谢晓华基于“调水道，行津液”针药结合治疗单纯性肠梗阻的思路探讨

陈佳芸，张子敬，黄展明，魏纯莉，陈春香（指导：谢晓华）

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

肠梗阻是以肠内容物在肠道内发生通行障碍为特征的疾病，可发生于小肠和大肠的结肠。肠梗阻后可导致机体产生一系列神经、体液和代谢的病理生理变化，其中以体液代谢紊乱最为显著。肠梗阻属中医“关格”“腹痛”“肠结”范畴，本病病位在肠腑，与肺、脾胃、肾、三焦等脏腑相关。临床上，单纯性肠梗阻可先采用积极的非手术治疗方案，其中中医药治疗颇具特色，如郝蕾等[1]用通腑泻热灌肠合剂治疗粘连性肠梗阻，李惠东等[2]联合针刺足三里及中药灌肠、双柏散外敷，以及本研究团队在肺经原络配穴理论指导下电针治疗肠癌术后肠梗阻[3]，均取得显著疗效。

谢晓华教授为广州中医药大学硕士研究生导师，从事急腹症和复杂疑难病症的中西医外科诊疗工作30余年，擅长采用中西医结合防治外科复杂疑难病和外科高危手术并发症。谢晓华教授在温阳利水法治疗老年腹部术后麻痹性肠梗阻[4]临床经验的基础上进一步发挥与拓展，强调对单纯性肠梗阻的辨证应在传统辨证基础上同时结合该病以体液代谢障碍为主的病理生理变化，其祛邪、扶正、行气、通腑的治疗原则应与“大肠主津，小肠主液”的津液输布规律及脏腑间联系相结合，将“调水道，行津液”的思路运用于单纯性肠梗阻的治疗中。以下通过对单纯性肠梗阻的病因病机、病理相关、肠腑功能及该病与肺、脾胃、肾、三焦等脏腑之间的联系进行分析，提出“调水道，行津液”指导下的中药和针刺结合治疗单纯性肠梗阻的思路，以期充分发挥中医药在单纯性肠梗阻治疗中的优势。

1 基于“调水道，行津液”采用针药结合治疗单纯性肠梗阻的理论依据

1.1 单纯性肠梗阻病位在肠腑，与肺、脾胃、肾、三焦等脏腑相关单纯性肠梗阻可归属中医“关格”“腹痛”“肠结”范畴。本病病位在肠腑，与肺、脾胃、肾、三焦等脏腑相关，其病机与津液代谢失常密切相关。

李东垣的《脾胃论》[5]记载：“大肠主津，小肠主液，大肠、小肠受胃之荣气，乃能行津液于上焦，灌溉皮肤，充实腠理”。小肠为六腑之一，为“受盛之官”，主受盛化物与泌别清浊。清代医家姚止庵在《素问经注节解》[6]中称小肠：“承奉胃司，受盛糟粕，受已复化，传入大肠”。金代医家张元素最早明确提出小肠泌别清浊功能[7]，其在《脏腑标本药式》记载：“小肠承胃之下脘，而下输膀胱，小肠热则不能泌别清浊”。现代医学认为，小肠吸收肠腔内容物的水分汇入血液，流经肾脏经肾小球滤过而成尿液，再经膀胱贮存、排出，而小肠内未吸收入血的水分则进入大肠，小肠吸收而来的营养物质溶于血液、淋巴液，循行周身，此即为中医学中“小肠主液”，濡养五脏六腑、四肢百骸功能的表现。

大肠同属六腑。《素问·灵兰秘典论》曰：“大肠者，传导之官，变化出焉”。大肠以传化糟粕和“主津”为要。清代顾世澄在《疡医大全》[8]中提出：“大肠传导之官，变化出焉。上受胃家之糟粕，下输于广肠，旧谷出而新谷可进”。食物中的水分经小肠的吸收后进入大肠再行二次吸收，剩余的食物残渣最终在大肠液的润滑和定植细菌的发酵、腐败作用下形成粪便。大肠功能是对小肠功能的承接。传导与化生是同时进行的生理过程，传导功能正常，糟粕定期排出，水液的吸收和化生则不致过多或过少。

