我国人体寄生虫病与少见或罕见寄生虫病

吴忠道

中山大学中山医学院寄生虫学教研室，中山大学热带病防治教育部重点实验室，广东 广州 510080

人体寄生虫病是寄生虫侵入人体而引起的一类感染性疾病，是人类的常见病和多发病。段义农等主编的《现代寄生虫病学》（第2版）将寄生虫病归纳为93种[1]，包括23种原虫病、21种线虫病、14种吸虫病、13种绦虫病、7种其他蠕虫病和15种节肢动物病（表1）。邓维成等主编的《临床寄生虫病学》也汇集了200多种寄生虫病的诊断与治疗信息[2]。

从流行病学角度，根据感染率不同，寄生虫病可分为常见寄生虫病（common parasitic diseases）、不常见（少见）寄生虫病（uncommon parasitic diseases）、罕见寄生虫病（rare parasitic diseases）、新发寄生虫病（emerging parasitic diseases）和再现寄生虫病（reemerging parasitic diseases）[1]3。从全球角度来看，常见寄生虫病主要包括疟疾、巴贝虫病、非洲锥虫病、美洲锥虫病（恰加斯病）、利什曼病、弓形虫病、肠道原虫病（阿米巴病、鞭毛虫病、纤毛虫病、球虫感染、肉孢子虫感染、微孢子虫感染）、致病与机会性致病自由生活阿米巴感染（棘阿米巴感染、福氏耐格里阿米巴感染、狒狒巴拉姆希阿米巴感染、匀变虫感染）、阴道毛滴虫感染，血吸虫病、食源性吸虫感染（华支睾吸虫病、片形吸虫病、肠道吸虫病、并殖吸虫感染），丝虫病（淋巴丝虫病、盘尾丝虫病、其他丝虫感染、动物源性丝虫感染）、麦地那龙线虫病（几内亚线虫病）、土源性蠕虫病，棘球蚴病（细粒棘球蚴病、多房棘球蚴病）、其他绦虫感染（囊尾蚴病、其他绦虫幼虫感染、肠道绦虫感染、人兽共患绦虫病），以及体外寄生虫病（疥疮、虱寄生、水蛭病、蝇蛆病和沙蚤病等）[3]。

1 我国常见寄生虫病的流行与防治

我国曾经是世界上寄生虫病流行最严重的国家之一，血吸虫病、疟疾、丝虫病、内脏利什曼病（黑热病）、钩虫病等“五大寄生虫病”广泛流行：中华人民共和国成立初期，全国有血吸虫病患者1 000 多万，其中晚期血吸虫病患者50 多万，约1 亿人受血吸虫病的威胁；疟疾流行县达1 800余个，超过当时全国总县数的70%；丝虫病（班氏丝虫病和马来丝虫病）患者超过3 000 万，其中540 万人有反复发作的急性淋巴结（管）炎、象皮肿（淋巴水肿）、乳糜尿及鞘膜积液等临床表现；长江流域以北的16个流行省份约有53 万黑热病患者；钩虫感染者1 亿人以上，患者约1 000 万[4-7]。为此，《1956 年到1967 年全国农业发展纲要（草案）》将血吸虫病、疟疾、丝虫病、黑热病、钩虫病列为对我国人民健康造成危害的“五大寄生虫病”[8]。1989 年颁布的《中华人民共和国传染病防治法》，将部分常见寄生虫病列为乙类或丙类传染病。根据2004 年修订的《中华人民共和国传染病防治法》，阿米巴性痢疾、血吸虫病、疟疾为乙类传染病，黑热病、棘球蚴病（包虫病）、丝虫病为丙类传染病[9]。此外，肠道寄生虫感染（包括溶组织内阿米巴、姜片虫、蛔虫、鞭虫和钩虫感染等）、旋毛虫病、猪囊尾蚴病、华支睾吸虫病、并殖吸虫病等也是我国常见的寄生虫病。1988—1992 年首次全国人体寄生虫抽样调查发现，人群寄生虫总感染率高达62.63%，其中17 个省份人群寄生虫感染率在50%以上，海南、广西、四川、福建、浙江和贵州超过80%，海南最高，为94.74%[10-11]。调查结果表明，除我国已重点防治的血吸虫病、疟疾、丝虫病、黑热病、钩虫病、包虫病外，还有许多寄生虫病严重影响我国人民身体健康，是阻碍社会与经济发展的公共卫生问题。

