经阴道三维超声联合超声造影对瘢痕妊娠的诊断价值

陈兰香，冯萍香，曾婷婷，陈武镇

（普宁华侨医院超声科，广东 普宁 515300）

瘢痕妊娠是指妊娠胚胎在子宫切口的瘢痕处种植而出现的一种子宫内异位妊娠。瘢痕妊娠患者早期并无特异性症状或表现，易发生误诊或漏诊。当子宫肌层与绒毛粘连后易发生胎盘植入，穿透子宫壁，导致胚胎发育不良，并引起严重的并发症，如大出血等。瘢痕妊娠不仅会对患者的健康造成影响，甚至会威胁其生命安全，因此需要及早诊断与处理，以改善患者的预后[1]。近年来，随着经阴道三维超声技术的进一步发展，其在瘢痕妊娠诊断中的应用越来越广泛。相比于经阴道二维超声技术，经阴道三维超声技术可以将宫腔内的情况清晰地显示出来，还可显示局部子宫肌层形态、宫颈内口，观察宫腔的回声、结构，同时可将子宫下段妊娠组织及其与子宫切口之间的关系立体地显示出来，进而有助于诊断异位妊娠[2]。超声造影可使超声影像增强，将组织血流灌注信号显示出来，方便对病灶的粘连、植入等情况进行判断。本研究分析在瘢痕妊娠诊断中应用经阴道三维超声联合超声造影检查的临床价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2021 年6 月至2022 年5 月我院经诊的疑似瘢痕妊娠患者135 例为研究对象。纳入标准：1）年龄处于22 ～35 周岁之间的育龄女性；2）未合并有生理及器质性疾病因素，如因畸形、疾病等因素不能正常行经阴道超声检查者；3）能较好耐受宫腔超声造影检查，造影过程中瘢痕处可有生理盐水潴留者；4）血人绒毛膜促性腺激素（HCG）水平＞8 mIU/mL 者；5）既往有剖宫产手术史者。排除标准：1）合并严重出血者；2）置入宫内节育器，检查期间再次妊娠或可疑妊娠者；3）合并严重性疾病如冠心病、脑卒中、严重自身免疫性疾病者。这些患者年龄最大38 岁，最小22 岁，均值（32.23±5.15）岁；停经时间最长74 d，最短34 d，均值（49.58±12.12）d ；距离上次剖宫产时间最长6 年，最短1.5 年，均值（2.78±1.02）年。所有纳入的研究对象及其家属均对研究知情，并签署了知情同意书。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 常规经阴道二维超声检查 检查之前，指导患者将膀胱排空。检查时选择膀胱截石位，使用彩色多普勒超声诊断仪（SIEMENSACUSONS2000 型）进行检查，探头频率设为7.5 MHz。常规消毒后经阴道置入超声探头，从多个切面观察子宫及其附件的情况。

1.2.2 经阴道三维超声检查 采用实时三维彩色多普勒超声诊断仪（GEVolusonE8 及ALOKEA10）进行检查，配合使用腔内容积探头（RIC5-9-D 型），将探头频率设为5 ～9 MHz。检查之前，指导患者将膀胱排空。检查时选择膀胱截石位，常规消毒后经阴道置入超声探头，先行二维超声探查，对子宫及其附件进行扫查，包括横断面扫查、矢状面扫查。之后开启三维功能，对容积取样框进行调节，并移动感兴趣区，采用断层显像技术，实施矢状面扫查、冠状面扫查、水平面扫查。

1.2.3 超声造影检查 采用低机械指数脉冲反向谐波成像技术进行检查，机械指数设置为0.06。经患者肘正中静脉团注1.0 mL Sono Vue 造影剂，在5 s 内注射完成。之后注入5 mL 生理盐水，通过双幅造影界面予以动态观察，对造影增强、消退状态进行持续3 min 的观察，储存影像过程。

1.3 诊断标准

瘢痕妊娠诊断标准：参照“中华医学会妇产科学分会计生学组”制定的相关诊断标准[3]：妊娠囊部分或全部在子宫瘢痕部位着床，子宫前壁下段呈现出肌层变薄状态，同时瘢痕部位存在滋养层血流低阻信号。瘢痕妊娠分型标准[4]：部分妊娠囊在瘢痕位置着床，并呈现出向宫腔内生长状态，子宫前壁下段肌层厚度超过3mm 为Ⅰ型；部分孕囊在瘢痕处着床，并呈现出向宫腔内生长状态，子宫下段肌层厚度≤3 mm 为Ⅱ型；孕囊全部在瘢痕位置着床，并往膀胱方向呈现出突起状态，宫腔、宫颈管内为空虚状态，子宫下段肌层变薄甚至缺失，厚度≤3 mm 为Ⅲ型。

1.4 观察指标

比较单纯经阴道二维超声检查、经阴道三维超声检查及经阴道三维超声联合超声造影检查对瘢痕妊娠的检出率。比较经阴道三维超声检查及经阴道三维超声联合超声造影检查对瘢痕妊娠的诊断效能，包括准确度、灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。比较经阴道三维超声检查及经阴道三维超声联合超声造影检查在瘢痕妊娠分型诊断中的应用效果。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以[例（%）]表示，组间比较采用χ² 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同检查方法对瘢痕妊娠的检出率

