腕关节镜与切开复位内固定治疗桡骨远端骨折临床疗效的Meta分析*

化昊天， 张 磊， 郭再冉， 陈江非， 王新卫， 张 扬， 童培建△

1浙江中医药大学，杭州310000 2河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)骨与关节感染诊疗中心，洛阳 471002 3浙江中医药大学附属第一医院(浙江省中医院)，杭州 310000

桡骨远端骨折是指发生于距桡骨远端关节面2～3 cm内的骨折，因为此处是桡骨皮质骨与松质骨的交界部位[1]，所以老年女性在骨质疏松的情况下仅承受轻微的暴力便足以发生桡骨远端骨折。随着社会老龄化的发展，该病在老年人中的发生率不断提高[2]，随着体育运动的不断推广，有报道称近年来此病在青少年中的发病率也有所上升[3]。因为腕关节是人体承担较多活动功能的关节，因此治疗桡骨远端骨折的目的不仅限于骨折复位，还要着眼于腕部正常功能的保留。既往的保守手法复位疗法不能达到完全的解剖复位或是复位后容易出现再次移位，存在日后出现并发症的隐患，影响了腕关节功能的恢复[4]。因此目前大多数学者主张进行手术切开复位内固定以最大限度地恢复关节功能。但是人体腕部血管、神经、肌腱交错分布，传统的切开复位内固定也存在损伤周围软组织，引起术后局部畸形和活动受限的弊端[5-6]。近年来兴起的腕关节镜技术不仅可以实现骨折复位，还能一并修复关节内软骨和韧带的损伤，大大降低了术后不良反应的发生率，是治疗桡骨远端骨折的理想方式，但目前尚无关于腕关节镜技术与切开复位内固定治疗桡骨远端骨折效果比较的Meta分析。因此本文收集目前已发表的关于两种治疗方式疗效比较的临床研究，进行系统评价，为临床诊疗提供循证依据和参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①研究对象的病史、体格检查和影像学检查符合桡骨远端骨折；②研究类型为腕关节镜与切开复位内固定治疗桡骨远端骨折的随机临床对照(RCT)试验及回顾性研究；③干预措施，关节镜组使用腕关节镜，对照组使用切开复位内固定；④结局指标包括腕关节功能优良率、骨折愈合时间、VAS疼痛评分、Gartland-Werley评分、DASH评分、腕关节活动度、不良反应发生率。

排除标准：①基础研究、动物实验、个案报道、会议论文、综述；②干预措施不符合纳入标准。

1.2 检索策略

检索中国知网(CNKI)、万方(Wangfang)、维普(VIP)、中国生物医学文献(CBM)、Pubmed、Cochrane Library等数据库，检索时间为建库至2021年4月，检索词包括：“桡骨远端骨折”、“克雷氏骨折”、“Colles骨折”、“关节镜”、“内固定”、“distal radial fractures”、“Colles fracture”、“arthroscopic”、“internal fixation”。

1.3 文献筛选、质量评价与数据提取

软件去重后由2名研究人员依据标准对剩余文献进行筛选、评价并交叉核对，提取文献有效信息，意见不统一则与第3位评价者讨论决定。

按照Cochrane评价手册对随机临床对照试验进行质量评价。评价内容包括：随机序列的产生、是否进行了分配隐藏、试验人员和受试人员是否应用了盲法、测量结果是否应用了盲法、数据的报告是否完整、是否出现选择性报告、是否出现其他偏倚。

回顾性研究按照NOS量表进行质量评价，包括研究人群选择、组间可比性、结果测量。评价结果7～9分视为高质量研究。

1.4 统计学方法

使用RevMan 5.3软件进行Meta分析。骨折愈合时间、VAS疼痛评分、Gartland-Werley评分、DASH评分、腕关节活动度属于连续性变量，采用均数差(MD)表示，并计算其95%置信区间；腕关节功能优良率、不良反应发生率属于二分类资料，采用相对危险度(RR)表示，并计算其95%置信区间。计算I2判断异质性的大小，小于50%说明异质性较低，使用固定效应模型分析；大于50%说明异质性较高，使用随机效应模型分析。

2 结果

2.1 筛选流程及纳入文献基本信息

检索到相关文献592篇，查重后剩余326篇文献，初筛得到文献27篇，依据纳入和排除标准最终筛选出14篇文献，文献筛选流程见图1，文献的基本信息见表1。

图1 文献筛选流程图Fig.1 Flow chart of literatures screening

表1 纳入文献基本特征Table 1 Basic information of the included literatures

2.2 质量评价

本研究共纳入文献14篇，其中8篇为RCT试验[7-8，10，12-14，18，20]，6篇为回顾性研究[9，11，15-17，19]，8篇RCT试验的质量评价按照Cochrane评价手册进行，评价结果如图2、图3所示，6篇回顾性研究的质量评价按照NOS评分量表进行，结果见表1。