肺、脾胃、肾、三焦等脏腑对于津液代谢至关重要。《素问·经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱。”肺为水之上源，有通调水道之能，水饮入胃，经脾之运化而为津液，上朝于肺。肺气宣发，津液四布，濡养周身；肺气肃降，浊液下行，去浊留精。肺与大肠为脏腑表里相合的关系。肺气宣降与大肠传导相互影响。肺气宣降，水道通畅，则大肠传导如常，津液循行流畅。脾主运化，运化水液，使之循水道而上归于肺、下输于肾，维持津液代谢。而脾胃与小肠功能相关。《医学入门·脏腑条分》[9]记载“脾与小肠相通”，脾主升清，胃主通降，水饮经胃的受纳、脾的运化后下传小肠，经小肠化物别清浊而转输大肠，此为津液输布的重要途径。《素问·逆调论》认为，“肾者水藏，主津液”。津液下行经肾之气化方可化为尿液而贮存于膀胱。《素问·水热穴论》曰：“肾者，胃之关也，关闭不利，故聚水而从其类也”。肾对来自脾胃、大小肠的津液的承接和排泄调节是津液代谢得以推陈出新的重要环节。三焦运行水液，《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉”。肺、脾胃、肾、大小肠均位于三焦之中，其代谢的津液需以三焦为通道进行运行、输布。此外，三焦气化功能也参与水液代谢平衡的协调，气化有节，则津液流畅。

1.2 单纯性肠梗阻的发生与各种病理因素所致的津液代谢失常密切相关中医学认为，单纯性肠梗阻的常见病因有饮食不节、寒邪凝滞、热邪郁闭、气血瘀阻、燥屎内结等。嗜食肥甘厚味无以节制，致湿邪食滞交阻，阻滞肠道气机而致不通；寒客肠间，寒主凝滞，血得寒则凝，肠腑血结而不通；外邪侵肠，阻滞经络气血，瘀滞日久则化热化火郁闭于肠间而不通；情志不舒，郁怒伤肝，肝失疏泄而气机逆乱，脉络瘀阻致不通；过食辛辣致胃肠积热或热病后余热留恋，热伤津液，或体虚气血不足，肠失濡润而致燥屎内结，阻塞肠道。在以上病因作用下，肠腑阻滞不通，气机不利，致津液运行失常，停聚于内，而见痛、吐、胀、闭等症。可见单纯性肠梗阻的病机是以气与津液的变化为中心。

单纯性肠梗阻的病理因素主要有外邪、气滞、血瘀、正虚等。各种病理因素作用于机体致使阴阳失衡，气血津液失司，肠腑壅塞不通。肠道不通则又生内邪及病理产物，相互滞结，加重病情。其中，津液运行受阻是各种病理因素所致的共同病理变化。

1.2.1 外邪与水湿 外邪主要为寒邪和热邪。寒为阴邪，损伤阳气。津液得肾阳而气化，得脾阳以输布，阳气不足，津不得化，水不得行；又寒性凝滞，阻滞津液运行，故津液遇寒停于肠间致肠道水肿。水与寒结，则阴邪更甚，阳气更虚，若非强力之药无以扶正祛邪，行气利水。热邪燔灼炎上，易耗气伤津。热邪郁闭，销烁津液，致阴津不足无以濡润肠道，燥屎内生，阻塞肠腔，余津不行，聚而成湿，湿与热结，胶着黏滞而难去。

1.2.2 气滞与水湿 气能行津，肺气、脾气、肝气和肾气共同作用才能完成津液的输布运行。脏气充盛，推动有力，津液循行周身，流转畅通，即《血证论·阴阳水火气血论》[10]所言：“气行水亦行”。肠梗阻时，肠腑功能障碍，各脏受累，气机受阻无以推动，则津液停聚而为水湿。又津为气的载体，津停肠腑，肠腑不通而致气滞益甚。

1.2.3 血瘀与水湿 寒邪凝滞、热迫血行溢于脉外、气机郁滞均可致血瘀，血瘀于内，阻塞肠腑，阻滞气机，则津液停聚而为水湿。血瘀与水湿围绕气机而联系，两者相合则壅滞更甚。

