白血病胰腺浸润的影像学表现

宋杰, 曹子龙, 王春立, 宇文谦，陈新

白血病是一类造血组织异常增殖分化引起的恶性肿瘤，多数患者起病缓慢且逐渐加重，其特征为大量白细胞对全身组织及器官的浸润[1]，当发生髓外浸润时，由于对浸润部位不同从而引起不同症状，正确诊断白血病髓外浸润，对白血病患者的治疗有重要作用。本文对7例白血病胰腺浸润患者的影像学表现进行分析，旨在提高对白血病胰腺浸润影像学表现的认识，为临床诊断、治疗提供依据。

材料与方法

1.病例资料

搜集2016年1月-2021年2月我院收治的经临床及病理证实为白血病胰腺浸润的7例患者，其中3例经穿刺活检证实；3例伴有神经系统病变，腰穿证实为神经系统髓外浸润，经系统性化疗后复查病灶明显缩小或消失；1例伴有胸腺及胃病变，胃镜活检证实为髓外浸润，经系统性化疗后复查病灶明显缩小。7例患者中男5例，女2例，年龄5～40岁，平均年龄16岁；急性淋巴细胞白血病4例，急性髓细胞白血病3例。7例患者主要表现为贫血、发热、疼痛、黄疸等临床症状。7例患者中4例行MRI平扫及增强扫描，1例行MRI平扫，2例行CT平扫及增强扫描。

2.检查方法

CT检查采用GE Discovery CT750 HD CT机，扫描参数：管电压100 kV，管电流450 mA，层厚5 mm，层间距5 mm，薄层1.25 mm重建后上传至PAXA系统，CT增强扫描对比剂采用碘佛醇(浓度320 mg l/mL)，剂量60～70 mL，注射流率2.0 mL/s，注射后行三期增强扫描(25～30 s行动脉期扫描，60～80 s行静脉期扫描,120 s行延迟期扫描)。

MRI检查采用GE Signa HD 3.0T超导MRI扫描仪，腹部相控阵表面线圈。轴面T1WI快速自旋回波(fast spin echo，FSE)序列扫描参数：TR 550 ms，TE 8 ms，层厚4 mm，层间距1 mm，矩阵 256×224，视野360 mm×360 mm；轴面T2WI脂肪抑制序列扫描参数：TR 3729 ms，TE 86 ms，层厚6 mm，层间距1 mm，矩阵256×224，视野360 mm×360 mm。轴面回波平面成像(echo planar imaging，EPI)扩散序列DWI扫描参数：TR 4400 ms，TE 65 ms，b值=800 s/mm2。MRI增强扫描采用轴面T1WI LAVA加脂肪抑制技术，扫描参数：TR 3.116 ms，TE 1.456 ms，层厚4 mm，层间距1 mm，矩阵282×192，视野380 mm×380 mm，经肘静脉注射对比剂钆喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA)0.1 mmol/kg。扫描层面以横轴面为主，必要时辅以冠状面扫描及动态增强扫描。

3.图像分析

由2位高年资影像医生分别对MRI、CT图像进行回顾性分析，观察项目包括病灶位置、形态、大小、密度或信号特点、强化特点等，对存在分歧的病例2人讨论后达成一致意见。

结 果

病变累及部位:5例累及胰头部(图1、2)，2例同时累及胰头和胰尾部(图3)。

图1 急性淋巴细胞白血病患者，男，7岁。a)CT平扫表现为胰头类圆形等密度肿块；b)CT增强扫描示病灶呈轻度强化，强化程度明显低于胰腺，表现为乏血供；c)CT示远端胰管扩张。 图2 急性髓细胞白血病患者，男，40岁。a)T2WI示胰头不规则肿块，呈稍低信号；b)增强扫描病变表现为乏血供；c)磁共振胰胆管成像示病变部位胆管闭塞，肝内外胆管及胰管扩张。

病变形态、大小:6例表现为肿块型(图1a、2a)，1例同时表现为弥漫型和肿块型(图3b)。肿块型表现为类圆形、不规则状肿块(图1a、2a)；弥漫型表现为受累部位肿胀，与胰腺轮廓一样(3b)。7例病灶中肿块型最大横截面大小为64.6 mm×44.4 mm，最小横截面大小为14.8×15.5 mm。1例弥漫型横截面大小为19.9 mm×79.6 mm。2例肿块型伴远侧胰管扩张(图1c、2c)。

