平台型骨科经销商（例如，1 级经销商）主要承担着库存压货的职能，获得通过备货批量销售给下游经销商的价差利润；末端配送商（例如，可在院方开户的末端经销商）承担着垫资走票的职能，可获得通过配送走票产生的价差利润；末端拥有医学服务团队的直销公司承担着为医院提供骨科专业医学服务的职能，例如手术期间的伴随服务[1]，可获得对应的服务费用收益。

原有的供应链结构特点可以概括为“整体分销渠道长度结构突出，上游分销渠道宽度有限，下游分销渠道宽度明显，下游经销商对末端需求的覆盖能力与范围有限”。在原有的多层分销经营模式下，分销长度结构突出。流通环节的上游经销商主要承担库存压货等职能，备货分销为主要的业务模式，对医疗机构需求的覆盖面要求不高，具体表现为采用单仓物流布局结构。下游经销商直接与医疗机构接触，主要承担着营销推广、专业医学服务等职能，对医疗机构需求的覆盖面要求高。但拉动原有供应链末端需求的核心特点为“手术医师选择特定的骨科产品”，同时行业内存在“带金销售”等竞争乱象[3]，限制了末端经销商建设更多分仓以扩大医疗机构的覆盖面，最终表现为末端渠道商数量庞大，且多为小型经销商，各小型经销商对医疗机构的覆盖面较小。

1.2.3 医疗机构端运作特点

带量采购政策推行前，外部经销商的盈利来源受制于手术医师对耗材产品的选用，同时手术医师较依赖外部经销商提供的骨科专业医学服务。骨科高值耗材具备高价值属性，同时每台手术存在大量的陪跑耗材产品与器械工具，在多种因素的共同作用下末端经销商承担着较大的库存压力，原有的运作模式下很少有经销商会选择在院内储备耗材产品与配套器械工具，而是会选择将产品轮番供应给不同的医疗机构。在此背景下，骨科高值耗材物流的仓储布局几乎未延伸至院内，少有医疗机构在院内设置单独的骨科手术相关的耗材及器械工具备货仓库。

2 带量采购政策推行对供应链发展趋势影响探讨

2.1 带量采购政策对行业整体运作价值链影响分析

自2009年新医改正式启动以来，一系列围绕控费、降价、分级诊疗、国产创新等方面的政策相继出台，国内医疗体系改革已经进入深水区。2019年7月，国务院办公厅发布《治理高值医用耗材改革方案》，直指高值耗材价格形成机制的优化及整治价格虚高的问题，标志着高值医用耗材综合治理改革正式启动。带量采购指在集中采购过程中明确采购数量或采购量占比，与生产企业针对具体的产品数量展开招投标或谈判议价，促使行业产品量价联动[4]。2021年7月，十二省联盟骨科创伤集采结果出炉，集采产品平均降幅88%，采购周期为期2年，采购量占比为70%；2021年9月，国家组织人工关节集中带量采购中选结果出炉，集采产品平均降幅82%，采购周期为期2年，采购量占比为80%。作为全国范围内联盟地区覆盖面较广的两次骨科耗材集采实践证明：带量采购政策推行后中标进入医保集采目录的产品在末端医疗机构的采购价被框定，价格得到有效限制，致骨科高值耗材产品的价格大幅下降，骨科高值耗材产业链将面临重塑，体现在以下四点。

2.1.1 其“量价挂钩”的本质削减了行业内营销推广的职能价值

带量采购及其配套政策一方面面向各地区联盟收集并确定了目标产品的基础使用量，一方面要求医疗机构优先采购和使用谈判成功的产品，“双管齐下”充分调动了生产企业以量换价的积极性，中标企业可迅速占领大量市场份额[5-6]。带量采购政策“量价挂钩”的本质推动了谈判成功产品的市场销售，并将脱离对行业内营销推广职能的高度依赖。

2.1.2 部分配套政策对手术耗材供应的要求凸显了行业物流配送的职能价值

2022年3月31日国家医保局办公室、国家卫生健康委办公厅联合发布《关于国家组织高值医用耗材（人工关节）集中带量采购和使用配套措施的意见》（以下简称《意见》），《意见》强调中选企业与配送企业的配送关系，双方需要按照医疗机构的需求及时提供产品、工具及伴随服务。从政策层面进一步强调满足医疗机构需求的责任主体，以及在行业整体利润下降的大背景下如何在满足末端服务率的前提下控制整体物流配送成本将成为更严峻的挑战。

