超声在糖尿病正中神经病变中的应用进展

唐铭远, 钟云雪, 简 杨, 张演基, 魏在荣

(遵义医科大学附属医院 烧伤整形外科, 贵州 遵义, 563000)

糖尿病的发病率呈持续上升趋势[1]。糖尿病周围神经病变(DPN)患者通常有麻木、刺痛、疼痛或虚弱等症状，会导致平衡问题[2-3]。DPN发病机制较为复杂，多元醇途径、糖基化和促炎反应被认为是糖尿病周围神经损伤的原因[4], 神经周围血管硬化是其主要病理改变[5]。目前DPN的早期诊断仍然较为困难，神经传导检查(NCS)作为诊断的“金标准”，是较为客观、敏感、可靠的方法，但由于其耗时长、患者有疼痛感、不能精准观察神经形态学改变，临床应用受到一定限制。磁共振(MR)具有较高的诊断准确性，能直观显示周围神经系统，但扫描时间长，数据处理较为复杂，有较多的禁忌证。超声可提供多个形态学改变的重要信息，可反映不同程度DPN, 并且可以在糖尿病神经病变发生之前观察到明显的神经形态学改变[6]。弹性成像则可详细提供周围神经的生物力学和弹性特性相关信息。在DPN研究中，正中神经常为上肢神经中的首选研究对象。本文就超声在糖尿病正中神经病变中的应用进展进行综述。

1 超声诊断糖尿病正中神经病变

1.1 正中神经的超声表现

健康者的正中神经在横切面上呈网状结构，内部结构和边界清晰，神经外膜厚度均匀，纵切面上高、低回声平行带。多普勒超声无法于神经内检测出明显血流。与健康者相比, DNP患者正中神经的内部筛网结构丢失; 回声减弱，有部分血流信号，神经外膜增厚。这可能是由于糖尿病早期血管反应性增强，导致神经内膜和神经周围血流增加[7]。

与健康者和无DPN的患者相比，患有DPN的糖尿病患者正中神经的横截面积(CSA)明显增大。MOON H I等[8]通过测量DPN患者手掌到前臂近端4个不同水平的正中神经CSA发现，正中神经的CSA在腕部以外发生改变，正中神经在整个过程中观察到弥漫性肿胀，且观察到更严重的DPN与更大的正中神经CSA有关。NARAYAN S等[9]通过测量DPN患者腕管入口近端(舟状-豆状骨水平)和手腕折痕近端3 cm处正中神经CSA, 发现DPN患者正中CSA增加，其可以作为一种形态学标记来对DPN进行分类，并且这种改变在神经传导检查(NCS)异常之前就能被发现。上述研究提示正中神经CSA可作为评估糖尿病正中神经病变的指标。

DPN患者正中神经硬度较糖尿病患者和健康者均增加。HE Y等[10]对DPN患者前臂中点的正中神经行剪切波弹性成像发现DPN患者正中神经较糖尿病患者和健康者明显僵硬(P<0.001), 说明DPN在上肢近端神经中也发生了改变。ASLAN M等[11]对1型糖尿病非DPN患者屈肌支持带近端的腕管入口处的正中神经行剪切波弹性成像，发现与健康志愿者相比, 1型糖尿病患者的正中神经更为僵硬。这提示剪切波弹性成像能早于电生理检查发现亚临床期的DPN, 说明神经硬度可作为评估糖尿病正中神经病变的指标。

1.2 正中神经CSA及弹性模量诊断DPN的最佳阈值

正中神经CSA及弹性模量最佳阈值可为超声定量诊断DPN提供依据。MA X S等[7]采用高频超声分别测量了30例DPN患者、糖尿病非DPN患者和健康者正中神经在7个不同部位的CSA, 并绘制受试者工作特征(ROC)曲线，结果显示钩骨水平的正中神经CSA诊断准确性最高。曲线下面积(AUC)为0.88, 敏感性和特异性分别为0.73和0.88, CSA的最佳阈值为12.42 mm2。TANDON A等[6]通过ROC曲线分析发现，腕管入口处正中神经CSA的最佳阈值为8.5 mm2,AUC值为0.9, 敏感性和特异性分别为0.8和0.9。KANG S[12]等通过测量腕管入口处(在舟状骨-豌豆状水平)正中神经CSA, 绘制ROC曲线发现, CSA的最佳阈值为9.4 mm2,AUC值为0.8, 敏感性和特异性分别为0.8和0.7。HE Y等[10]采用剪切波弹性成像分别测量了40例DPN 患者、无 DPN 的糖尿病患者和健康受试者前臂中点正中神经，发现剪切波弹性成像诊断DPN的AUC值为0.90, 敏感性为0.80, 特异性为0.85, 最佳截断值为4.06 m/s。

1.3 正中神经CSA与神经传导功能的相关性

正中神经CSA可作为评估DPN患者神经传导功能的指标。MA X S等[7]发现DPN患者正中神经的CSA与远端运动潜伏期(r=0.61,P<0.01)、f波平均潜伏期(r=0.51,P<0.01)呈正相关，与神经动作电位、运动传导速度(MCV)、感觉传导速度(SCV)呈负相关(r=-0.78、-0.56、-0.54,P<0.01)。MOON H I等[8]发现正中神经的CSA与正中运动潜伏期、起病潜伏期显著相关(r=0.316、0.402,P<0.05)。DRGHICI N C等[13]发现正中神经CSA增大与正中神经远端潜伏期延长呈显著的正相关(P<0.001)。BORIRE A A等[14]发现正中神经CSA与腓肠传导速度、腓肠感觉神经动作电位呈显著负相关(r=-0.502、0.358,P<0.000 1)。

