从脾胃论治抑郁症理论探析

曾萍，李世勇，乔利军，胡明哲

（1.广州中医药大学，广东广州 510006；2.厦门市中医院，福建厦门 361001；3.广东省中医院，广东广州 510120；4.山东省中医院，山东济南 255014）

抑郁症是常见的一种心理疾病，以连续且长期的心情低落为主要特征。抑郁症可归属中医学“郁证”范畴，与中医古籍中记载的“脏躁”“梅核气”症状类似，患者多表现为心情抑郁、情绪不宁、胸胁满闷胀痛或易怒易哭等[1]。该病具有易患、难治、易复发的特点，治疗较为棘手。目前西医对抑郁的发病机制暂无定论，治疗通常采用抗抑郁药物，但疗效欠佳、副作用大，患者常不能坚持服用。相较而言，中医治疗郁证较安全有效，有一定的优势。到目前为止，中医多认为气机郁滞、肝失疏泄是抑郁症发病的主要病机[2]，治疗通常采用疏肝解郁之法。笔者结合中医理论及临床实践，认为脾胃功能失常亦是抑郁症发病的重要病机，抑郁症的治疗亦可从调理脾胃着手。

1 脾失健运是抑郁症发病的关键病机

抑郁症包括情志症状、躯体症状和行为症状[3]。情绪症状如抑郁是抑郁症早期即出现并一直存在的症状，亦是抑郁症的主症及辨病基础。但仅有情志抑郁，只能称之为抑郁状态，即“肝气郁结”阶段，而非抑郁症[4-5]。抑郁症患者除情志之外的躯体症状和行为症状如形瘦纳呆、心悸失眠、性欲减退等，才最具辨证意义，这些症状的出现与多脏腑功能失调密切相关，提示抑郁症仅从肝论治并不全面。《素问·玉机真藏论》言：“脾为孤藏，中央土以灌四傍”。脾胃为后天之本，恰似树之根、水之源，其最重要的两个功能，一是运化功能，运化水谷，化生气血以充养机体，使之阴阳调和，功能正常；运化水液，“上归于肺，下输膀胱”，使水道通调，津液得以输布；二是调节气机，使清阳得升，浊阴得降，疏泄得当。《灵枢·本神》言：“脾，愁忧而不解则伤意，意伤则悗乱，四肢不举……”。气血阴阳调和是人体维持正常情志活动的基础，而气血皆源于脾胃化生之精微，又依赖于脾胃气机之输布。因此，抑郁症发病与脾胃功能失司密切相关。

1.1 脾胃虚弱，气血亏虚，脏腑失养而发为抑郁脾胃为“仓廪之官”。胃主受纳，脾为胃行其津液，脾胃共同化生气血，输布全身，濡养五脏六腑、四肢百骸。脾胃虚弱，运化不足，气虚血亏，诱发他脏之变，从而出现抑郁相关症状[6]。清代医家汪昂在其《本草备要》中言：“人之记性，皆在脑中”。脑为元神之府，人的智能、思维活动需以脑的正常功能为基础。抑郁患者脾胃化生气血不足，髓海不充，神明失用，脑府运转不灵，表现为记性下降、反应迟钝、神情呆滞等症状。《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官也，神明出焉”。心主血藏神，血能养神，气血充沛、心神安定是精神调和的重要前提。脾胃运化不足，心血亏虚，则神失所养，表现为睡眠障碍等症状，即所谓“胃不和则卧不安”；子病及母，损及心脏，心脾同病，出现心悸、胸闷、纳呆、乏力等症状。《灵枢·本神》言：“魂伤则狂忘不精，不精则不正当人”。肝藏血舍魂，体阴而用阳，气血失养于肝，肝血亏虚，则魂无所舍，表现为多梦易惊、卧寐不宁、幻听幻视、梦语梦游等神志失常症状。气血阴阳失调，阴虚阳亢，虚火上炎，可见精神亢进，表现为烦躁不安、焦虑、情绪难以自控等；后天难以滋养先天，久病则肾精亏虚，可见性欲减退、腰背酸痛、月经不调、肢冷畏寒等症状[3，7-8]。故脾胃虚弱，气血亏虚，可致脑、心、肝、肾等脏腑失养，进而产生不同的情志失常症状。

