不同量表对人工角膜植入术后患者的生活质量评估研究

李 燕，梅丽娜，李满梅，王丽强

解放军总医院第三医学中心 眼科医学部，北京 100039

在全球范围内角膜疾病是排名第五的致盲眼病[1]，在我国角膜病是仅次于白内障的第二大致盲性眼病[2]。角膜移植手术是角膜盲患者复明的主要手段，一些患者因严重的化学烧伤、热烧伤、严重干眼等导致眼表广泛角化和血管化、人体角膜多次移植无法成功，人工角膜移植手术为这类患者带来了复明希望。米赫型人工角膜是北京米赫医疗器械有限公司开发的具有自主知识产权的人工角膜，具有良好的生物相容性，目前有数10例患者已在我中心实施米赫型人工角膜植入手术，且术后均获得有效视力。但术后需要终身随访、并发症发生率较高且医疗费用昂贵，严重影响了患者的生活质量。我们检索了近几年国内外学者用于评估视觉障碍患者的生活质量相关量表，从中选择三种常用的量表评估米赫型人工角膜植入术后患者的生活质量，并分析其优劣，旨在寻找一种有针对性的适合我国米赫型人工角膜植入术后患者视觉相关生活质量评估的量表。

对象与方法

1研究对象 选择2015年1月- 2019年12月于我中心行米赫型人工角膜手术的患者作为研究对象。纳入标准：1)人工角膜植入术后3个月以上；2)术后脱盲[视力(visual acuity，VA)≥0.05]；3)能配合进行量表的填写；4)自愿参与本研究。排除标准：1)合并严重疾病影响生活质量；2)近期有急性或慢性病发作；3)不配合调查。所有研究对象均签署知情同意书。

2调查工具 1)患者一般情况调查表： 包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、病因、病程、术后时间、视力状况等，并根据世界卫生组织划分的视力标准[3]和人工角膜植入术后患者的最佳矫正视力，将患者分为低视力组(视力＜0.3)和视力轻度损害组(视力≥0.3)。2)生活质量调查量表：包括国家眼科研究所视功能问卷(National Eye Institute Visual Functioning Questionnaire-25，NEIVFQ-25)、视功能损害眼病患者生存质量量表(Scale of Quality of Life for Diseases with Visual Impairment，SQOL-DVI)、视功能和生活质量(visual function and quality of life，VF-QOL)量表。NEI-VFQ-25量表[4]：共有25个条目，包括患者一般健康状况、精神健康状况、总体视觉情况、眼痛、远距离工作、近距离工作、社交功能、依赖程度、社会角色限制、驾驶情况、色觉、视野12个维度，每题计0 ～ 4分，总分100分，得分越高，生活质量越高。SQOL-DVI量表[5]：共有20个条目，包括症状与视功能、身体功能、社会活动、精神心理4个维度，每题计0 ～10分，总分200分，得分越高，生活质量越高。VF-QOL问卷量表[6]：分为VF问卷和QOL问卷两部分，其中VF问卷由13个问题组成，包括主观视觉、周边视野、视觉适应、立体视觉4个指标；QOL问卷由12个问题组成，包括自理生活能力、活动能力、社交能力和心理状态4个指标；每题计1 ～ 4分，总分100分，得分越高，生活质量越高。

3调查方式 为确保数据的准确性和完整性，本研究采用面对面的访谈方式进行，所有调查人员为经验丰富的眼科临床护理人员并经过相关培训，熟悉问卷调查过程及注意事项，掌握米赫型人工角膜植入手术的相关知识以及问卷调查的目的和意义。地点选择明亮、安静的室内，调查过程中，调查员与患者保持面对面的坐位，避免干扰患者填写，可实时检查患者的答题情况，必要时给予合理指导，确保能够最大限度、客观科学地反映个人真实情况。对于因视力或文化水平较低无法填写者，调查人员采用患者易理解明白的普通话提问、患者回答的方式由家属代填写，每种量表的填写时间间隔为20 min[7]。