经术后病理诊断，135 例疑似瘢痕妊娠患者中有100 例患者确诊。100 例瘢痕妊娠患者单纯行经阴道二维超声检查检出80 例，检出率为80.00% ；单纯行经阴道三维超声检查检出90 例，检出率为90.00%；行经阴道三维超声联合超声造影检查检出99 例，检出率达99.00%。经阴道三维超声联合超声造影检查对瘢痕妊娠的检出率高于单纯经阴道二维超声检查或单纯经阴道三维超声检查，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 不同检查方法对瘢痕妊娠的诊断效能

经阴道三维超声联合超声造影检查对瘢痕妊娠的诊断效能（包括准确度、灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值）高于单纯经阴道三维超声检查，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 不同检查方法对瘢痕妊娠的诊断效能（%）

2.3 不同检查方法在瘢痕妊娠分型诊断中的应用效果对比

经术后病理诊断证实，100 例瘢痕妊娠患者中Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型瘢痕妊娠患者分别有25 例、53 例、22 例。单纯行经阴道三维超声检查提示，100 例瘢痕妊娠患者中Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型瘢痕妊娠患者分别有14 例、49 例、17 例；行经阴道三维超声联合超声造影检查提示，100例瘢痕妊娠患者中Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型瘢痕妊娠患者分别有25 例、53 例、21 例。在瘢痕妊娠分型诊断符合率方面，经阴道三维超声联合超声造影检查高于单纯经阴道三维超声检查，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 不同检查方法在瘢痕妊娠分型诊断中的应用效果对比

3 讨论

当前，伴随我国三胎政策的开放，行剖宫产手术女性的数量明显增多，使得我国瘢痕妊娠的发生率明显增高。瘢痕妊娠通常是因在宫内有创操作及剖宫产手术过程中使得连续的子宫内膜基底层、肌层中断，对正常血液供应产生影响，愈合期间形成瘢痕，并在子宫内膜之间产生裂隙或瘘道，再次妊娠后孕囊着床在裂隙中或裂隙周围，在细胞发育期间逐渐穿透子宫基底层或基层，子宫下段的孕囊被子宫肌层及纤维组织包绕，最终导致瘢痕妊娠[5-6]。瘢痕妊娠属于异位妊娠的常见类型之一，不仅会对患者的健康产生影响，还会威胁其生命安全，因此需要予以重视，及早治疗非常关键。但有效治疗的关键在于准确诊断，因此需要对瘢痕妊娠的诊断方式进行深入研究[7]。超声检查不仅操作简单、方便，且不会对受检者造成辐射伤害，具备较高的可重复性，已经成为瘢痕妊娠患者重要的诊断方式之一。特别是经阴道超声检查，可以更好地贴近宫颈进行检查，不会受到肠壁气体、腹部脂肪等因素的影响，具有较高的分辨率[8]。经阴道三维超声检查可以将异位妊娠的详细情况显示出来，在二维超声X 轴信息的前提下，获得Y 轴与Z 轴的相关信息，进而可实现空间定位作用，对包块的部位、形态及大小进行影像重建。但经阴道三维超声检查也有局限性，因其建立三维图像需要基于清晰的二维图像，所以对切面标准要求高，加上容积取样框应尽可能以宫体为中心进行取样[9-10]。超声造影作为新兴的影像学技术之一，在多种疾病的诊断中均取得显著效果。该技术可以将病变与正常组织的血液灌注情况反映出来，进而将常规超声无法有效分辨的血流信号显示出来，得到微小血管的灌注成像，对增强部位进行正确辨别，对病灶种植部位进行有效判断。此外，利用低机械指数下的造影成像，可通过谐振行为获得非线性回声，对周边组织信号有抑制作用，提高其与周边组织之间的分辨率，利于将子宫浆膜层的连续性显示出来，并与无灌注坏死组织之间进行对比，进而可对病灶的大小进行判断，了解其与子宫浆膜层之间的关系[11]。

本研究的结果显示，经阴道三维超声联合超声造影检查对瘢痕妊娠的检出率高于单纯经阴道二维超声检查或单纯经阴道三维超声检查，差异有统计学意义（P＜0.05）。经阴道三维超声联合超声造影检查对瘢痕妊娠的诊断效能高于单纯经阴道三维超声检查，差异有统计学意义（P＜0.05）。在瘢痕妊娠分型诊断符合率方面，经阴道三维超声联合超声造影检查高于单纯经阴道三维超声检查，差异有统计学意义（P＜0.05）。可见，经阴道三维超声联合超声造影检查在瘢痕妊娠的诊断中具有很高的应用价值。经阴道三维超声检查具备较高的分辨率，可以将盆腔及其周围组织的细微结构显示出来，不会受到腹部、肠管等因素的影响，另外检查期间无需憋尿，可缩短检查时间，但聚焦较短，远场效果有限，因此对于宫底病变、子宫粘连及宫颈延长的显示不足，对水平位子宫显示有限制。相关的研究指出，多数剖宫产患者腹壁、宫底均有一定的粘连现象，宫颈、子宫被拉长，且大部分女性婚后多伴有宫颈炎、宫颈肥大现象，因此单独行经阴道三维超声检查无法将宫底、宫体的情况全面反映出来，有一定误诊、漏诊现象[12]。超声造影可将病变组织的血流灌注情况显示出来，进而可对常规超声很难确定的血流信号进行判断，使经阴道三维超声检查的不足得到弥补，因此经阴道三维超声联合超声造影检查可以使瘢痕妊娠的诊断效能得到提升。通过超声造影检查可将切口与孕囊下段的位置关系反映出来，显示滋养层血流侵入瘢痕，进而可以提高诊断的准确度。

综上所述，在瘢痕妊娠的诊断中，经阴道三维超声联合超声造影检查可提高诊断效能，且有利于分型诊断，值得临床推广。