1.2.4 正虚与水湿 久病或平素体虚，气、阴不足，无力推动，无以滋养，津液不行，肠腑失养，燥屎内结，留滞肠道，进而壅阻气津，聚而成湿，而成虚实夹杂之症。

2 基于“调水道，行津液”采用针药结合治疗单纯性肠梗阻的临床运用

2.1 治疗原则需以通腑、调气与利水并重，兼以扶正、祛邪基于以上对单纯性肠梗阻的病因病机、病理相关、肠腑功能及该病与肺、脾胃、肾、三焦等脏腑之间联系的分析，并结合多年的临床经验，谢晓华教授提出单纯性肠梗阻的发生与脏腑功能失调，气机、水道受阻，津液代谢失常密切相关。肠梗阻时，大小肠功能失调，所主之津液停聚局部，阻塞水道，阻滞气机，致肺气不降反升，脾胃之气升降相逆，肾与三焦、大小肠之气无以气化，肝失疏泄，脏腑气机不畅，水道不通，无以转输，水液聚集加剧，如此恶性循环则危矣。因此，单纯性肠梗阻的治疗需在通腑、扶正、祛邪的基础上，重视“调水道，行津液”，以调理全身气机，恢复脏腑功能，疏通水道，使津液运行正常。即单纯性肠梗阻的治疗原则需以通腑、调气与利水并重，兼以扶正、祛邪，以达腑通、气运、津行之效。

2.2 针药结合治疗单纯性肠梗阻基于“调水道，行津液”理论指导下的针药结合治疗亦需以通腑、调气、利水为要，兼顾扶正、祛邪。针药结合是中医药治疗疑难疾病有效的治疗方式，为越来越多的医家所采用。研究[11]表明，与单纯针刺治疗相比，针药结合能更显著改善单纯性肥胖的相关指标（体质量、体质量指数、腰围等）和湿热蕴脾证的单项症状及总体症状评分，临床疗效优于单纯电针治疗。在胃食管反流病治疗中，八脉交会穴结合半夏泻心汤在改善症状和提高疗效方面明显优于单纯中药治疗[12]。

2.2.1 单纯性肠梗阻禁食阶段针刺治疗助津液通调 肠梗阻禁食阶段，在现代医学胃肠减压、营养支持、抗感染基础上，针刺治疗是单纯性肠梗阻治疗方案中的重要部分。谢晓华教授从单纯性肠梗阻的病因病机及肠腑“主津液”的功能出发，提出其针刺治疗应以辨病与辨经相结合。因单纯性肠梗阻的病位在大、小肠，所属经脉为手阳明大肠经和手太阳小肠经，因此，针刺穴位可先从此二经上选取。此外，大肠经的俞穴、募穴，小肠经的募穴，大肠与小肠的下合穴，六腑之会穴中脘等均为与病位有关的以病经为中心的选穴。针刺治疗以得气为要，以调动经脉之气为治疗目标。针刺之处需有酸、胀、麻、重感，或刺手沉紧、涩滞感，方为得气。得气后需以不同手法行针以增强疗效。

结合脏腑的经络联系及刘力红教授的《黄帝内针》[13]中的“同名经络，同气相求”理论，手阳明大肠经与足阳明胃经同名同气，手太阳小肠经与足太阳膀胱经亦同名同气，故胃经与膀胱经脉上穴位亦可取之。肾与膀胱相表里，针刺肾经穴位，调节肾气以促进气化作用，有助于利水行津；脾与小肠有经脉借胃相连，如《灵枢·经脉》所言，“小肠手太阳之脉，起于……出肩解，绕肩胛，交肩上……抵胃，属小肠”，故脾经穴位的针刺也能辅助改善肠腑的功能；三焦为肠腑所主津液的运行通道，针刺三焦经的穴位，疏通水道，方能运行津液。以上诸经诸穴皆可选用，并根据所辨证型随证治之。

