极低出生体质量儿母亲初乳管理的质性研究

马繁荣, 邹平林, 董 莉, 焦丽娜, 徐 莉

(1.江苏省连云港市妇幼保健院 新生儿科, 江苏 连云港, 222000;2.江苏省连云港市第二人民医院 新生儿科, 江苏 连云港, 222000)

极低出生体质量儿(VLBWI)是指出生体质量为1 000～1 499 g的早产儿[1], 占所有早产儿的8%[2], 出生后需进入新生儿重症监护室(NICU)接受相应治疗。初乳口腔免疫治疗、早期初乳微量喂养能够提升VLBWI的免疫力，降低喂养不耐受发生概率，缩短早产儿达到全肠道喂养的时间[3-4], 还可促进早产儿神经系统发育[5]。然而，大多数VLBWI母亲并不了解初乳对VLBWI的临床意义，且对产后初乳分泌的重要性了解甚少，导致初乳分泌量减少，进而使VLBWI的初乳口腔免疫治疗、初乳微量喂养无法顺利进行。VLBWI出生后与母亲通常处于母婴分离状态，故母亲需通过吸乳器或手工挤乳方式促进初乳分泌并收集于储奶袋中运送至NICU[6]。临床对初乳采集和运送的要求较严格，了解VLBWI母亲对初乳采集和运送的感受与体验极为重要，可为制订住院VLBWI初乳口腔免疫治疗和初乳微量喂养的管理方案提供参考。

1 对象和方法

1.1 研究对象

本研究参照THORNE S[7]的解释性描述方法进行研究设计。解释性描述研究是基于临床现象的小型质性研究，可在主观感知中识别主题和模式并形成知识，从而增强对研究现象的理解，促进临床实践的发展。本研究采用目的抽样法选取2019年5—11月连云港市妇幼保健院、连云港市第二人民医院NICU收治的24例VLBWI母亲作为访谈对象，通过半结构化一对一深度访谈的方式调查VLBWI母亲对初乳收集和运送的感受与体验。纳入标准: ① 年龄18岁以上者; ② 出生胎龄27～34周VLBWI的母亲; ③ 出生体质量为1 000～1 499 g早产儿的母亲; ④沟通能力良好者。排除标准: ① 合并母乳喂养禁忌证者，如人类免疫缺陷病毒(HIV)感染、使用哺乳期禁忌药物等; ② 有严重视听障碍或认知障碍者; ③ 住院7 d内放弃治疗或死亡VLBWI的母亲。本研究经连云港市妇幼保健院伦理委员会(审批号LYG-MER2019013)、连云港市第二人民医院伦理委员会(审批号2019L032)批准，各研究对象均知情同意并签署知情同意书。

1.2 资料收集方法

NICU责任护士负责收集VLBWI的临床信息，科研护士负责联系符合纳入标准与排除标准的患儿母亲并介绍研究相关信息和目的，询问其参与研究的意愿，筛选出愿意参加本研究者。科研护士于VLBWI入院治疗第8天时对其母亲进行一对一访谈，地点为NICU的患者家属接待室，平均访谈时间为30 min。

根据研究目的制订访谈提纲: ① 话题1, 初乳分泌和收集情况。问题包括“您可以分享初乳分泌和收集情况吗”“初乳的分泌时间、量和收集方法、频率”。② 话题2, 影响初乳分泌、收集的因素。问题包括“您是否了解影响初乳分泌与收集的相关因素”“您认为哪些是主要影响因素”。③ 话题3, 初乳运送。问题包括“医院提倡为早产儿提供初乳喂养，您如何运送初乳”“您对于运送初乳方面有何感受”。④ 话题4, 支持。问题包括“在初乳收集、运送方面，医院为您提供了什么支持”“在初乳收集、运送方面，家人为您提供了什么支持”“在初乳收集、运送方面，您最希望得到什么支持”。

1.3 数据分析方法

每次访谈均于受访者同意后录音，然后将语音逐字转化为文字。采用持续比较的方法分析已收集数据与新收集数据，并根据解释性描述方法将数据分类为各个主题[7]。将VLBWI及其母亲的人口统计学资料与临床资料数据输入SPSS软件进行描述性分析。

2 结 果

2.1 人口统计学资料与临床资料

24例VLBWI及其母亲的人口统计学资料与临床资料见表1。

表1 24例VLBWI及其母亲的人口统计学资料与临床资料

2.2 初乳管理相关问题的归纳结果

2.2.1 主题1: VLBWI母亲早吸乳、规律性吸乳不能有效实施。产房、手术室、病房未形成有效促进产妇初乳分泌的闭环管理，母婴分离后未能尽早建立泌乳机制。产妇A称“孩子因早产转入新生儿科住院，无法正常实施早接触、早吸吮”; 产妇B称“分娩后转回病房，护士指导的挤奶频率为每天8～10次，每次20～30 min, 但由于母婴分离，无法有效保障挤奶依从性”; 产妇C称“乳汁分泌量无法达到预期，虽然分娩后助产士会协助挤奶，病房护士也会开展宣教，但对于有效保持初乳分泌的方法与措施仍未能系统了解”。