4统计学方法 采用SPSS23.0软件进行录入和统计分析，计量资料以x¯ ±s表示，组间比较采用独立样本t检验(正态)或秩和检验(非正态)；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1一般情况 此次研究共发放问卷48份，回收48份，回收率100%。其中男43例(89.6%)，女5例(10.4%)，年龄21 ～ 81(47.08 ± 13.08)岁。学历初中以下者居多(29例，60.4%)；已婚者居多(40例，83.3%)。患者术前双眼最佳矫正视力均为光感、手动或指数，致盲病因中化学烧伤39例(81.3%)[其中碱烧伤36例(75.0%)]，热烧伤4例(8.3%)，Steven-Jonson综合征及严重干眼5例(10.4%)；术前病程1 ～ 40年，平均5.5年；术后时间1 ～ 5年，平 均2年；视力＜0.3者18例(37.5%)，视力≥0.3者30例(62.5%)。见表1。

表 1 米赫型人工角膜植入术后患者一般情况(n=48)Tab. 1 Demographic information of the patients after MIOK Kpro implantation (n=48)

表 2 人工角膜植入术后患者不同量表评估生活质量得分Tab. 2 QOL scores of patients after Kpro implantation evaluated by different questionnaires

2三种量表生活质量评估总分得分情况 三种量表生活质量总分显示，NEI-VFQ-25量表总分为50.81 ± 20.86，VF-QOL量表总分为68.37 ± 20.02，SQOL-DVI量表总分为101.38 ± 36.65，VF-QOL量表总分均值占满分的百分比高于NEI-VFQ-25量表及SQOL-DVI量表，但此三种量表的测量结果均表明，米赫型人工角膜植入术后脱盲患者生活质量处于中等水平。见表2。

3不同视力状况患者的生活质量量表评分情况根据视力状况分组结果表明，三种量表评分均表明低视力(VA＜0.3)患者生活质量得分均低于视力轻度损害组(VA≥0.3)，差异有统计学意义(P＜0.05)。根据NEI-VFQ-25 量表结果可见视力较好者的整体视力、近距离活动、远距离活动、社交功能、角色限制、驾驶6个维度及整体生活质量均高于低视力者，而以远距离及驾驶维度的差异更显著(P＜0.001)，低视力患者生活质量得分为40.39 ±18.70，处于较低水平，视力较好者生活质量得分为57.07 ± 19.82，处于中等的水平(表3)。根据VF-QOL量表结果可见视力较好者的主观视觉、周边视野、活动能力3个维度及整体生活质量均高于低视力者，低视力患者生活质量得分58.88 ±22.28，处于中等水平，视力较好者生活质量得分为74.06 ± 16.41，处于较高水平(表4)。根据SQOL-DVI量表结果可见视力较好者仅在症状和视功能1个维度及整体生活质量高于低视力者，低视力患者生活质量得分87.89 ± 35.30，处于较低水平，视力较好者生活质量得分为109.47 ±35.58，处于中等的水平(表5)。

表 3 不同视力患者NEI-VFQ-25各维度得分比较[Md(IQR)]Tab. 3 Comparison of NEI-VFQ-25 score in different domains by visual acuity (Md[IQR])

表 4 不同视力患者VF-QOL各维度得分比较[Md(IQR)]Tab. 4 Comparison of VF-QOL score in different domains by visual acuity (Md[IQR])

表 5 不同视力患者SQOL-DVI各维度得分比较[Md(IQR)]Tab. 5 Comparison of SQOL-DVI score in different domains by visual acuity (Md[IQR])

4三个量表测量结果的综合评估 从以上比较结果可见，不同量表测量的生活质量总分均值存在差异，VF-QOL量表结果显示低视力患者生活质量处于中等水平，视力较好患者生活质量处于较高水平，NEI-VFQ-25量表及SQOL-DVI量表测量结果显示低视力者生活质量处于较低水平，视力较好患者生活质量处于中等水平；NEI-VFQ-25量表测量维度最多，能更为细致地分辨出不同视力水平患者的生活质量差异。查阅国内相关文献结果显示人工角膜植入术后低视力患者生活质量处于较低的水平，故NEI-VFQ-25量表及SQOL-DVI量表的测量结果具有较高的可信度。目前NEIVFQ-25量表已广泛应用于人体角膜移植手术、Boston人工角膜植入手术患者生活质量评估中[8-12]，有较好的信度与效度，且与VF-QOL量表和SQOLDVI量表相比，患者填写NEI-VFQ-25量表时的依从性及适应性均较好，结合NEI-VFQ-25量表的测量结果进行综合分析，得出NEI-VFQ-25量表可相对全面地评估视力状况对患者生活质量的影响，因此本研究推荐采用NEI-VFQ-25量表评估米赫型人工角膜植入术后患者的生活质量。

