TCRP联合地屈孕酮治疗子宫内膜息肉的临床效果研究

陈芳芳，王兴红*，罗宇迪，莫 翔，黄文丽，王丽燕

（玉林市妇幼保健院1. 妇科 2. 生殖科，广西 玉林 537000）

子宫内膜息肉好发生于40 ～60 岁群体，其恶变率趋近10%[1-2]。子宫内膜息肉主要因子宫内膜腺体及纤维化子宫内膜间质增生导致，表面覆盖一层立方形或低柱状上皮，但其形成机制目前尚未有研究阐明[3-4]。子宫内膜息肉往往无明显症状，患者多因月经紊乱等症状就诊后检出。目前，子宫内膜息肉在确诊后多采用宫腔镜电切术（transcervical resection of polyp, TCRP）进行治疗。此手术能安全、彻底地切除息肉组织，迅速改善患者的临床症状[5]。但临床数据显示，TCRP 治疗子宫内膜息肉具有极高的复发率[6]。因此，在TCRP 等外科治疗的基础上降低术后复发率对临床提高子宫内膜息肉的治疗效果具有重要意义。地屈孕酮是人工合成的口服孕激素，已被大量研究证实对多种妇科良性病变具有显著的治疗效果[7-8]。我院采用TCRP 联合地屈孕酮治疗子宫内膜息肉，观察其临床治疗效果及其对患者性激素水平的影响。现具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2018 年1 月至2021 年1 月接诊的子宫内膜息肉患者312 例。纳入标准：确诊为子宫内膜息肉；年龄25 ～35 岁；符合TCRP 治疗指征；近期无生育要求。排除标准：合并其他生殖系统疾病；妊娠期或哺乳期女性；未能配合完成研究者。312 例患者随机分为观察组和对照组，两组的基线资料相比差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。见表1。研究获得医院伦理委员会批准。

表1 两组基线资料比较

1.2 治疗方法

对照组和观察组分别给予TCRP 治疗和TCRP 加地屈孕酮治疗。TCRP 治疗：患者于末次月经结束第3 ～7 d 接受TCRP 治疗，术前6 h 清洁灌肠，术前2 h 软化宫颈。术中患者接受持续硬膜外麻醉，取膀胱截石位，经宫颈置入宫腔电切镜，使用环形电极切除息肉基底部，行电凝止血和生理盐水冲洗。地屈孕酮治疗：患者在TCRP后、月经周期第16 天开始口服地屈孕酮片（生产厂家：荷兰Abbott Biologicals B.V. ，批准文号：国药准字HJ20170221），10 mg/ 次，2 次/d，连续10 d 为1 个疗程，共治疗6 个疗程。两组患者术后均随访12 个月。

1.3 观测指标

临床疗效：两组患者均于术后第三个月进行疗效评价。显效：患者的月经周期、月经量、子宫内膜厚度均恢复正常（分别为28 ～35 d、50 ～80 mL、8 ～10 mm）；有效：患者的月经周期、月经量、子宫内膜厚度均明显改善；无效：患者的月经周期、月经量、子宫内膜厚度均无明显改善。复发率：记录两组患者随访期间的复发情况。内膜厚度、月经量：于术前入院当天和疗效评价当天检测两组患者的内膜厚度，并记录两组患者术前一个月和疗效评价当月的月经量。生殖激素水平：于术前入院当天和疗效评价当天检测两组患者的生殖激素水平，包括促卵泡生成素（Follicle-stimulating hormone,FSH）、雌二醇（Estradiol,E2）、促黄体生成素（Luteinizing hormone, LH）。安全性：记录两组患者治疗期间不良反应的发生情况。

1.4 统计学处理

统计分析采用SPSS 21.0 软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ² 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效的比较

观察组治疗的总有效率为91.00%（142/156），显著高于对照组〔83.33%（130/156）〕，组间差异显著（P＜0.05）；观察组的复发率为3.21%（5/156），显著低于对照组〔8.97%（14/156）〕，组间差异显著（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者临床疗效的比较

2.2 子宫内膜厚度、月经量比较

治疗后，两组患者的子宫内膜厚度和月经量水平均显著降低（减少），观察组子宫内膜厚度和月经量水平低（少）于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 子宫内膜厚度、月经量比较（± s）

表3 子宫内膜厚度、月经量比较（± s）

分组 例数 子宫内膜厚度（mm） 月经量（mL）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 156 8.82±0.98 3.31±0.72 372.59±14.20 72.95±9.95对照组 156 8.80±0.94 4.12±0.85 370.42±12.79 85.04±10.12 t 值 0.184 9.082 1.418 10.640 P 值 0.854 ＜0.001 0.157 ＜0.001