我国政府高度重视寄生虫病防治，将其列入国家发展的总体规划[12-13]。经过有效的防控，至2021年，我国已经消除了丝虫病和疟疾，黑热病、血吸虫病、包虫病和土源性蠕虫病等重要寄生虫病也得到有效的控制。从疾病流行的整体水平来讲，大多数寄生虫病已经处于局部低度流行或散发状态[14-15]。自2004年国家传染病信息报告管理系统建立以来，全国共报告黑热病病例5 203 例，年均报告306 例，疫情总体呈低度流行态势[16]。2020年全国尚存晚期血吸虫病患者29 517 例；开展血检查病5 263 082人，阳性83 179 人；开展病原学检查273 712 人，阳性3 人，其中急性血吸虫病病例1例，血吸虫病防治已进入消除阶段[17]。2018 年全国包虫病监测点共筛查294 101 人，检出包虫病患者214 人，人群患病率为0.07%[18]。2015年全国人体重点寄生虫病现状调查报告显示，全国农村重点寄生虫感染率为3.93%，其中蠕虫感染率为3.25%，肠道原虫感染率为0.79%[19]。然而，我们也应清醒认识到寄生虫病防治的复杂性和长期性，例如土源性线虫感染率降到了历史最低水平，全国处于低度流行状态，但总感染人数仍有千万之多，危害依然严重；华支睾吸虫病等食源性寄生虫病给我国的食品安全带来巨大威胁；虫媒寄生虫病、人兽共患寄生虫病等虽在一定程度上得到了控制，但疫情仍有反复；机会性寄生虫病在免疫功能低下人群中的发病率有所上升，输入性寄生虫病病例也有增多趋势。特别值得注意的是，与过去相比，寄生虫病多以散发的形式出现，极易被忽视，临床上常被误诊或漏诊[15]。因此，临床医生应提高对寄生虫病这类“可防可治”疾病的认识，医学院校更不应该削弱《人体寄生虫学》以及《传染病学》中寄生虫病的教学[20-21]。

2 少见或罕见寄生虫病的定义与种类

少见寄生虫病是指一些对人类感染率很低、临床少见的寄生虫病。有些寄生虫病在国外某些地区较常见（如锥虫病、埃及血吸虫病、曼氏血吸虫病、盘尾丝虫病、罗阿丝虫病等），但我国仅有这些寄生虫病的输入性病例，不存在本土感染，亦属少见。随着气候环境、生产生活方式的变化，以及受国际交流日益频繁等因素的影响，一些少见的寄生虫病在我国时有发生，输入性病例日益增多，成为重要的公共卫生问题，应引起足够重视[22]256-257。