图2 偏倚风险评价图Fig.2 Risk of bias assessment

图3 偏倚风险总结图Fig.3 Summary on risk of bias

2.3 Meta分析结果

2.3.1 腕关节功能优良率 有6篇文献评价了腕关节功能优良率[7，11-14，17]，不存在异质性(P=0.21，I2=30%)，固定效应模型Meta分析结果显示关节镜组的腕关节功能优良率优于对照组(RR=1.12，95%CI：1.05～1.19，P<0.05)，见图4。

图4 两组腕关节功能优良率Meta分析Fig.4 Comparison of the excellent rate of wrist joint function between the two groups by meta-analysis

2.3.2 骨折愈合时间 有4篇文献评价了骨折愈合时间[7，9，14，16]，存在异质性(P<0.01，I2=87%)，敏感性分析未发现异质性来源，随机效应模型Meta分析结果显示关节镜组骨折愈合时间与对照组无显著差异(MD=-0.44，95%CI：-1.11～0.23，P>0.05)，见图5。

图5 两组骨折愈合时间的Meta分析Fig.5 Comparison of fracture healing time between two groups by meta-analysis

2.3.3 VAS疼痛评分 有6篇文献评价了VAS疼痛评分[8，10，12-13，15，19]，存在异质性(P<0.01，I2=98%)，敏感性分析未发现异质性来源，随机效应模型Meta分析结果显示关节镜组VAS疼痛评分优于对照组(MD=-1.60，95%CI：-2.75～-0.45，P<0.05)，见图6。

图6 两组VAS评分的Meta分析Fig.6 Comparison of VAS scores between two groups by meta-analysis

2.3.4 腕关节Gartland-Werley评分 有6文献评价了腕关节Gartland-Werley评分[7-8，10-11，15-16]，存在异质性(P<0.01，I2=77%)，进行敏感性分析后发现当剔除窦邦现[10]的研究后异质性显著下降(图7)，固定效应模型Meta分析显示关节镜组Gartland-Werley评分优于对照组(MD=-2.05，95%CI：-2.51～-1.59，P<0.05)。

图7 两组腕关节Gartland-Werley评分的Meta分析Fig.7 Comparison of Gartland-Werley scores between two groups by meta-analysis

2.3.5 DASH评分 有2篇文献评价了DASH评分[18-19]，不存在异质性(P=0.14，I2=55%)，随机效应模型Meta分析显示关节镜组DASH评分与对照组相比无显著差异(MD=0.49，95%CI：-9.35～10.33，P>0.05)，如图8。

图8 两组DASH评分的Meta分析Fig.8 Comparison of DASH scores between two groups by meta-analysis

2.3.6 腕关节活动度 根据腕关节屈曲、背伸、桡偏、尺偏、旋前、旋后活动范围的不同，将涉及腕关节活动度的8篇文献[7-9，11，14，18-20]分为6个亚组，存在异质性(I2>50%)，随机效应模型Meta分析显示关节镜组在在背伸、桡偏、尺偏、旋前、旋后方面优于对照组(MD=3.55，95%CI：1.29～5.81，P<0.05；MD=1.11，95%CI：0.73～1.49，P<0.05；MD=2.37，95%CI：0.93～3.80，P<0.05；MD=2.39，95%CI：1.61～3.16，P<0.05；MD=2.02，95%CI：0.47～3.57，P<0.05)，在屈曲方面无显著性差异(MD=3.94，95%CI：-1.76～9.64，P>0.05)，如图9。

图9 两组腕关节活动度的Meta分析Fig.9 Comparison of the wrist range of motion between the two groups by meta-analysis

2.3.7 不良反应发生率 有6篇文献评价了不良反应发生率[7-8，10，14，16-17]，不存在异质性(P=0.76，I2=0%)，固定效应模型Meta分析显示关节镜组不良反应发生率优于对照组(RR=0.31，95%CI：0.21～0.46，P<0.05)，如图10。

图10 两组不良反应发生率的Meta分析Fig.10 Comparison of incidence of adverse reaction between the two groups by meta-analysis

