前庭康复治疗良性阵发性位置性眩晕患者效果的系统评价▲

郑继青 龙耀斌 施冬柳

(广西医科大学第二附属医院康复医学科，广西南宁市 530007)

良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是神经科和耳鼻喉科最常见的前庭疾病之一[1]。BPPV的病因包括头部创伤、迷路炎、前庭动脉缺血、长时间卧床休息和前庭神经炎[2]。BPPV的发病机制为耳石脱位、变性和异位钙化并移位到半规管内，引起头晕和头部运动时失去平衡[3]，患者表现为反复发作的位置性眩晕和相应的眼球震颤[4]。17%～42%的眩晕患者被诊断为BPPV[5]，BPPV最常见的类型是后管BPPV，占80%～90%，其次是水平管BPPV，占10%～20%[6]。BPPV是一种良性眩晕疾病，具有一定的自限性，但难治性的BPPV会出现眩晕和眩晕相关症状，可能会造成患者身体和心理上的痛苦，损害其健康，降低其生活质量[7]。

目前治疗BPPV的常用方法有耳石手法复位、常规药物甲磺酸倍他司汀片(敏使朗片)、抗抑郁药氟哌噻吨美利曲辛片、护理照料及手术治疗等[8-11]。最近，前庭康复等非药物干预被推荐为慢性眩晕的一线治疗方法[12]。目前已有许多研究证明前庭康复可以改善BPPV患者的日常功能，减轻头晕症状[13]。本研究采用循证医学手段分析前庭康复联合其他干预方式治疗BPPV的疗效差异，为前庭康复在BPPV治疗中的进一步应用提供循证医学依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 于2022年1月，由两名研究人员独立在PubMed、Cochrane、Embase、Web of Science、Ovid®、中国知网、中国生物医学文献数据库、万方及维普9个数据库中进行检索，检索时限为建库至2022年1月，语种不限，检索采用主题词和自由词相结合的方式，尽量检索同义词。其中，4个中文数据库的检索词包括“良性阵发性位置性眩晕”“良性位置性眩晕”“耳石症”“良性发作性位置性眩晕”“管石症”“良性阵发性变位性眩晕”“良性阵发性位置眩晕”“前庭康复”“前庭训练”“前庭刺激”“前庭疗法”“前庭锻炼”。PubMed和Cochrane的检索主题词为“benign paroxysmal positional vertigo”“vestibular rehabilitation”“vestibular training”“vestibular stimulation”“vestibular therapy”“vestibular exercise”，自由词为“familial benign recurrent vertigo”“vertigo,benign paroxysmal positional”“benign recurrent vertigo”“benign recurrent vertigo”“recurrent vertigo,benign/vertigo,benign recurrent”“BPPV”；Web of Science和Ovid的检索词为“benign paroxysmal positional vertigo”“vestibular rehabilitation”“vestibular training”“vestibular stimulation”“vestibular therapy”“vestibular exercise”。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：(1)BPPV的诊断符合相关诊断标准[14]，患者未合并其他眩晕疾病。(2)对照组的干预措施为甲磺酸倍他司汀片(敏使朗片)、手法复位疗法、改善循环药物及常规护理；试验组的干预措施为联合前庭康复治疗，包括前庭眼动反射康复、动态姿势稳定性练习、前庭习服性练习、Brandt-Daroff及Cawthorne-Cooksey训练。(4)结局指标为Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)评分、前庭症状指数(Vestibular Symptom Index，VSI)评分、眩晕残障程度评定表(Dizziness Handicap Inventory，DHI)评分。(5)研究类型为随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)。

1.2.2 排除标准：(1)分组为3组及3组以上的研究；(2)结局指标数据不全、设计不严谨或研究方法不符合要求的文献；(3)重复的文献，会议论文、评述、综述和动物实验等。

1.3 文献筛选及质量评价

1.3.1 文献资料提取：两名研究人员在9个数据库中进行独立检索及筛选后进行交叉审核，出现分歧时由第三名研究人员协助裁定。提取的文献资料特征包括第一作者及其国籍、文献发表年份、研究类型、基线资料是否均衡、样本量、患者的年龄、干预措施及干预时间、结局指标。

1.3.2 文献质量评价：两名研究人员根据Cochrane系统评价员手册5.3版偏倚风险评估标准[15]对纳入的文献进行质量评价，若出现分歧由第三人进行裁决。评价内容包括随机分配方案的产生，分配方案的隐藏，盲法实施，结果数据的完整性，有无选择性报告研究结果，以及其他偏倚来源。