罕见病是指发病率极低的一组疾病的统称，已成为全球非常严重的公共卫生问题。国际上是将每100 000人中出现40～50例患者的疾病定义为罕见病[23]。罕见病是一种相对的、动态的、变化的概念，随着人类对疾病研究的逐渐深入和诊疗技术的不断发展，新的罕见病会逐渐被发现，而有些罕见病也可能会演变为常见病[24]。但关于“罕见寄生虫病”目前还无明确的定义。段义农等[1]3认为：罕见寄生虫病是指一些对人类感染率极低，只是偶尔发现或报道的寄生虫病。这些寄生虫病的病原体主要来源于动物，它们有些在动物中常见，而人体感染罕见，如舌形虫病、伯特绦虫病等。吴观陵认为：少见或罕见寄生虫病不是一个严格意义上的科学术语。少见或罕见应指在人医范畴的发生（病）率很低，或偶然，少见或罕见仅是可见病例多寡的差别；从进化角度看，寄生虫与宿主在共进化过程中，总是由不适应逐渐向适应演化，两个极端之间有许多过渡类型（相互适应程度）。至今仍可见到人体寄生虫对宿主特异性的差异，完全适应的常是相互适应进化最成功的，只以人为唯一宿主，如人蛔虫只以人为宿主（有资料称人蛔虫也可以感染猪）[25]，而犬弓蛔虫只是偶然寄生于人，且不能在人体内发育至成熟。但在临床上，发生率就完全不一样了，对人来说，犬弓蛔虫感染就应是少见或罕见了，所以，就少见或罕见而言，主要从临床角度看，再从进化角度分析。还有些寄生虫，人的感染具有偶然性，如猪巨吻棘头虫、耐格里属阿米巴、棘阿米巴等，一般临床上少见这些寄生虫感染。因此，凡迄今在人体报道极少数病例的寄生虫病都可列入少见或罕见寄生虫病。还有许多国外常见、国内偶见（输入）的寄生虫病，如曼氏血吸虫病、埃及血吸虫病、锥虫病等，不妨在中国也可列入少见或罕见寄生虫病，当然，这不是生物学意义上的。如果一定要给这个“少见或罕见寄生虫病”一个定义的话，笔者以为应是指在临床上发生的频率（频度）较低或偶然的某种人体寄生虫感染（病）。例如，斯氏狸殖吸虫病虽也仅是幼虫移行症，但较之犬弓蛔虫感染（幼虫移行症），它并不罕见，所以不应视它为少见或罕见寄生虫病。

据统计，截至2014 年，有人体体内寄生报告的寄生动物共823 种，其中我国报告了320 种[26]。此前，许隆祺等[27-28]、瞿逢伊[29]和张进顺等[30]复习历年有关文献，对我国有人体内寄生记录的寄生动物种类进行了初步整理。根据生物学分类，这些“寄生虫”分别属于吸虫、绦虫、线虫、棘头虫、铁线虫、水蛭、蚯蚓、原生动物、蛞蝓、舌形虫、蛛形纲生物、昆虫纲动物、多足纲动物、黏体门动物、刺胞门动物等[26]。根据人体寄生虫学的定义[22]5，寄生（parasitism）是指两种生物共同生活，其中一方受益、另外一方受害的关系。受益的一方称为寄生物（parasite），若寄生物为动物则称为寄生虫，例如疟原虫、蛔虫、血吸虫、猪带绦虫等。而受害的一方称为宿主，人可作为人体寄生虫的终宿主或中间宿主，例如人是猪带绦虫唯一的终宿主，人是恶性疟原虫的中间宿主。因此，通常所说的寄生虫病是指由人体寄生虫感染引起的疾病，侵入人体的寄生虫能在人体内生长发育、繁殖并通过某种途径排出体外后，还可以进入下一个宿主继续生长发育。在与人体的关系中，寄生虫对人体是依赖关系，而这种依赖关系也随着与人的长期协同进化而变得越来越大，例如人是猪带绦虫和牛带绦虫唯一的终宿主。因此，常见人体寄生虫病主要是由这些依赖人体或动物作为宿主才能完成生活史阶段的专性寄生虫（obligatory parasite）感染引起的。然而，在已报道的寄生虫病病例中，许多“寄生虫”是属于自由生活的生物，例如蚯蚓和蝇蛆等，这些生物与人体的关系不属于寄生关系，仅属于偶然侵入人体的生物（即完成生活史不依赖在人体内的寄生），但侵入后可引起人体的机械性损伤、炎症反应或毒性作用，造成人体组织器官的损伤。临床上已将这类寄生虫病归入尾蚴性皮炎、幼虫移行症、节肢动物螫伤及皮炎等。由于这些病原体侵入人体多具偶然性，有学者将这类“寄生虫”称为“伪寄生虫（pseudoparasites）”[31]或“偶然性寄生虫（incidental parasite/accidental parasite）”[32]，由这类“寄生虫”引起的疾病在临床上少见和罕见。