2.3.8 发表偏倚分析 以纳入研究的腕关节活动度为指标制作漏斗图进行发表偏倚分析，图形近似于对称分布，提示报告偏倚风险相对较小，见图11。

图11 Meta分析漏斗图Fig.11 Funnel plot

2.3.8 发表偏倚分析 以纳入研究的腕关节活动度为指标制作漏斗图进行发表偏倚分析，图形近似于对称分布，提示报告偏倚风险相对较小，见图11。

3 讨论

桡骨远端骨折是临床中常见的骨折，发病率约占急诊骨折的17%[21]，且常常累及桡骨关节面形成不稳定性骨折，若治疗不当将严重影响腕关节的活动功能，出现疼痛、僵硬、前臂旋转功能障碍等并发症[22]。对于稳定性桡骨远端骨折采取手法保守复位固定也可以取得不错的效果，该方法操作相对简单，效果立竿见影，因此很容易被患者接受。小夹板固定、石膏固定、支具固定是常见的固定方式，但这些方式均有缺陷。小夹板固定无法提供纵轴上的持续牵引力而容易造成桡骨短缩的局面[23]，石膏固定后较为笨重，为患者生活带来很大不便且无法二次塑型，因此在患肢消肿后易出现石膏松动引起骨折端再次移位[24-25]。面对这些弊端，越来越多的骨科医师选择手术切开复位内固定来治疗桡骨远端骨折，手术适应证包括：复杂的关节内骨折、各种类型的不稳定骨折、陈旧性骨折等。内固定术的手术入路方式包括：内侧入路、外侧入路、掌侧入路、背侧入路，其中因为桡骨背侧入路可能导致肌腱受损[26-27]，目前大多数桡骨远端骨折的患者均选择掌侧入路。掌侧锁定钢板通过板孔和螺钉的螺纹相连接使得其刚度和稳定性不再依赖于骨质量，由于该方式在生物力学方面的优点使得其在桡骨远端骨折中的应用愈发广泛[28]。但是内固定术的治疗重点在于恢复正常的关节角度，忽略了周围软组织的损伤。有报道称有些患者在接受了内固定治疗后仍然存在腕部疼痛和僵硬的现象，这种情况的发生可能与关节内骨折移位大于1 mm、三角纤维软骨复合体(triangular fibrocartilage complex，TFCC)损伤有关[29-30]。腕关节镜技术兼具诊断和治疗的功能，不仅可以确认关节内损伤的程度，还可以为手术提供清晰的视野以帮助达到解剖复位，尤其在检查TFCC、骨间韧带损伤及清除骨折碎片和血肿方面具有不可替代的优势[31]。有报道指出TFCC损伤是桡骨远端骨折最常见的软组织损伤[32]，TFCC在维持腕关节正常旋转功能、保持腕关节尺侧稳定方面发挥了重要的作用，损伤若没有得到及时修复会造成腕关节的长期慢性疼痛甚至有致残风险[33]，而腕关节镜技术是诊断、治疗TFCC损伤的有力手段。有外国学者使用腕关节镜技术治疗了78例合并有TFCC损伤的桡骨远端骨折，在持续1年的随访时间里仅有1例患者出现了腕关节不稳定的情况，其余患者均恢复良好[34]；Kasapinova等[35]使用腕关节镜治疗33例桡骨远端骨折合并除TFCC损伤外的其他软骨损伤，在6个月的随访期内所有患者骨折与软组织均恢复良好，并未出现明显并发症。桡骨骨折复位后软骨面的恢复程度是影响术后疼痛和关节功能的重要因素[36]。腕关节镜技术不仅可以对骨折进行精准复位，还可以修复周围韧带、软组织损伤，在减小手术创伤的同时获得更好的治疗效果[37]。近年来，随着快速康复理念的兴起，患者对术后关节功能恢复与减小手术瘢痕的诉求愈发提高，这也为诸如腕关节之类的微创疗法提供了更加广阔的发展空间[37]。

本研究系统评价了腕关节镜技术和切开复位内固定治疗桡骨远端骨折的临床疗效和安全性，一共纳入了14篇研究[7-20]，分析结果表明：腕关节镜在腕关节功能优良率、Gartland-Werley评分、VAS评分、不良反应发生率、腕关节活动度背伸、桡偏、尺偏、旋前、旋后方面优于切开复位内固定组，而在骨折愈合时间、DASH评分、腕关节活动度屈曲方面，两种治疗方式并未表现出明显的差异。分析原因为：①桡骨远端骨折还常常合并尺骨茎突、三角软骨和周围韧带的损伤，传统切开复位难以顾及这些方面，不能做到术中的有效修复，但这往往是遗留关节疼痛和后期功能障碍的重要因素，腕关节镜可以对合并损伤进行精细化处理，降低不良反应的发生率并提高关节功能[36]；②人体腕部结构较为精细，血管、神经分布比较密集，传统切开复位会伤及健康组织，降低术后腕关节的活动度；③腕关节面平整度是影响治疗效果的关键因素，切开内固定无法对3 mm以内的骨折进行干预，关节面的不平整会对关节持续磨损，术后发生关节炎的概率大大上升。综合来看，使用腕关节镜技术治疗桡骨远端骨折可以更好地改善腕关节功能，提高腕关节活动度，降低不良反应发生率，值得临床推广。

本次Meta分析也存在一些缺陷：①纳入的14篇文献中有8篇为随机临床对照试验，6篇为回顾性研究，证据的等级不高；②部分分析指标纳入的研究少于5篇，这可能会使分析结果出现偏倚；③纳入的样本量有限，可能对结论有影响。因此，未来研究尽量做到同质性、大样本，提高研究设计的严谨性，以增加结论的可靠程度。