头晕患者孤立性椎动脉颅内段血流速度减低分析

李兆妍，张晓曼，朱亚涛，王军杰，吕爱红，曹心慧

头晕患病率和发病率高，是75 岁以上的老年患者中较常见症状，也是导致摔倒及其他受伤事件的主因，影响日常生活。头晕的病因较多，而根据头晕病因及临床症状，快速进行筛选及诊断能显著地减少头晕的疾病负担[1，2]。经颅多普勒仪（transcranial Doppler，TCD）是通过颅骨自然薄弱部的声窗，采用低频率的脉冲波探头检测颅内动脉病变所产生的颅底动脉血流动力学变化，具有无创性、实时性、简便、易操作、可以重复检查等优点，适合在门诊诊疗中筛查患者血管情况[3]。因此，笔者对29 例由TCD 检测存在孤立性单侧椎动脉血流速度减低的患者进行检查，以进一步探讨椎动脉血流速度改变的原因。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2018年至2019年在郑州市第一人民医院以头晕为主诉就诊的患者29 例，其中男性21 例，女性8 例；年龄34～85 岁，平均年龄61.52 岁（标准差14.55岁）。

选择标准：均行TCD 检查；单侧椎动脉血流速度减慢且<40 cm/s[4]的患者。

排除标准：椎动脉狭窄或闭塞、基底动脉狭窄或闭塞、锁骨下动脉盗血综合征。

1.2 方法

1.2.1 颈部血管超声检查

使用荷兰Philips 公司IU22 颈部血管超声仪，采用3.0～9.0 MHz 线阵探头。因部分肥胖患者椎动脉v1 段难以探查，所以选择椎间隙段测量[5]。按照《中国脑卒中血管超声检查指导规范》的操作方法[4]测量椎动脉椎间隙段血管管径、收缩期峰值血流速度（peak systolic velocity，Vp）、阻力指数（resistance index，RI）。

1.2.2 经颅多普勒检查

使用德力凯EMS-9ATCD 检测仪，1.6 MHz 脉冲波多普勒探头（深圳市德力凯医疗设备股份有限公司，中国）。由高年资（主治医师及以上）TCD医师操作，按照《中国脑卒中血管超声检查指导规范》的操作方法[4]，经枕窗探测基底动脉，测量血管Vp、平均血流速度（Vm）、舒张期末血流速度（end diastolic velocity，EDV）、血管搏动指数（pulsatility index，PI）。

1.2.3 分析方法

比较患侧与健侧椎动脉颅内段的Vp、Vm、EDV、PI；比较患侧与健侧椎动脉椎间隙段血管管径、Vp、RI；比较患侧椎动脉颅内段与椎间隙段的Vp。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件进行统计学分析。计量资料以均数± 标准差表示，组间比较采用独立样本t 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患侧与健侧椎动脉颅内段血流比较

与健侧比较，患侧Vp、Vm、EDV 减低，差异有统计学意义（P<0.05）；PI 无明显变化，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 患侧与健侧椎动脉颅内段血流比较Tab.1 Comparison of intracranial blood flow between affected side and healthy side of vertebral artery

2.2 患侧与健侧椎动脉椎间隙段血管管径、血流比较

与健侧比较，患侧椎间隙段血管管径细，差异有统计学意义（P<0.05）；患侧与健侧Vp、RI 无明显变化，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 患侧与健侧椎动脉椎间隙段血管管径、血流比较Tab.2 Comparison of diameter and blood flow of intervertebral artery between affected side and healthy side

2.3 患侧椎动脉颅内段与椎间隙段血流比较

与椎间隙段比较，颅内段的Vp 减低，差异有统计学意义[（40.97±8.83）cm/s vs（30.59±4.32）cm/s。t=5.684，P<0.05]。

3 讨论

头晕是门诊常见的就诊原因，部分因后循环缺血引起。后循环又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成。TCD 可检测入颅后的椎动脉、基底动脉、大脑后动脉，在筛查中具有重要作用[6]。

TCD 通过血流频谱相关参数获得相关动脉的血流动力学参数；血流速度是指红细胞在血管腔内流动的速度，包括Vp、Vm 及EDV；PI 和RI 是评估血管功能状态的重要参数，升高时反映脑血管阻力增加、脑灌注压下降、脑血流量减低，下降则反映血管阻力减低、动静脉短路、脑血流过渡灌注等[7]。

椎动脉血流速度减低常见于椎动脉狭窄或闭塞、基底动脉狭窄或闭塞、锁骨下动脉盗血综合征等，常合并血流方向、频谱形态及PI 改变[8]。排除这些情况后，笔者研究发现TCD 筛查头晕患者中存在孤立性单侧椎动脉颅内段血流速度减低患者，在头晕患者中占31.9%，与椎动脉椎间隙段血管管径纤细有关，这与Mitsumura H 等[9]研究一致。人群中仅25%个体两侧椎动脉直径相等，双侧直径差>0.3 mm 的发生率为68.9%，>0.5 mm 的发生率为58%，>1.0 mm 的发生率为30%，>1.2 mm 的发生率为7.8%[10]；若两侧椎动脉直径相差>0.3 mm，则直径较大一侧为优势椎动脉；如果两侧椎动脉直径大小相近，与基底动脉连接更为紧密一侧为优势椎动脉。一侧椎动脉全程一致纤细，管径平均1.5 mm；或者一侧椎动脉全程纤细，其管径为对侧椎动脉的1/3 以下，为发育不良[11]。椎动脉发育不良的患者更易出现后循环缺血，是后循环梗死的重要危险因素[12，13]。

新英格兰医学中心的后循环卒中中心发现，血流量减低比动脉粥样硬化更容易引起的缺血性脑卒中[14]，所以仅仅用管径来描述椎动脉发育不全是不够的[15]。为进一步探讨椎动脉不对称患者颅内段、颅外段血流速度是否一致，笔者研究进一步分析发现头晕患者存在椎间隙段血流速度正常，而位于远端的颅内段血流速度减低。有研究通过MRI 灌注成像发现椎动脉发育不良的患者远端灌注减低，推论椎动脉发育不良患者远端血流速度减低[16]。有研究[6]显示，椎动脉远端的先天性异常与头晕密切相关，这与笔者研究一致。头晕患者椎动脉颅内段与椎间隙段血流动力学的差异相关，当椎动脉起始段<70%时，可致椎动脉颅内段血流速度减低，但对PI 无影响；当椎动脉起始段≥70%狭窄或闭塞时，患侧椎动脉呈低血流、低搏动性改变[17，18]。

综上所述，孤立性单侧椎动脉颅内段血流速度减低而PI 正常的头晕患者，存在椎间隙段血管管径纤细。椎动脉管径纤细可能仅引起颅内段血流速度减低，而椎间隙段血流速度正常。另外，TCD 对头晕患者颅内外筛查有利于椎动脉病变的诊断。