1.2 脾失健运，水湿内停，聚湿生痰，上扰清窍发为抑郁《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”。脾失健运，水液代谢失常，水停于脾，脾胃湿困，聚湿为痰，痰性黏腻，阻滞气机，或与风火痰瘀相兼，上扰脑窍，发为郁证[5]。正如明代的戴思恭在《推求师意·郁病》中所言：“郁病多在中焦”。痰浊中阻是导致抑郁发病的重要病理因素。

痰浊阻滞中焦，清阳不升，神明失养，浊阴不降，上冲脑窍，灵机受损，症见思维迟缓、精神萎靡；痰浊内壅脏腑，蒙蔽心窍，使心神受扰，喜悲无常；痰浊外达肢体，使四肢疲乏无力、行动迟缓；痰浊结于咽喉，患者自觉哽咽，常常欲哭等等。痰易夹杂风、火、瘀诸邪，挟风上扰清窍则会出现头晕目眩、健忘等症状；挟火上扰则见情绪激动、心烦、失眠等症状；痰瘀互结，阻滞脑络，损伤元神，可见头痛身痛、唇舌紫黯等症状。中焦健运不复，痰浊难除，风痰、痰火、痰瘀胶着难散，抑郁病情反复难愈，正如《景岳全书》所言：“水唯畏土，故其制在脾”。故唯有健脾，运化痰湿，气血得以通利，郁结自消。

1.3 脾胃枢机不利，升降失调，气机不畅而发为抑郁《医方论》认为，“凡郁病必先气病”。气机不畅是抑郁的重要病机。诸多学者从肝郁立论，强调以疏肝解郁为要。然并非所有郁证都是肝郁气滞之实证，不少患者初始即见疲倦乏力、脘痞纳呆等脾虚症状，不一定是“木旺乘土”，更多情况下可能是“土虚木乘”。对于此类患者的治疗，需考虑应以健脾为主，理气为辅，正所谓“四季脾旺不受邪”。清代医家吴达的《医学求是》言：“中气为升降之源，脾胃为升降之枢轴……中气旺则脾升胃降，四象得以轮旋”。脏腑气机实为一个圆环，而推动其转动的原动力正是脾胃之气。脾胃居中央，脾主升清，胃主降浊，在脾胃之气的推动下，肝气主左升，肺气主右降，心肾相交，水火共济，枢机通利，则气旺流畅[9-10]。清代医家何梦瑶在《医碥·气》中提出：“升降动静，苟失其中，虽为肝肺心肾之不职，亦即脾之不职。”可见，脾胃与肠腑相表里，抑郁患者脾胃运化不足，肝气难升，气郁于内，血行不畅，继而化热；肾水不济，心火虚浮，扰动心神；脾不升清，胃失和降，腑气不通，糟粕积聚肠腑，浊邪上冲，干扰清窍。故抑郁患者既可见纳差、便溏等脾虚之象，又常有胸闷、叹息、乳房胀痛等肝郁之实象。抑郁症患者辨证属气滞血瘀者，兼见面色晦暗、舌有瘀点、脉弦等证候；郁而化热者，兼见暴躁易怒、口苦便干等症状；心肾不交者，兼见不寐、烦热、盗汗等症状。

