PDCA循环持续质量改进在降低维持性血液透析患者非计划再入院发生率中的作用

王雯瑾，陈文慧，冯敬芳

（湖北医药学院附属襄阳市第一人民医院肾内科，湖北 襄阳 441100）

慢 性 肾 脏 病（chronic kidney disease，CKD） 是全球性的公共卫生问题及负担。CKD 若持续进展，可发生终末期肾脏疾病（the end-stage renal disease，ESRD），导致患者需要接受维持性血液透析（maintain hemodialysis，MHD）。血液透析的成本较高，各国用于MHD 的费用逐年增加，给国家及患者均造成了巨大的经济负担。非计划再入院是指患者在出院后的一段时间内（如30 d、60 d、90 d 等）发生的在医疗机构计划之外的再入院。非计划再入院会给患者及其家属带来巨大的负担，同时也会使世界各地的医疗机构产生大量的医疗费用[1-2]，造成医疗资源的浪费。PDCA 循环是由美国质量管理专家戴明于1954 年提出的一科学化的管理方法，分为计划（Plan，P）、执行或实施（Do，D）、检查（Check，C）、处理（Action，A）4 个阶段，形成一个持续向上、永不停止的循环过程，在不断循环往复中使工作质量得到提高。目前，PDCA 循环已被广泛用于医院的质量管理工作中。本研究旨在采用PDCA 循环持续质量改进的方法，针对MHD 患者非计划再入院的危险因素进行预防及干预，使其非计划再入院发生率得到有效控制，从而节约国家医保资源及患者的经济负担，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年5 月至7 月在我院住院行MHD（时间超过6 个月）的ESRD 患者182 例，其中有男102 例，女80 例；透析龄为6 ～144 个月，平均（20.3±4.8）个月；年龄为24 ～85 岁，平均（68.3±11.4）岁；原发病：慢性肾炎42 例，糖尿病肾病61 例，高血压肾损害54 例，梗阻性肾病9 例，狼疮性肾炎8 例，多囊肾6 例，痛风性肾病2 例。另选取2019 年5 月至7 月在我院住院行MHD（时间超过6 个月）的ESRD 患者182 例，其中有男100 例，女82 例；透析龄为7 ～140 个月，平均（20.8±4.3）个月；年龄为27 ～82 岁，平均（67.7±10.9）岁；原发病：慢性肾炎40 例，糖尿病肾病60 例，高血压肾损害55 例，梗阻性肾病10 例，狼疮性肾炎9 例，多囊肾5 例，痛风性肾病3 例。排除标准：住院患者在其出院后的30 d 内改变了透析模式（例如从血液透析转为腹膜透析）；接受肾脏移植术或不再行MHD ；原发病为骨髓瘤或合并恶性肿瘤；部分计划再入院者。

1.2 方法

横断面调查了解2018 年5 月至7 月期间在我院透析中心行MHD 患者的30 d 内非计划再入院发生率及危险因素，采用自身对照的方法，观察经PDCA 循环持续质量改进后，2019 年5 月至7 月期间在我院透析中心行MHD 患者的30 d 内非计划再入院发生率。PDCA 循环持续质量改进方法：将患者分组管理，由血透中心医生、主管护士以及营养师组成持续质量改进小组，按照计划（P）、执行或实施（D）、检查（C）、处理（A）4 个阶段，分别为患者提供个体化的诊疗措施。首先，针对2018 年5 月至7 月期间在我院透析中心行MHD 患者的30 d 内非计划再入院危险因素进行分析，明确改进空间，之后运用PDCA 方法，针对患者非计划再入院的高危因素进行监测及预防，在实践中不断调整干预方案，具体为：1）P（计划）：以降低MHD 患者30 d 内非计划再入院发生率为目标，分析导致MHD 患者30 d 内非计划再入院的危险因素，制定出针对性的预防计划、具体实施步骤、人员安排及职责分工。2）D（执行或实施）：加强医护人员的培训，针对导致MHD 患者30 d 内非计划再入院的危险因素如心力衰竭、感染、营养不良、带管生存状态等制定个体化的干预措施及诊疗方案。加强医患沟通及医护沟通，同时对患者家属进行健康宣教，使其协助管理患者的日常生活饮食，纠正患者不良的饮食习惯及生活习惯。尤其是针对依从性差的患者，需要反复多次进行健康教育。针对长期带管生存的患者，应加强对其进行卫生宣教，定期维护管路，并及早对其进行内瘘手术，以动静脉内瘘替代置管透析。针对营养不良的患者，由营养师制定合理的饮食方案，鼓励患者加强营养。定期对患者的相关临床生化指标进行监测，对不达标的指标进行及时干预。C（检查）：在进行上述质量改进后，每3 个月对该季度30 d 内非计划再入院患者进行统计分析，了解是否达到目标范围，并进一步改进方案。D（处理）：血透中心全体医护人员对MHD 患者30 d 内非计划再入院的发生情况足够重视，定期进行总结，不断改进处理措施，制定新的目标，并进入下一周期的PDCA 循环。