2.2.2 主题2: VLBWI母亲未掌握初乳采集技巧及吸乳设备使用方法。病区、产房未配备充足的吸乳设备，而不同产妇自行购置的商用吸乳器功能不一，护士不能全面、专业、个性化地指导初乳采集手法和吸乳器使用方法。产妇E称“手术后回到病房，护士会宣教母乳特别是初乳对于早产儿的重要意义，相较于自行购置的商用吸乳器，病区提供的医用吸乳器舒适度更高”; 产妇D称“自行购置的吸乳器可调节电动频率，使用比较方便，但其配置的乳罩与乳头不能形成完全密闭的负压状态，加之初乳分泌量少，收集比较困难”; 产妇G称“虽然新生儿科设有采奶室，但分娩后的体力无法适应采奶频次，故自行购置商用吸乳器由家人协助收集初乳”。

2.2.3 主题3: VLBWI母亲的压力及心理支持需引起关注。母婴分离后，VLBWI母亲担心患儿病情存在焦虑心理，渴望得到家人尤其是配偶的心理支持，并希望其协助运送初乳至NICU参与治疗和喂养，以期提高患儿免疫力。产妇H称“新生儿科的医护人员已告知接收初乳的时间和要求，但母婴分离引发焦虑，影响了初乳收集的依从性”; 产妇K称“每天收集初乳的工作强度大，配偶往返奔波于产科病房与新生儿科极其疲惫，而护士因工作忙碌亦无法及时提供帮助，故夜晚的吸乳工作需自行完成”; 产妇M称“配偶因孩子住院而承受重压，无法顾及其他，自己需独立承担初乳收集工作，易产生不良情绪，可能无法及时且按要求完成吸乳”。

2.2.4 主题4: 初乳运送的质量无法控制。医护人员对于初乳收集、储存、运送的要求未能同质化进行相关宣教，临床工作中发现产妇运送初乳仅用冰袋保持冷藏状态等问题。产妇F称“产后初期初乳量少，护士选用注射器协助收集，然后密封送至新生儿科”; 产妇K称“剖宫产术后住院期间用密闭食盒加冰袋将初乳送至新生儿科，出院后则用保温壶内加冰袋运送初乳”; 产妇N称“初乳量每次少于2 mL, 购置的储奶袋容量为200 mL, 乳汁会附着于储奶袋而影响取用”。

2.2.5 主题5: 缺乏系统化初乳管理的健康教育。VLBWI母亲大多通过护士口头宣教、视频宣教等途径接受初乳管理相关知识的健康教育，往往仅能浅表且碎片化地了解相关知识。产妇O称“孩子出生后被立即转运至新生儿科住院，医护人员在病情沟通时简要告知了初乳的重要性及主要作用，但具体作用仍了解不全面”; 产妇P称“新生儿科医生进行医患沟通时提及初乳口腔免疫治疗和初乳微量喂养，但未详细解释具体操作和远期影响，自行在网络查询相关信息后仍未能完全理解”。

3 讨 论

VLBWI肠道功能及免疫力较弱，存在较高的受损风险，极易发生坏死性小肠结肠炎，致死率为20%～30%。初乳中蕴含着丰富的免疫活性物质和细胞因子，能够改善新生儿消化道功能，促进消化道发育[8]。相关研究[9]表明，早产儿胎龄与初乳中被动免疫物质的量呈负相关，故初乳口腔免疫治疗与初乳早期微量喂养对于早产儿免疫力的增强极其关键，可使早产儿获取足够的乳铁蛋白，并提升其肠道免疫功能。足月儿母亲、早产儿母亲第1次哺乳或吸乳的开始时间均与母乳喂养持续时间及泌乳量密切相关，母婴分离后未能及时足量吸乳、焦虑、抑郁均会影响产妇食欲，并通过肾上腺素机制抑制催乳素分泌，进而减少或抑制乳汁分泌[10-11]。相关研究[12]指出，告知NICU详细情况，面对面培训看护技巧，借助线上交流方式与其他父母加强交流，可显著减轻早产儿父母抑郁程度，促进初乳的分泌与收集。此外，规范性初乳采集行为的建立及维持，可为VLBWI初乳口腔免疫治疗、早期微量喂养等奠定基础。但由于VLBWI免疫力低下，若母乳因监管不当而被污染成为病原体媒介，极易引发感染甚至致死。母乳的污染源主要包括产妇的手、乳头和母乳收集器具，此外母乳喂养及存储不当等也会使母乳污染风险增加[13]。加强病区内初乳采集、接收、储存等各环节的质量控制，对于获得安全、足量、高质量的初乳具有重要意义。