2.3 生殖激素水平比较

与治疗前相比，两组患者治疗后的FSH 水平和LH水平均显著降低，E2水平明显升高（P＜0.05）；观察组FSH 和LH 水平低于对照组，E2水平高于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 生殖激素水平比较（± s）

表4 生殖激素水平比较（± s）

分组 例数 FSH（mIU/mL） E2（pg/mL） LH（mIU/mL）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 156 7.82±0.95 5.88±0.94 62.95±12.58 68.12±7.05 8.52±1.80 5.24±0.59对照组 156 7.80±1.03 6.25±0.86 63.04±11.47 65.90±7.11 8.47±1.93 5.88±0.71 t 值 0.178 3.627 0.066 2.769 0.237 8.659 P 值 0.859 ＜0.001 0.947 0.006 0.813 ＜0.001

2.4 不良反应发生率

两组不良反应的发生率相比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 不良反应发生率比较[ 例(%)]

3 讨论

由于临床症状并不显著，子宫内膜息肉的诊断多以影像学检查为主，以间质细胞密集、呈梭形形态、伴有纤维化、病灶处腺体和周围子宫内膜腺体反差明显、成簇的厚壁血管为主要影像特征。目前，临床认为子宫内膜息肉的形成机制与底层子宫内膜的局限性过度生长（局限性增生并疝出）有关[9-10]，该学说符合绝大多数子宫内膜息肉的病理表现，但并未有研究针对该现象的发生机制给出合理解释，仅有部分研究发现该现象的发生与Tamoxifen 的过度使用、芳香化酶的过表达以及子宫内膜息肉间质细胞中6p21-22、7q22、12q13-15 的过表达有关。

TCRP 是目前临床治疗子宫内膜息肉的主要方法，可在直视下采用挟持法和截取法切除息肉，具有操作简单、安全性高、疗效确切等诸多优点。但实际上TCRP仅能对子宫内膜息肉进行切除，并未从根源上解决问题。既往研究[11]指出，子宫内膜息肉的发生与内分泌尤其是雌激素过度分泌有着密切联系。地屈孕酮作为人工合成的高活性孕激素，能有效刺激子宫内膜迅速进入完全分泌期，减少雌激素的分泌，从而抑制子宫内膜过度增生[12]。另一方面，地屈孕酮也能通过降低炎症因子水平如IL-8、单核细胞趋化蛋白-1 等，达到稳定甚至改善子宫内膜的作用效果。同时，用药安全研究发现，与其他合成类激素药物相比，地屈孕酮既不会抑制垂体性腺轴，也不具备雌激素、雄激素等作用效果，治疗安全性较高。相关研究中，姜修如等[13]发现TCRP 后给予地屈孕酮作为辅助治疗，能有效改善患者的月经紊乱症状，促进患者的月经指标（包括月经量、月经周期等）恢复正常，且患者术后半年、一年内的复发率均明显降低。张静敏等[14]的研究中则进一步对比了单独TCRP 治疗以及其分别联合曼月乐、地屈孕酮、优思明等治疗子宫内膜息肉的效果，发现地屈孕酮的治疗有效率（93.33%）、安全性（不良反应发生率3.33%）均处于较高水平，复发率（6.67%）与曼月乐、优思明相近，显著低于单独TCRP 治疗。与曼月乐治疗相比，口服地屈孕酮能有效避免曼月乐放环所致阴道不规则出血及闭经等副作用。

本研究中发现联合治疗患者的临床疗效更高，复发率更低，患者治疗后的子宫内膜环境和月经均趋于恢复正常。而关于其作用机制，本研究中结果提示地屈孕酮提高TCRP 治疗子宫内膜息肉疗效的作用机制可能与调节性激素分泌有关。但关于地屈孕酮如何调节子宫内膜息肉患者性激素水平的作用机制及其相关通路，仍有待进一步研究论证。

综上所述，TCRP 联合地屈孕酮可显著改善子宫内膜息肉患者的临床症状和子宫内环境，减少术后复发，调节性激素分泌。本次研究存在一些不足，如样本来源单一、样本量偏少；其次，研究并未涉及地屈孕酮的药理，未来不仅需要开展多中心、大样本的临床研究，也建议进行更多关于地屈孕酮治疗子宫内膜息肉的基础研究，深入探讨地屈孕酮治疗子宫内膜息肉的临床价值及其相关的作用机制。