目前，文献报道在我国发生的少见或罕见的寄生虫病主要有：原发性阿米巴脑膜脑炎、棘阿米巴病、蠊缨滴虫病、等孢球虫病、巴贝虫病、双腔吸虫病、阔盘吸虫病、次睾吸虫病、假裸头绦虫病、复孔绦虫病、瑞列绦虫病、伯特绦虫病、中殖孔绦虫病、多头蚴病、链尾蚴病、细颈囊尾蚴病、恶丝虫病、犬弓蛔虫感染、吸吮线虫病、筒线虫病、颚口线虫、小杆线虫病、膨结线虫病、食道口线虫病（结节线虫病）、兽比翼线虫病、异尖线虫病、肝毛细线虫病、肠毛细线虫病（菲律宾毛细线虫病）、铁线虫病、棘头虫病、舌形虫病等[22]256-257。

也有学者在教材中将一些少见报道的寄生虫列为“其他”寄生虫[22]，例如其他毛滴虫（如人毛滴虫、口腔毛滴虫、脆双核阿米巴、蠊缨滴虫等）、其他孢子虫（如肉孢子虫、贝氏等孢球虫、微孢子虫等）、其他人体寄生吸虫（如异形吸虫、棘口吸虫、徐氏拟裸茎吸虫、后睾吸虫等）、其他人体寄生绦虫（如西里伯瑞列绦虫、克氏假裸头绦虫、司氏伯特绦虫、巨颈带绦虫和泡状带绦虫、线中殖孔绦虫等）、其他人体寄生线虫（如东方毛圆线虫、美丽线虫、结膜吸吮线虫、棘颚口线虫、艾氏小杆线虫、兽比翼线虫、麦地那龙线虫、肾膨结线虫、肝毛细线虫、异尖线虫等）。

3 诊断是发现和治疗少见或罕见寄生虫病的关键

少见或罕见寄生虫病可引起人体严重的病理损伤，由于容易误诊和漏诊，常延误治疗。例如最近中山大学眼科中心在The Lancet Infectious Diseases（《柳叶刀·感染性疾病》）上发表的世界上首例白瞳症眼弓蛔虫病病例报告，证实弓蛔虫幼虫感染可引起患者严重的眼组织损伤，该患者在就诊时右眼出现白瞳已超过2个月，虽经过诊治，但右眼视力并没有得到明显改善[33]。因此，对少见或罕见寄生虫病的危害要给予足够的重视。早发现、早治疗是基本原则，而诊断是发现和治疗少见或罕见寄生虫病的关键。临床医生在首诊时，应高度重视并询问就诊者流行病学史，包括居住地、旅行史和饮食习惯等，在此基础上，运用正确的临床思维，选择合适的诊断技术。宏基因组二代测序技术（metagenomics next generation sequencing,mNGS）以其无偏倚、广覆盖、高通量、快速精准等优势，逐渐应用于感染性疾病的病原检测，采用mNGS技术对于准确诊断少见或罕见寄生虫病具有重要的临床价值[34-35]。另外，数字PCR（digital PCR, dPCR）在寄生虫病诊断方面的应用也越来越受到了业界的重视[36]。

在少见或罕见寄生虫病的诊断中，各类寄生虫及真核生物的序列数据库具有重要的临床应用价值，如蠕虫数据库WormBase ParaSite（http://parasite.wormbase.org）、真核病原体数据库EuPathDB（http://eupathdb.org）[37]等。我国国家基因组科学数据中心也收藏有13个与寄生虫相关的数据库（https://ngdc.cncb.ac.cn/search/?dbId=&q=parasite）。在科技部的支持下，中国疾病预防控制中心寄生虫病预防控制所建立了含有11个门、23个纲、1 115种／117 814件的寄生虫种质资源实物库和数据库，构建了中国寄生虫种资源网[38]，为少见或罕见寄生虫病的诊断提供了检索和比对的共享服务平台（https://www.tdrc.org.cn）。

关于少见或罕见寄生虫病的治疗，可参照常见寄生虫病的治疗原则进行处理。

志谢 本文在撰写过程中，得到了南京医科大学吴观陵教授、中国疾病预防控制中心寄生虫病预防控制所陈家旭研究员、河北北方学院张进顺教授的指导和帮助；文献搜集得到了中山大学第三附属医院吴晓瑛副研究员的协助