讨 论

人工角膜是一种基于人工合成材料的特殊屈光装置，用来替代病变后的混浊角膜，从而使患者重见光明，人工角膜植入手术是终末期角膜盲患者复明的唯一方法[13]。目前，美国Boston型人工角膜被国内外专家广泛应用，此植入手术已在全球开展近30年，术后2年的成功率高达85%以上，大量角膜盲患者因此复明，患者的生活质量也随之提高[8-10]。国产米赫型人工角膜植入手术已于我中心开展，术后疗效显著。生活质量作为治疗、预防有效性的重要评价指标，被眼科学者广泛应用于临床课题研究中[14-15]。世界卫生组织将生活质量定义为个人在文化、社会价值观、期望值和自身优先事项的背景下对自己在生活中的地位认知，是其他人无法体会的[16]，而视觉相关生活质量是个体对视觉和日常生活的感知。因此视觉相关生活质量这一指标为眼病治疗和护理干预的效果评估提供了重要标准。

本研究选择最常用的NEI-VFQ-25、VF-QOL、SQOL-DVI量表对米赫型人工角膜植入术后患者的生活质量进行评估，三种量表结果均显示视力状况是影响生活质量的主要因素，患者术后生活质量处于中等水平，说明三种量表用于米赫型人工角膜植入术后患者的生活质量评估具有一致性。

本研究根据视力状况不同分为两组，并使用三种量表对两组患者的生活质量进行评估比较。NEI-VFQ-25量表显示低视力者的整体视力、近距离活动、远距离活动、社交功能、角色限制、驾驶功能、色觉方面得分低，尤其在远距离活动及驾驶功能方面更为显著，社会功能也受到影响。说明低视力患者还需要更多的社会支持。此量表结果显示患者的精神健康维度得分较高，且与视力状态无关，说明人工角膜植入术后患者的心理问题不凸显。但本组近90%患者来自偏远的农村，81.3%患者为中青年人群，均为家庭主要经济收入者，普遍存在焦虑、抑郁等不良情绪。研究表明视功能损害对患者造成的悲伤程度等同于丧偶，严重影响其心理健康[17]，故NEI-VFQ-25量表可能不能很好地评估视力状况对人工角膜植入术后患者心理健康方面的影响；国外学者采用NEI-VFQ-25量表评估了BOSTON型人工角膜植入术后患者的生活质量[4]，结果显示量表各个维度得分均高于本研究结果，这可能与国情不同、给予患者的经济支持不同有关，也可能与本组患者术眼术前条件差、另一只眼视力差有关，SQOLDVI量表结果显示低视力者在症状和视功能方面得分低，说明此量表仅可评估患者术后的视功能情况，而不能很好地评估视力状态对患者其他方面的影响；VF-QOL量表结果显示低视力者的主观视觉、周边视野、活动能力得分低，说明此量表能精确地评估患者术后的视功能情况及视力状况对活动能力的影响，但不能很好地评估视力状况对患者社交功能、心理精神方面的影响，相关研究也报道视力损害的患者存在明显的社交障碍[18-19]。因此本文研究表明三种量表各有优缺点，能够从不同角度评价患者的身心健康状况，但相较而言NEI-VFQ-25量表更全面。

本研究存在一定局限性：1)总体研究样本量小，可能导致不能有效鉴别量表间的差距；2)纳入人群的文化程度可能限制了对评价量表的理解；3)本研究为回顾性研究，未能动态分析人工角膜植入术后患者的生活质量，今后需要纵向性的研究来验证量表的适用性。

综上，本研究分析了三种生活质量量表在国产米赫型人工角膜植入术后患者中的应用效果，认为NEI-VFQ-25量表适应性高，未来希望有更好的测量工具可应用于此类患者。