2 从脾论治抑郁症

从脾胃论治抑郁症可从两方面入手：一则补脾益气，兼治他脏，使气血充沛，阴阳调和；二则运化痰湿，重建枢机，使气血通畅，脑窍清灵。

抑郁症是一个不断发展演变的过程，早期抑郁状态时，患者脾胃功能尚可；若病情进展为抑郁症，则表现为以脾胃为核心的一系列脏腑失调，此时顾护脾胃为治郁首要。正如明代张介宾在《景岳全书》中言：“肝邪之犯脾者，肝脾俱实，单平肝气可也；肝强脾弱，舍肝而救脾可也”。健脾常用四君子汤加减，其组方之药如茯苓、白术、甘草、人参等的药味皆甘，可入脾经、补中焦，此类甘味药在甘麦大枣汤、越鞠丸、逍遥散等治郁名方中均有使用。临床治疗抑郁症可以其为组方基础，再根据病变累及心、肝、肾等的不同，辨证配伍用药：辨证属心脾两虚者，加以养心安神之药；辨证属肝郁脾虚者，加以疏肝解郁之药；辨证属肾虚不固者，加以补肾护元之药；辨证属心肾不交者，可加滋阴泻火之药。以归脾汤治疗心脾两虚型抑郁为例[7]，该方由白术、人参、茯神、黄芪、甘草配伍酸枣仁、龙眼肉等养心安神中药组成，心脾同补，重在补脾，脾胃健运，气充血旺，心神得养，因而失眠、心悸等症状得到明显改善，机体紧张应激状态得以缓解，病情向愈。

脾为生痰之本，治痰首先要治脾。痰湿既是脾虚的病理产物，亦会阻碍脾胃升降功能。清代李用粹在其《证治汇补》中曰：“治郁之法，多以调中为要者，无他……治宜开发运动，鼓舞中州，则三阴三阳之郁，不攻自解矣。”临床治疗抑郁症多用疏肝之法，疏肝可使局部气机一时得以通畅，但脾虚之根本并未得到改善，痰湿未去，整体气机仍然壅塞。故治疗此类痰湿中阻为主的抑郁症患者需善用祛湿化痰药，佐以行气理气药；同时因抑郁患者体内常痰、瘀、风、火互结，需辨证分别予以祛风、活血、清热、宣郁火等治法。以黄连温胆汤治疗痰热扰神型抑郁为例[3]，方中用半夏燥湿化痰，使中焦痰湿得化，因势利导，佐以黄连清热，陈皮、枳实调节周身气机，升降皆顺，气血流通，郁证乃消。但需注意痰湿化火化热这类抑郁症患者常表现为躁动不安，故治疗时应酌情少用或不用人参、甘草等偏于补益的药，避免过于滋腻，助长痰湿，火热之势不减反增。此外，根据抑郁症患者是否兼见腑气不通的情况，可考虑选择承气汤类方，以和胃通腑，荡涤积滞，通利大便，使清浊得分，升降正常，情志乃可安定。

3 病案举例

患者 陈 某，女，45岁。2019年6月18日 因“焦虑抑郁并反复口腔溃疡3个月余”就诊。患者自诉3个月前因与同事吵架后逐渐出现纳呆、反复口腔溃疡、伴头晕头痛、喜哭、腹胀、便秘、睡眠障碍等症状，在外院精神心理专科诊断为“躯体化障碍”，予口服“帕罗西汀”治疗，效果不明显，患者抵触西药治疗，遂至我院门诊就诊。刻下症见：体型较瘦，精神疲倦，神情较淡漠，语声低微，多有叹息，兴趣减退，喜哭；纳差，反复便秘，四五日大便一次，大便干；反复口腔溃疡，疼痛明显，头晕昏胀，口干、口酸、咽喉痰滞感，阵发潮热汗出，夜间为甚；入睡较困难，眠浅多梦，夜间多次醒来。近3个月来体质量下降5 kg。舌瘦薄，淡暗，舌尖稍红，少津，苔薄白腻；脉细弦乏力，微数。既往史无特殊。中医诊断：郁证（脾虚肝郁）。治法：健脾益气，疏肝行滞。处方用药如下：炙甘草20 g，黄连5 g，干姜5 g，黄芩10 g，法半夏10 g，大枣20 g，党参15 g，紫苏梗10 g，厚朴20 g，茯苓30 g，淮小麦30 g，柏子仁30 g，苦杏仁10 g，玉竹10 g，生姜10 g。处方14剂，每日1剂，水煎取汁约450 mL，于午饭后、晚饭后、睡前分服。服中药期间继续口服帕罗西汀片（20 mg，qd）。