2.1.3 部分配套政策要求医疗机构及时与企业结算削减了行业内垫资走票的职能价值

《意见》指出医疗机构与中选企业签订采购协议之后，医保基金需按照不低于年度协议采购金额的30%预付给医疗机构。同时医疗机构要及时地与企业进行结算，结算时间不能超过使用耗材的次月底。国内部分地区正推动医保基金与医药企业直接结算，例如，2021年8月17日山东省医疗保障局、山东省财政厅、山东省卫生健康委员会等联合发布了《关于印发医保定点公立医疗机构药品和医用耗材货款医保基金与医药企业直接结算实施方案的通知》，强调将建立全省统一的药械结算监管平台，实现监管平台与省药械集中采购平台，完成带量采购药品耗材医保基金的直接结算。对商业企业而言，资金回流效率的提升将有效缓解现金流管理的压力，削减了行业内垫资走票的职能价值。

2.1.4 中标产品需求趋于明确，削减行业内库存压货的职能价值

对中标产品而言市场需求量趋于明确，供应链中各参与者可进一步制定相对柔性的库存控制策略，削减行业内库存压货的职能价值。对厂家而言，相对明确的市场需求推动了内部优化生产计划；对经销商而言，有利于做好末端需求预测与采购计划执行，有利于改善库存积压的问题。

2.2 带量采购政策推行后对供应链发展趋势影响探究

行业内各生产企业、流通企业、医疗机构等供应链的关键参与者的经营模式、随带量采购及相应配套政策的推行受到很大的冲击，进而影响了行业供应链结构，如图5所示。

2.2.1 对生产企业的影响

带量采购政策推行后，中标企业快速扩充了行业内的市场份额，中标产品的市场分布及市场份额趋于稳定或具备较高的可预测性，有利于生产企业发挥规模效应降低运营成本，将更多的管理精力集中于研发创新。生产企业的价值服务职能也在行业价值链重构的背景下发生了改变，由于行业内营销推广职能价值被削减、现金流压力减小，部分生产企业可以自行搭建自有的物流供应网络，逐步推动厂商一体化，增加与末端医疗机构的接触，承担起研发、生产制造、物流配送、营销推广、垫资走票、专业医学服务等多种价值服务职能。在此变动下，生产企业原有的单一总仓覆盖全国经销商的模式就难以持续，于是出现了在全国多地区建设分拨中心的模式。

2.2.2 对流通企业的影响

带量采购政策推行后，一方面，行业整体利润的大幅下降导致流通企业的利润空间所剩无几，多层级供应结构因难以获得充足的利润而无以为继，另一方面，相关的配套政策要求生产企业选择有区域覆盖能力的配送企业，共同推动流通环节被整合与简化，价值服务职能的分工趋于集约且共存。下游小型经销商不再承担库存压货等职能，部分转型为专业的医学服务供应商，盈利模式也从原有的买卖价差转变为收取服务费；也有部分逐渐被上游大型经销商所整合或被迫退出。上游中选的大型经销商则借此机会通过在各地区建设分拨中心进一步提升其仓配覆盖能力与范围，而呈现出“中心仓+城市仓”的区域辐射网络覆盖特征。流通环节供应链的结构变化趋势可以描述为“整体分销渠道长度结构缩减，整体分销渠道宽度缩减，经销商对末端需求的覆盖能力与范围扩增”。

2.2.3 对医疗机构的影响

带量采购政策推行后，一方面外部经销商收益降低且数量缩减导致外部医学服务质量降低，院内潜在的管理风险可能会进一步上升，另一方面医疗机构面临的监管要求也在不断提升，因此如何响应带量采购政策落地就成为了管理难点。随着骨科产品库存压货成本降低、外部经销商与医疗机构的业务合作深度加强，在医疗机构对骨科产品的需求量满足了一定的条件时，经销商将常用的骨科产品备货在院内就具备了可能性：骨科产品备货在院内的方案一方面可以控制频繁的双向物流配送成本，另一方面去掉了骨科产品物流配送期间的外飘无效不可用时长，提升了骨科产品在库的可用周转次数，增加了骨科产品被选用的机会。在此发展趋势下，可以在医疗机构内部建设骨科专用的管理仓库，一方面可以实现对运作风险的管控[7]，另一方面也丰富了骨科供应链的结构。

3 骨科高值耗材供应链变革应对策略探究与管理实践

3.1 行业供应链变革应对策略探究

对行业供应链整体而言，降本增效将成为行业上下游企业的管理重点，生产企业需要与流通企业一同通过加强业务协同、优化业务分工、信息化建设、简化运作流程等手段来降低供应链成本并提高运作效率，推动行业物流成本降低可从以下两个角度考虑。