谢晓华教授常用的行之有效的针刺基础处方为曲池、小海、梁丘、足三里、血海、阴陵泉。其中的阴陵泉为治疗水湿证的要穴。所选取的穴位均位于四肢中部，而病变亦位于人体中焦，取《黄帝内针》“同位相求”之义。针刺时以1.5寸毫针直刺曲池约30 mm，得气后以轻插重提泻法行针1 min；小海则以1.0寸毫针直刺10 mm，得气后以刮法行之；梁丘、血海以1.5寸毫针直刺约20 mm，捻转泻法以行之；足三里、阴陵泉则直刺约20 mm后提插、捻转复合补法以行之。针刺留针30 min，每日治疗1次。每次单刺一侧肢体穴位，双侧肢体穴位可轮流针刺，另可配以天枢、中脘、三阴交、尺泽、支沟等穴以同调经气，共行津液。

2.2.2 单纯性肠梗阻进食阶段中药治疗以调理中焦脾胃，行气利水 单纯性肠梗阻经禁食阶段的治疗取效后则进入进食阶段，此时运用中药可进一步增强疗效。临床上，谢晓华教授在现有辨证分型基础上，结合津液理论将肠结分为水热证和水寒证两个主要类型。又因脾胃为气血津液运行的枢纽，大小肠所主津液均需由脾胃运化转输，故调理中焦脾胃气机是调气的关键。

谢晓华教授治疗水寒型肠结以胃苓汤为基础方。胃苓汤出自《世医得效方》[14]，主治脾胃寒冷、湿浊中阻之证，有祛湿和胃、行气利水之功。方中辛香苦温的苍术为燥湿运脾要药，佐以白术益气健脾以运化水湿，厚朴辛散行气燥湿以除满，与苍术相须为用，陈皮理气和胃、燥湿醒脾，助苍术、厚朴行气之力，桂枝温阳化气以利水，泽泻、猪苓利水渗湿，茯苓健脾利水、炙甘草补中益气而实脾，使“脾强则有制湿之能”。佐以生姜、大枣增强补脾和胃之能。

水热型肠结的治疗则以猪苓汤合枳术汤为基础方。猪苓汤出自《伤寒论》，主治水热互结之证，有利水渗湿、养阴清热之功。方中以利水药中“性之最利者”的猪苓为君药，以淡渗利湿，佐以泽泻、茯苓利水渗湿，且泽泻兼有泻热之功，茯苓兼有健脾之能，共助君药逐水之力；滑石清热利水，阿胶滋阴养血又防渗湿伤阴。枳术汤出自《金匮要略》，主治气滞水停之证，有行气消痞之能，方中枳实辛苦微寒，可破气除痞，白术健脾燥湿。两方合用，共奏行气利水、清热养阴之效。

对水寒证合并气滞血瘀证的患者，则采用胃苓汤合桃仁承气汤为主方；若见水热并阴虚肠燥证，则以猪苓汤合枳术汤合麻子仁丸为主方。治疗时证型相合，方药相随，以此类推。若咳喘痰多，则加半夏、前胡、葶苈子以肃降肺气；若腹胀纳差，则加木香、香附以降三焦之气，兼以消食和中；若水肿、小便不利，则加乌药、砂仁、车前子以温肾行气利水；若大便难解，则加少许番泻叶、郁李仁以下气利水通便。基于“调水道，行津液”的治疗原则，随证治之，均能有所裨益。

3 病案举例

患 者 王某，女，65岁，2020年10月8日入院。主诉：反复腹痛、腹胀2年余，加重1 d。现病史：患者2018年10月于外院确诊升结肠中-低分化腺癌，行腔镜下升结肠癌扩大根治术，恢复饮食后出院。出院半个月后出现腹痛、腹胀、呕吐，伴发热，肛门停止排气排便，于外院就诊，行全腹CT检查诊断为小肠不完全性肠梗阻，予对症治疗后好转出院。出院后居家稍有饮食不慎即出现腹痛腹胀不适，经停止饮食1至2餐后自然缓解。2019年9月腹痛腹胀再次加重不能自然缓解，第三次于外院住院，行剖腹探查+肠粘连松解术。2019年11月，腹痛、腹胀又再次加重，第四次于外院腹部CT检查，诊断为小肠不完全性肠梗阻，经住院治疗后缓解。此后每于饮食不慎或进食生冷、气候变化、情绪激动时腹痛腹胀加重，需入医院行急诊输液等治疗方能缓解。