病灶密度或信号:2例CT上表现为等密度(图1a)。5例MRI上表现为T1WI呈等信号(图3a)，T2WI呈等或稍低信号(图2a、3b)；DWI呈高信号(图3c)，ADC值范围为(0.34～0.55)×10-3mm2/s(图3d)，平均值为0.46×10-3mm2/s。

图3 急性淋巴细胞白血病患者，男，12岁，肿块型与弥漫型同时发生。a)T1WI示病灶呈等信号；b)T2WI示病灶呈等信号；c)DWI示病灶呈高信号；d)ADC图示病灶呈明显低信号。

病灶强化特点:6例增强扫描均表现为乏血供，强化程度明显低于胰腺(图1b、2b)。

讨 论

白血病髓外浸润是粒细胞肉瘤或髓系肉瘤的一种[2]，组织学上细胞核呈圆形、椭圆形或不规则形，胞浆少，核分裂易见，呈弥漫分布，形态学上与非霍奇淋巴瘤相似[3]。髓外浸润多以急性髓系白血病、急性淋巴细胞白血病多见，可发生于任何年龄，以儿童及青年常见[4]，本组病例中6例为儿童，1例为成年人，其中急性淋巴细胞白血病4例，急性髓细胞白血病3例，基本与文献报道相符。白血病会浸润全身器官，24%发生于皮下细胞组织中，24%发生于眼眶中，11%发生于鼻窦中，11%发生于淋巴结中，5%发生于骨骼中，少数病例发生于中枢神经系统等其他部位[5]，发生于胰腺者罕见。白细胞髓外浸润的发生机制尚不明确，有一种理论是白血病细胞受趋化因子受体和粘附分子控制向特殊组织归巢，形成白血病髓外浸润[6]。

当白血病患者大量白细胞在胰腺内异常聚集，浸润部位会肿胀，表现为浸润型；当繁殖过快时会形成肿块样结构[7]，表现为肿块型。弥漫型通常表现为胰腺肿胀，周围脂肪间隙清晰，无渗出性改变，胰腺形态存在。肿块型表现为肿块样结构,CT表现为等密度，MRI表现为T1WI呈等信号,T2WI呈等或稍低信号，DWI呈高信号，ADC值较低。T2WI表现为等或稍低信号，可能是由于白血病髓外浸润细胞内有大量含有铁的酶[5]，造成T2WI的弛豫时间缩短，继而T2WI信号减低，同时也无液化坏死。本组7例均无液化坏死。白血病髓外浸润的细胞核较大，胞浆少，细胞堆积，扩散受限，DWI表现为高信号[3],ADC值明显减低，本组病例的平均ADC值为(0.46±0.09)×10-3mm2/s，这可能是白血病胰腺浸润最具特征性的表现。增强扫描表现为轻度强化，强化程度明显低于胰腺，呈乏血供改变，可能是由于白血病胰腺浸润是单一的细胞大量堆积于胰腺间质，血管相对较少并纤细，且没有肿瘤样的新生血管导致的。当白血病胰腺浸润发生于胰头时，形成肿块样结构，会压迫胰管造成胰管扩张,但此征象并不常见[8]。

由于白血病胰腺浸润呈乏血供及形成胰管扩张等特征，所以需要与其表现相似的胰腺其他病变进行鉴别。白血病胰腺浸润的鉴别诊断主要包括胰腺癌、转移瘤等。胰腺癌：胰腺癌通常T2WI呈混杂或稍高信号，多液化坏死，DWI呈高信号，肿瘤较大时会侵犯脾动脉，多发生于中老年[9]；而胰腺的白细胞髓外浸润T2WI呈等或稍低信号，无液化坏死，不会侵犯脾动脉，有文献报道胰腺癌的ADC值为(1.15±0.26)×10-3mm2/s[10]，本组病例的ADC值为(0.46±0.09)×10-3mm2/s，白血病胰腺浸润的ADC值明显低于胰腺癌。转移瘤：转移瘤为软组织肿块，可分为多发、单发及弥漫型，液化坏死多见，增强扫描与原发病灶强化方式相近，以明显、轻度强化为主[11]。

综上所述，白血病胰腺浸润的影像表现有一定特征性，表现为弥漫型或肿块型，T2WI呈等或稍低信号，DWI呈高信号，ADC值较低，增强扫描呈乏血供。白血病髓外浸润对系统性化疗极其敏感[12]，正确认识并诊断对临床治疗有重要作用。