2 超声在鉴别腕管综合征(CTS)和DPN中的应用

DPN的常见症状疼痛、瘙痒、刺痛、麻木、灼烧感和痛觉过敏这些症状与CTS的症状重叠。虽然CTS和糖尿病影响周围神经的病理机制不同，但其重叠表现使得糖尿病患者腕部神经病变症状的病因很难确定[15]。

通过超声测量正中神经CSA和计算正中神经腕前臂比(WFR)可用鉴别DPN与CTS。CHEN I J等[16]进行Meta分析发现，单纯糖尿病患者、单纯CTS患者、糖尿病合并CTS患者的神经CSA均大于健康对照组，平均差异分别为1.54、4.68和5.20 mm2。与单纯糖尿病患者相比，单纯CTS患者和同时患有糖尿病、CTS的患者也表现出神经CSA增加，平均差异分别为3.14、3.66 mm2。KIM L N等[17]根据电生理结果将187例患者将分为正常对照组、单纯CTS组、糖尿病合并CTS但无DPN组、单纯DPN组及CTS合并DPN组。测量各组正中神经在屈肌支持带中段(A)、腕关节远端折线(B)、前臂近端5 cm处(C)和前臂近端1/3处(D)的CSA并计算WFR值。研究发现单纯CTS患者的正中神经A、B节段CSA及WFR显著大于单纯DPN患者(P<0.05)。单纯CTS患者与CTS合并DPN组比较，正中神经A、B节段CSA无显著性差异，而CTS合并DPN组C、D节段CSA显著大于单纯CTS患者(P<0.05), WFR显著小于单纯CTS患者(P<0.05)。CTS合并DPN组正中神经各节段CSA及WFR均显著大于单纯DPN患者(P<0.05)。CSA区分DPN和CTS合并DPN的临界值分别为10.5 mm2和11.6 mm2(A、B水平), WRF为1.28, 其中B节段CSA的截断值显示出最高的敏感度和特异度。STEINKOHL F等[18]通过测量糖尿病合并CTS、单纯CTS、单纯糖尿病患者在腕管和前臂近端距旋前方肌12 cm处正中神经CSA, 并计算WFR。发现3组患者在腕管处的正中神经均无显著差异; 在前臂处，单纯糖尿病患者正中神经的CSA为(10.6±1.9)mm2大于单纯CTS患者的(10.6±1.9)mm2; 单纯糖尿病患者的WFR为(1.79±0.48), 低于单纯CTS患者的(2.37±0.75), 差异有统计学意义(P<0.05)。

3 超声在治疗糖尿病CTS的应用

目前对DPN和CTS之间关系的评估有限，但糖尿病已被确定为CTS发病的危险因素[19]。有糖尿病的CTS患者出现晚期疾病的可能性是没有合并糖尿病的CTS患者的2倍[20]。有学者发现[15]，糖尿病可增高CTS的发生风险，并与其自身的神经病变并发症相关。临床研究[21-24]均腕管松解术可改善糖尿病CTS临床表现，腕管松解后糖尿病患者的长期改善程度与非糖尿病患者相同。

超声可显示病变神经的形态结构、走形、回声、血流灌注以及与周围组织的关系，可引导进行注射治疗，提高手术切口的准确性，并可评估术后病变神经的恢复情况。TAJIKA T等[25]将28例CTS患者的34个腕关节采用腕管松解术，并通过测量其正中神经在腕管近端入口水平CSA(CSAc)和远端尺桡关节水平CSA(CSAd)。研究发现，术后6个月和12个月的CSAc、CSAd均显著低于术前(P<0.05)。INUI A等[26]将19例CTS患者的21只手行腕管松解术，并测量正中神经在近端腕关节远端折痕CSA(近端CSA)、远端钩骨钩端CSA(远端CSA)。研究发现，所有患者症状得到改善，随访3、6和12个月后，近端CSA比率分别为88.9%、84.5%和78.4%, 均低于术前(P<0.05)。

HOLZAPFEL K等[27]对15例CTS患者行腕管松解术，评估其在手术前、术后3个月的正中神经在手腕处的回声率，并与15例健康者相对比，发现与健康者相比, CTS患者术前神经回声强度显著降低，术后3个月神经回声显著增高(P<0.000 1)。CHAPPELL C D等[28]将23例患者的37个腕关节在超声引导下进行腕管松解术治疗，术后6～10周发现患者症状、功能评分显著下降(P<0.001); 腕管近端正中神经的平均CSA由16.08 mm2降至12.75 mm2, 差异有统计学意义(P<0.001)。KAMEL S R等[29]将60例糖尿病合并CTS患者在超声引导下分别进行局部注射胰岛素、局部注射类固醇、局部注射类固醇后再注射胰岛素。10周后发现, 3组腕管入口处正中神经CSA显著改善(P=0.002), 局部注射类固醇后再注射胰岛素的患者治疗效果最佳。ZHANG S B等[30]将51例CTS患者随机分为2组，即类固醇注射联合小关节针松解组和类固醇注射组，随访4周和12周后，发现2组的症状、功能评分和腕管入口处正中神经CSA均有显著改善(P<0.05)。此外，类固醇注射联合小关节针松解的疗效显著优于单纯类固醇注射(P=0.028)。

4 总结与展望

目前, DPN患者早期诊断与鉴别CTS仍然较为困难，其确诊主要依赖于NCS, 但NCS存在耗时长、患者有疼痛感、不能观察神经形态学改变等缺点。近年来，超声越来越多地被用作NCS的补充方法以评估DPN。超声可直观显示DPN患者正中神经病变的神经形态结构、神经弹性及神经内血流情况，可用于诊断DPN、鉴别诊断DPN和CTS, 以及指导、评估腕管松解术，但未来还需进一步完善超声定量及定性诊断DPN、鉴别诊断CTS标准。