本次入院前1 d，患者进食后再次出现腹部胀痛，以上腹部为甚，呕吐胃内容物2次，偶有排气，大便5 d未解，遂至我院急诊就诊，行腹部CT检查提示小肠不完全性肠梗阻，予收住院。刻下症见：形体消瘦，神疲乏力，面色㿠白，头身困重，脘腹胀痛，恶心欲呕，纳呆食少，眠差，偶有排气，大便6 d未解，小便短少，舌淡胖，苔白腻，脉沉细。查体：腹部膨隆，肝脾未触及，上腹部压痛，无反跳痛，肠鸣音减弱，约2次/min，偶可闻及气过水声。西医诊断：小肠不完全性肠梗阻。中医诊断：肠结（脾虚湿阻及水寒证）。治则：益气健脾和胃，行气利水通腑。西医予胃肠减压、补液、灌肠、预防感染等支持治疗。考虑患者病程较长，症状反复，决定予中医疗法协助治疗。禁食期间予针刺治疗，选穴如下：主穴选曲池、小海、梁丘、足三里、血海、阴陵泉，配穴选关元、天枢、中脘、三阴交、支沟。其中，足三里、阴陵泉、关元、三阴交以补法行针，余以泻法行针，每穴行针约1 min，除中脘、关元外，余穴每次单刺一侧，双侧轮流针刺，留针30 min，每日1次。

首次针刺治疗后，患者自觉腹部胀痛减轻，周身较前轻松。治疗第3天，患者腹胀腹痛明显缓解，恶心症状较前减轻，排气及尿量增多，鼻胃管引流量减少，予以拔除，嘱其全流饮食。治疗第5天，患者排少量大便，质硬，嘱其半流饮食。为进一步增强疗效，恢复饮食后予胃苓汤加减，用药如下：炒白术15 g，泽泻15 g，猪苓30 g，茯苓30 g，桂枝15 g，苍术15 g，厚朴10 g，陈皮10 g，炙甘草5 g，生姜10 g，大枣5枚，黄芪30 g，郁李仁15 g，木香10 g。每日1剂，水煎至200 mL，分两次于早晚饭后温服。连服2周后，患者精神转佳，脘腹胀痛、恶心等症状消失，胃纳增多，眠可，大便每日1次，质软成形，小便正常。出院后门诊随诊辨证调理，随访1年，肠梗阻症状未见复发。

按：患者腹腔手术后肠道炎症粘连致顽固性肠梗阻，肠腑功能失常，日久累及脾胃，致中焦枢纽气机运行不畅，气滞无以行水，水液积聚，阻塞水道，水道不通则气愈滞，水愈停，壅塞三焦，故有腹胀；不通则痛，则见腹痛；胃气不降反升，发为呕吐；肠腑之气不通，则无以排气排便。脾胃损伤，则水谷精微无以化生，津液输布无以周行，四肢九窍失于濡养，故见形体消瘦，神疲乏力，面色㿠白，头身困重，小便短少。舌淡胖，苔白腻，脉沉细均为脾虚湿阻及水寒证之征象。针刺以肠腑及脾胃经脉之穴为主，加关元温补阳气，中脘通治腑病，三阴交调脾、肾阴经之经气，支沟疏通三焦之道，诸穴合用，共调水道，行津液。胃苓汤以白术、苍术、茯苓健脾利水，桂枝化气行水，陈皮、厚朴燥化湿浊，泽泻、猪苓利水渗湿，生姜、大枣补益中焦，炙甘草调和诸药又补中益气，原方加黄芪以助补脾之力，加木香化湿又消食和胃，郁李仁通腑气又助利水，诸药合用共调中焦气机以通水道并行津液，标本兼治。又脾胃损伤日久，其脏腑功能非短期可复，故门诊随诊继予中药调理脾胃，健脾气，通水道，行津液，平衡阴阳寒热，以复正气。