VLBWI母亲初乳收集管理策略: ① 构建VLBWI母乳喂养护理管理团队，成员包括国际泌乳顾问、NICU护士长、产科护士长、产房护士长、儿科重症专科护士和产科母婴护理专科护士。在产科病房、产房、NICU的母乳收集室放置足量的医用型双侧乳房吸乳器(由新生儿科统筹调配)，并配齐各种型号的吸乳护罩、初乳收集器备用，于产妇分娩后1 h内一对一协助其吸乳，泌乳启动时间越早，远期日均泌乳量越高。产后24 h内泌乳量少时，选用1 mL或2 mL的一次性针筒收集初乳[14], 奶量增多后改用小容量的初乳专用收集器。② 制订初乳收集和运送流程、NICU患儿母亲初乳临床治疗与喂养集束化管理流程，NICU母乳收集室专职人员需接受初乳收集医院感染防控措施的强化培训和考核，并做好母乳收集室环境和母乳采集设备的清洁消毒，定期采样监测。VLBWI母亲分娩后，产房助产士应于1 h内完成初次的双侧乳房吸乳过程并及时记录泌乳日志。催乳素受体与乳房刺激的时间及频率呈正相关，乳房刺激时间越早，乳房刺激频次越高，乳腺组织中催乳素受体数量越多，乳汁生成速度越快[15-16]。产科病区护士协助产妇在24 h内完成8～10次规律吸乳(每次20～30 min), 同时给予乳房按摩等辅助措施。MORTON J等[17]研究发现，产后前3 d每天5次以上双侧吸乳加5次手工挤乳，产妇乳汁分泌量高于仅用吸乳器吸乳者，且吸乳依从性和舒适度提升。产妇分娩后应接受乳房按摩，以促进乳汁分泌，加快泌乳Ⅱ期的启动，其中自然分娩产妇应于产后24 h进行按摩，剖宫产产妇则于产后48 h进行按摩[18-19]。③ NICU母乳收集室专职人员主要负责初乳采集以及运送任务，接收初乳时应重点核验母乳运送质量。《住院新生儿母乳喂养循证指南》[20]提出，普通冰块无法满足母乳储存要求，冻存母乳存在融化的风险。母乳转运时应维持“冷链”状态，优选冷藏箱或者具备优良绝缘性能且配备冰袋的绝缘保温袋，若运输距离较远，则应配备干冰[21]。④ 母乳喂养护理管理团队每日进行初乳管理的质量控制与总结反馈，实施各环节衔接明确、责任明确的管理化模式，按照管理流程、质量要求及时发现问题并及时解决，保障初乳采集与运送质量，形成闭环管理。

系统化VLBWI家庭健康教育管理机制: 医护人员对母婴分离的VLBWI父母开展循证实践管理，建立系统化的初乳健康教育管理机制，孕期高危人群健康教育管理由孕妇学校与母乳喂养门诊完成，利用孕妇学校微信平台、高危孕妇微信群发送初乳管理相关宣教视频以及NICU初乳口腔免疫治疗、早期微量喂养等资讯，使VLBWI父母深入了解初乳对于VLBWI的重要性[22]。健全并完善初乳临床应用和初乳分泌、收集、运送的书面、视频健康宣教材料及微信平台，形成基于证据的健康宣教手册和泌乳日志，使产妇分娩前获取足够的初乳管理相关知识并增强泌乳信念。VLBWI入院当天，医护人员嘱其父母扫描二维码进入VLBWI初乳管理群，共同制订个性化的促初乳分泌计划。NICU重症专科护士负责协助国际泌乳顾问及时向产妇推送初乳采集教育视频，内容包括: ① 泌乳启动与建立机制; ② 医用吸乳器操作要求; ③ 吸乳负压调节方法; ④ 如何挑选合适的吸乳乳罩等。产科专科护理组长负责培训初乳相关内容，包括初乳采集频次、徒手挤奶要求、医用电动吸乳器的操作与消毒要求，同时告知产妇吸乳日记的记录要求，为产妇吸乳提供必要指导和建议，并告知母乳采集环节可能存在的污染风险和规避措施。国际泌乳顾问按照每日1次的频率举办初乳微课堂主题讲座，现场答疑解惑。母婴分离后，大部分产妇的配偶会在母乳喂养过程中为产妇提供情感支持、心理支持，但对母乳喂养知识与技能则掌握不足，导致其在母乳喂养过程中参与度较低。配偶在促进产妇母乳喂养中扮演着重要角色，其对产妇母乳喂养行为的影响远超健康宣教者[23]。参与过初乳微课堂学习的配偶更能为产妇提供身心支持，从而使产妇成功地应对产后初乳分泌过程中的困难。VLBWI家庭与医护团队共同实践初乳临床应用管理策略，可促进VLBWI体质量增长，从而提升其存活率与生存质量。

本研究对VLBWI母亲初乳分泌、收集、储存、运送过程中遇到的困难进行主题归纳，发现其健康知识与技能主要来自医护人员的指导，提示医护人员在VLBWI初乳喂养管理中具有重要作用。针对归纳的主题，医院可组建涵盖产科病房、产房、手术室、NICU工作人员的母乳喂养管理团队，建立以需求为导向的连续性VLBWI健康教育支持系统，从而为后续研究提供基础。值得注意的是，本研究纳入对象来自同一地区的2家医院，未来有待扩大样本量开展多中心研究进一步深入探讨。