2019年7月5 日二诊。患者自诉便秘明显改善，大便稍干，每2～3日1次，较前易排。腹胀明显缓解，仍有口腔溃疡，但频次及疼痛程度明显减轻。咽喉痰滞感轻微，服药后可吐出些许白痰。已无口干，但仍口酸。眠浅易醒改善，有梦，仍有潮热汗出，已无明显头晕头胀，精神较前转佳，活动较前增多，但活动过多可出现昏冒、心悸。舌瘦薄，淡暗，苔薄白稍腻，脉细弦，微数。处方用药如下：党参20 g，生白术20 g，炙甘草20 g，茯苓30 g，杏仁10 g，生酸枣仁30，淮小麦30，紫苏梗10 g，乌梅15 g，绿萼梅5 g，生地黄30 g，砂仁3 g（后下），神曲10 g，木蝴蝶3 g。处方14剂，每日1剂，煎服法同一诊。

2019年7月20 日三诊。患者自诉大便每1～2日1次，大便稍软，无腹胀，无口干口酸，咽喉痰滞感消失，口腔溃疡未再复发，无胸闷心慌头晕，无潮热汗出，精神可。近两周情绪控制可，睡眠尚可、稍浅，体质量较初诊增长2 kg。舌淡暗，苔薄白腻，脉弦。疗效满意，守二诊方加减。随访半年，患者偶有失眠、头晕、胸闷，间断服药巩固。

按：本病案患者初诊时，外院确诊为“躯体化障碍”，并予“帕罗西汀”治疗，兼见情绪低落、兴趣减退等症，可辨为中医的“郁证”。患者体型较瘦，近期体质量下降，症见腹胀、纳差、疲倦声低、脉细乏力、舌体薄小，此为气血不足、运化失司之表现。另一组症状如多有叹息、兴趣减退、喜哭、神情淡漠、脉弦、口酸口干、眠差、咽中痰滞，考虑为肝气不调；口腔溃疡、潮热汗出、大便不通，提示为郁热、虚热，是以脉见微数。四诊合参，患者主要病机为脾虚肝郁，脾虚则运化失司，乃生腹胀，且为虚胀，治疗以补为主，以通为辅。同时患者可见纳差，致后天化生失权，气血阴阳不足。气血不足表现于上则头昏胀，口腔溃疡；心神失养则喜哭、情绪低落。阴气不足，阳气失和则不藏魂，导致眠浅多梦、潮热汗出，此乃因脾胃中州失养，肝气不遂，波及余下脏腑四肢百窍，升降失序、痰浊乃生。一诊方化裁甘草泻心汤、半夏厚朴汤、甘麦大枣汤，以大剂量甘草、党参健脾益气，半夏、杏仁、干姜、黄连辛开苦降，斡旋升降，紫苏梗、厚朴理气行滞，淮小麦、柏子仁、玉竹、茯苓、大枣滋阴养液、宁心养神。二诊时患者脾胃稍运，痰气略少，脉仍弦细不足，予乌梅养肝柔肝，顺遂肝性，更畅其气，绿萼梅遂肝和胃，予生地黄、生酸枣仁以滋养阴血，木蝴蝶生津平疮。

综上所述，临床治疗抑郁症在常规通用的从肝论治之外，亦不可忽视从脾胃论治抑郁的思路。脾胃主受纳运化，脾胃为气机升降枢纽，抑郁症病机与脾失健运（脾胃虚弱、脾胃湿困）、气血失调（气血亏虚、气滞血瘀）紧密相关；脾胃虚弱，迁延他脏，痰、瘀、火、热均可出现，进而引发抑郁症，故从脾胃论治需以健脾化痰、疏肝理气为要。