1.4 统计学分析 两名研究人员分别单独应用RevMan 5.3软件和Stata 16软件进行Meta分析，之后进行交叉核对，以保证结果的可靠性。计量资料的效应指标为均数差(mean difference，MD)或标准均数差(standard mean difference，SMD)及其95%CI。采用χ2检验和I2检验对同类研究进行异质性检验，若P≥0.05且I2≤50%，说明研究间存在异质性的可能性小，采用固定效应模型进行分析；若P<0.05或I2>50%，说明研究间存在异质性的可能性大，采用随机效应模型进行分析，并对其异质性来源进行分析。Meta分析中以P<0.05为差异有统计学意义。因本研究纳入的亚组分析的研究数量有限，故未做漏斗图。通过RevMan 5.3软件采用逐篇剔除法进行敏感性分析。

2 结 果

2.1 文献检索结果 共检索到文献413篇，采用EndNote软件去除重复文献后得到文献296篇，通过阅读题目、浏览摘要、阅读全文、复筛全文等，最终纳入13篇文献[16-28]进行Meta分析。文献筛选流程见图1。

2.2 纳入文献的质量评价结果和文献特征 纳入的13篇文献中，有2篇文献[19，21]按照随机数表法进行分组，2篇文献[22，24]按照Excel随机数表法进行分组，有9篇文献[16-18，20，23,25-28]使用随机分配，但是没有阐释详细过程；纳入的文献均未描述有关分配方案的隐藏内容，故对分配方案的隐藏评价为不清楚；只有一篇文献[22]描述了使用双盲研究，其他研究未见描述，但此类临床研究很难做到盲法，故评为高风险。具体的偏倚风险评估见图2、图3。纳入的13项文献中，共计974例受试者，其中试验组490例、对照组484例，纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.4 Meta分析结果

2.4.1 前庭康复对VSI评分的影响：共有9篇文献[17,19,21-22,24-28]采用VSI评分评估BPPV患者的前庭症状改善情况。研究间异质性差异有统计学意义(I2=77%，P<0.001)，故采用随机效果模型进行Meta分析。结果表明与对照组相比，试验组获得更优的VSI评分[MD=-4.63(95%CI:-5.85,-3.42),P<0.001]。见图4。

由于研究间存在异质性，故根据对照组的治疗方案进行亚组分析，以判断异质性的来源。但由于文献[27]仅仅描述了“采用改善循环药物”，没有列出具体的药物，亚组分析时剔除该文献。有3项[21,24,26]研究比较了单纯使用敏使朗片与联合前庭康复的效果，研究间异质性差异有统计学意义(I2=80%，P=0.006)，故选用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，与单纯使用敏使朗片相比，联合前庭康复治疗可获得更优的VSI评分[MD=-3.65(95%CI：-5.11，-2.19)，P<0.001]；有5项[17,19,22,25,28]研究比较了单纯手法复位与联合前庭康复的效果，研究间异质性差异有统计学意义(I2=72%，P=0.006)，故选用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，与单纯手法复位相比，联合前庭康复治疗可获得更优的VSI评分[MD=-5.67(95%CI：-7.69，-3.65)，P<0.001]。见图5。

2.4.2 前庭康复对BBS评分的影响：共有10篇文献[17-22,24-25,27-28]采用BBS评分评估BPPV患者平衡功能的改善情况。研究间异质性差异有统计学意义(I2=96%，P<0.001)，故采用随机效果模型进行Meta分析。结果表明，与对照组相比，试验组获得更优的BBS评分[MD=10.55(95%CI:10.03,11.07),P<0.001]。见图6。

由于研究间存在异质性，故根据对照组的治疗方案进行亚组分析，以判断异质性的来源。由于只有一篇文献[20]采用普通护理作为对照组的干预方式，文献[27]仅仅描述了“采用改善循环药物”，没有列出具体的药物，亚组分析时剔除这两篇文献。结果显示，有2项研究[21,24]比较了单纯使用敏使朗片与联合前庭康复的效果，研究间异质性差异无统计学意义(I2=0%，P=0.85)，故选用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，与单纯使用敏使朗片相比，联合前庭康复治疗可获得更优的BBS评分[MD=13.11(95%CI：11.52，14.70)，P<0.001]；有6项研究[17-19,22,25,28]比较了单纯手法复位与联合前庭康复的效果，研究间异质性差异有统计学意义(I2=82%，P<0.001)，故选用随机定效应模型进行Meta分析，结果显示，与单纯手法复位相比，联合前庭康复治疗可获得更优的BBS评分[MD=8.61(95%CI:7.05，10.17)，P<0.001]。见图7。