1.3 统计学方法

应用SPSS 23.0 统计软件对数据进行统计分析。计数资料以% 表示，采用χ² 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

横断面调查了解我院2018 年5 月至7 月期间MHD患者30 d 内非计划再入院的发生率及危险因素，结果显示，我院MHD 患者30 d 内非计划再入院的发生率为17.03%（31/182），导致MHD 患者非计划再入院的前三位因素分别为感染性疾病（占比38.71%）、消化系统疾病（占比29.03%）和急性心血管疾病（占比22.58%）。经PDCA 循环持续质量改进后，我院MHD 患者的30 d内非计划再入院发生率较改进前明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 PDCA 循环持续质量改进前后MHD 患者30 d 内非计划再入院率的比较

3 讨论

ESRD 是一种与多种合并症有关的复杂疾病，为各种慢性肾脏疾病的终末阶段。ESRD 患者有重大的疾病负担以及高死亡率及再入院率，国内外医疗保险体系均为之承担了巨额费用。据统计，在美国接受血液透析的40 多万例ESRD 患者其住院治疗频繁，其医疗保险住院治疗支出占所有医疗保险透析支出的40%[3]。2016 年，美国医疗保险和医疗补助服务中心为ESRD 患者花费了280 亿美元，其中约1/3 的支出用于ESRD 患者的住院治疗[4]。与普通医疗保险人群相比，美国血液透析患者的住院率和30 d 内非计划再入院发生率过高。据统计，美国2012 年血液透析患者的30 d 内非计划再入院发生率高达35%，几乎是非透析医疗保险受益人的两倍[5]。有研究显示，ESRD 是30 d 内非计划再入院的相关预测因素（危险比：1.42，95% 置信区间：1.41 ～1.43）[6]。非计划再入院不仅给患者及其家属带来了巨大的经济负担和情感负担，更是造成卫生资源浪费的重要原因。目前，包括丹麦、英国、德国和美国在内的多个国家均已部署了减少非计划再入院的医疗保健政策[7]。我国于2011 年出台的《三级综合医院医疗质量管理与控制指标》中共包括7 类指标，其中重返类指标被列为其中的一类[8]。国外的研究者应用各种数据源，已经确定了血液透析人群的一系列再入院危险因素，其中与患者相关的因素包括合并症（如心力衰竭、心肌梗死和抑郁症）、生化指标（如贫血和低白蛋白血症）及与透析相关的因素（如带有导管的血管通路）等，这些因素均与患者的再入院率增高有关[9-12]。Plantinga 等[13]研究显示，近一半（44%）美国透析患者的再入院与肺水肿有关，提示透析中充血性心力衰竭和液体超载的关系不容忽视。Flythe等[14]进行的一项前瞻性研究显示，社会支持差和抑郁症状与透析患者住院的风险较高有关。国内亦有多项针对MHD 患者再入院危险因素的研究。宋琼等[15]研究显示，MHD 患者的6 个月内再入院率高达50.6%，再入院主要原因包括心血管并发症及感染；再入院的危险因素包括血管通路、氨基末端脑钠肽、超敏C 反应蛋白和出院时血红蛋白水平，影响因素较多。徐文峰等[16]研究显示，在MHD 患者再入院原因中居前3 位的分别为各类感染、心血管并发症、血压控制差，而高龄、低Kt/v（指一定透析时间内透析器对尿素的清除量与体积的比值）、贫血、低蛋白血症是MHD 患者再入院的危险因素。陈璐等[17]研究显示，脓毒血症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、抑郁症、住院时长≥21 d、急门诊入院以及新型农村合作医疗、商业医疗保险均是影响MHD 患者非计划再入院率的风险因素。已有的研究表明，大多数非计划再入院是可以通过医疗干预得以缓和甚至避免的[18-19]，最常见的干预方法是病人教育、出入院计划、电话随访、以患者为中心的出院指导等。PDCA 循环是由美国质量管理专家戴明于1954 年提出的一科学化的管理方法，目前已广泛应用于医院的质量管理工作中。

本研究在基于以上研究背景的前提下，以本单位透析中心的MHD 患者为研究对象，针对导致本单位透析中心MHD 患者30 d 内非计划再入院的危险因素进行客观及个体化分析，并采用PDCA 循环方式对患者进行全方位的宣教及诊治，持续进行质量改进，有效降低了MHD 患者的30 d 内非计划再入院发生率，值得临床推广应用。