3.1.1 供应链数字化信息化管理升级

搭建供应链信息化管理平台推动供应链上下游实现信息共享，推动医疗机构需求信息、经销商库存数据、厂家库存数据等信息透明互通，降低行业整体的库存成本[8]。一方面，院内骨科高值耗材管理人员理念较为落后、管理方法不够严谨、运营数据不够准确等局限性较为常见[9]。国家层面正快速推行对植入类医用耗材的全流程追溯以及医疗器械的唯一标识UDI贯标工作[10]，医疗器械供应链的数字化转型升级将成为重要的战略方向[1]；另一方面，从物流供应链的角度而言，健全且高效的供应链信息共享机制将有效提升行业供应链的协调程度，减少诸如缺货、库存积压等问题的发生频率，推动行业整体物流成本降低以提升供应链绩效[8]。所建设的供应链管理平台应当满足可在供应链各参与者处搭建、能够支撑骨科高值耗材业务的运作特性及实物管理要求等多方面的要求。

3.1.2 供应链结构优化

带量采购政策推行后，具备强大的物流网络延伸能力、能够有能力管理好骨科实物及业务、拥有优质专业的医学服务资源、拥有完善数字化管理体系的区域大型流通企业，更有机会获得集采中标厂家和末端医疗机构的合作与青睐。进一步优化物流网络布局，降低物流总成本及单台手术的履约成本已成为行业内共同关注的课题。特别是对于经营类流通企业而言，物流成本涵盖骨科产品持有成本、仓库租赁成本、仓储管理成本、物流运输成本、医学服务成本等多方面成本，如何平衡多方面成本达成总物流成本最低的目标与供应链结构下沉直接相关。

3.2 管理实践分析

结合对国家医疗体系改革政策背景和行业供应链的未来发展趋势的分析，国药集团山西有限公司（以下简称“国药山西”）联合深圳无境创新科技有限公司（以下简称“无境创新”）于2020年以来达成战略合作，在骨科产品智慧供应链升级方面积极布局，进行了相应的探索和实践。

在供应链数字化升级方面，双方共同打造基于“5G+AIoT（人工智能物联网）”的骨科高值耗材智慧仓，将原有的纸质单据手工管理方式全面升级为数字化平台智慧化管理。智慧仓内安置硬件设施，包括侵入监测、传感器等物联网的相关设备，PDA 手持终端、RFID 打印等集成设施设备，以及相机、摄像头等AI 及视觉监控设备，做到耗材管理及流通各项数据的实时采集。建立私有云服务平台，通过云服务基础设施、远程运营中心收集并处理智慧仓内相关硬件设施所上传的数据，处理为供国药山西ERP 管理平台使用的结构化数据，以及供物联网及AI 管理平台使用的非结构化数据，如图6所示。

智慧仓管理系统可以同时在国药山西等商业流通场景搭建，也可以在医疗机构及耗材生产厂家搭建[11]。基于单仓的数字化管理升级，双方进一步在供应链结构优化布局方面进行了探索。双方在山西省内打造了“中心仓+城市仓+医院仓”的数字化供应链结构，如图7所示，形成规模化优势实现了骨科产品业务快速下沉至医院端。在医疗机构院内场景，智慧仓系统快速建立了相关的数据接口，实现与院内HIS、SPD 等系统的对接，完成数据共享，成为了原有SPD 系统或者HRP 系统的延伸。

通过骨科器械产品智慧仓供应链服务体系的建设，国药山西在以下三个方面实现了改进目标：供应链结构下沉，服务辐射范围涵盖至最后一百米，为末端医疗机构随机且应急的需求提供了准确且高效的满足；优化省内整体物流仓储布局，建设针对骨科的运作体系及模型，在满足服务需求的同时控制总体的物流成本；基于骨科高值耗材智慧仓实现管理体系的数字化升级，更好地适应国家医疗体系数字化建设的趋势。

4 总结与展望

骨科高值耗材供应链的运作依赖于多种价值服务，在带量采购政策的影响下行业整体面临着价值链重组。本论文以研究带量采购政策推行后相关行业参与者的价值服务职能变化为切入点，深度探索行业供应链结构的变化趋势，并结合实践经历探索应对政策冲击的解决办法。此行业的研究课题涉及面广泛，仍有更多值得研究的方向，后续的研究可以进一步深入：带量采购政策推行后，区域经销商对末端需求的覆盖能力与范围不断提升，其常态化的逆向物流库存控制具有较大的研究意义；结合单台骨科手术的履约成本控制因素，考虑对区域经销商仓库物流布局优化的研究，例如选址、路径优化等内容。