2.4.3 前庭康复对DHI评分的影响：共有8项[16-19,21,23-24,26]研究采用DHI评分评估BPPV眩晕的改善情况。研究间异质性差异有统计学意义(I2=87%，P<0.001)，故采用随机效果模型进行Meta分析。此外，DHI分为躯体、功能及情感3个维度，各项研究没有以总分作为唯一结果，故采用SMD作为效应值进行分析。结果表明，与对照组相比，试验组可获得更优的DHI评分[SMD=-1.43,95%CI(-1.99,-0.87),P<0.001]。见图8。

由于研究间存在异质性，故根据对照组的治疗方案进行亚组分析，以判断异质性的来源。有3项研究[21,24,26]比较了单纯使用敏使朗片与联合前庭康复的效果，研究间异质性差异有统计学意义(I2=87%，P<0.001)，故选用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，与单纯使用敏使朗片相比，联合前庭康复可获得更优的DHI评分[SMD=-1.87，95%CI(-2.80，-0.94),P<0.001]。有5项研究[16-19,23]比较了单纯手法复位与联合前庭康复，研究间异质性差异有统计学意义(I2=87%，P<0.001)，故选用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，与单纯手法复位相比，联合前庭康复治疗可获得更优的DHI评分[SMD=-1.16，95%CI(-1.88,-0.44),P=0.002]。见图9。

2.5 敏感性分析 用RevMan 5.3分别对以VSI评分、BBS评分和DHI评分为观察指标的相关研究进行逐项敏感性分析。结果显示：在以VSI评分为观察指标的研究中，剔除李红娟等[21]和刘亚军等[25]的研究后，总的I2由77%变成52%，前庭康复与敏使朗片比较的亚组分析中，I2值由80%变成48%，前庭康复与手法复位比较的亚组分析中，I2值由72%变成35%，提示数据结果存在不稳定性，推测这两项研究还存在其他的偏倚因素影响数据结果的稳定性。在以BBS评分和DHI评分为观察指标的研究中，逐篇文献剔除后，效应量和I2与未剔除之前无明显改变，结果较稳定，提示纳入的文献具有一定的稳定性，见图10。

3 讨 论

前庭康复是一种以锻炼为基础的治疗方法，包括眼睛、头部和身体的各种运动，旨在刺激前庭系统并优化前庭补偿[29]。恢复前庭功能并促进代偿机制形成是前庭康复改善BPPV 患者残余头晕的可能机制之一，目前前庭康复作为中枢与周围性眩晕及平衡障碍的一种治疗方法已得到临床广泛关注[30]。故本研究采用循证医学手段分析联合前庭康复与单纯其他干预方式治疗BPPV的疗效差异。

本研究结果显示，试验组的VSI评分优于对照组，进一步亚组分析结果也提示联合前庭康复较单纯使用敏使朗片或手法复位获得更优的VSI评分(均P<0.05)，这表明在常规治疗基础上应用前庭康复可更有效地改善BPPV患者的前庭症状。进行逐项剔除敏感性分析发现两篇文献[21，25]对研究间异质性的影响较大。分析后发现，前者的干预周期为3个月，而其他研究的干预时间在两周内，高度怀疑异质性主要来源于干预周期不一致；后者在材料与方法中描述的对照组例数为62例，而在统计结果中描述为65例，高度怀疑异质性来源于数据统计结果的不准确性。此外，本研究结果显示，试验组的BBS评分、DHI评分均优于对照组(均P<0.05)，亚组分析亦得到相同的结果，这表明与单纯常规治疗相比，联合前庭康复可以更有效改善BPPV患者的平衡功能及眩晕状况。敏感性分析提示，纳入的文献具有一定的稳定性，结果较为可靠。这些数据结果可初步为前庭康复治疗BPPV提供循证医学证据。

本研究的局限性：(1)在纳入的研究中，分别比较了单纯改善循环药物[27]、常规护理[20]与联合前庭康复效果的研究各一项，研究项目太少，无法纳入Meta研究，仅能通过描述方法说明前庭康复的疗效，联合前庭康复的效果是否优于单纯改善循环药物或常规护理，缺乏一定的循证证据。(2)纳入的文献大多数来自中国，可能有地域上的局限性。

综上，与单纯应用其他治疗手段相比，联合应用前庭康复能更好地改善BPPV患者的前庭症状、平衡功能及眩晕状况。前庭康复可作为BPPV的有效治疗手段，长期在临床推广应用。但各项研究数量仍然相对较少，未来还需要更多的大样本RCT去提高系统评价效能的稳定性。