基于气血阴阳并倾探讨虚实病机及其对针刺治则的指导意义

李剑虹，林国华，张晨光

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405；3.暨南大学中医学院，广东广州 510632；4.广东省老干部事务中心，广东广州 510970）

当代著名中医学家任应秋先生提出：“虚则补，实则泻，为辨治的不易大法；补则实，泻乃虚，乃辨治确切的必然结果。”[1]6015中医典籍《黄帝内经》中有关“虚实”的阐述涉及阴阳盛衰、气血有无、脉象坚软、正邪虚实、营卫虚实、证候虚实等方面[2]。后世多以《素问·通评虚实论》的“邪气盛则实，精气夺则虚”为虚实辨证的理论基础（以下简称“邪正说”）[3]，李中梓誉其为“医宗之纲领，万世之准绳”（《内经知要·病能》）。张西俭认为《素问·调经论》中“气血以并，阴阳相倾，气乱于卫，血逆于经，血气离居，一实一虚。……有者为实，无者为虚。故气并则无血，血并则无气。今血与气相失，故为虚焉”同样是《黄帝内经》虚实理论的精髓（以下简称“有无说”）[4]。“有无说”与“邪正说”相互补充，扩充了虚实病机理论的内涵。“邪气盛则实，精气夺则虚”的概念在阐述经络气血津液循行、分布、配置的相对关系中存在局限。以下通过分析“有者为实，无者为虚”（“有无说”）的理论内涵及其与“邪气盛则实，精气夺则虚”（“邪正说”）的关系，以期进一步拓展针刺补泻理论的内涵。

1 基于“邪正说”与“有无说”阐释虚实病机

1.1 “邪正说”的内涵“邪正说”反映的是疾病发生与发展过程中外邪与人体正气的关系。《灵枢·刺节真邪》：“邪气者，虚风之贼伤人也，其中人也深，不能自去”；“正气者，正风也，从一方来，非实风，又非虚风也”。“邪气盛则实”之“实”指的是邪气亢盛而正气不虚，以邪气亢盛为主；“精气夺则虚”之“虚”指的是正气虚，邪气不盛，正气虚损为主[5]。丹波元简《素问识》指出：“邪气之客于人体，其始必乘精气之虚而入。已入而精气旺，与邪俱盛则为实，如伤寒胃家实证是也。若夫及邪入而客，精气不能与之相抗，为邪气所夺则为虚，如伤寒直中证是也。”《灵枢·九针十二原》提出：“虚实之要，九针最妙。补写（泻）之时，以针为之。”“邪”与“正”突出的重点各有不同。“邪”侧重于说明疾病的发生和形成过程的病因归于外邪的入侵，导致机体出现不适应的反应，从而导致疾病的产生；“正”侧重于将疾病的成因归于正气不足，无法护卫机体。从辨证的角度来看，二者是对立统一的，在本质上无分歧[6]。在“邪正说”指导之下，“补泻”治疗原则的“补”为补正气，“泻”为泻邪气。“邪”的治疗需以祛邪为主，而“正”的治疗以调理机体从而保持人体阴平阳秘为要，既可以作为治疗措施，亦可作为预防措施。

1.2 “有无说”的内涵基于《素问·调经论》的“有者为实，无者为虚。故气并则无血，血并则无气。今血与气相失，故为虚焉”之“有无说”，主要描述人体气血阴阳津液的循行、分布和配置。《素问·调经论》记载：“余已闻虚实之形，不知其何以生。岐伯曰：气血以并，阴阳相倾，气乱于卫，血逆于经，血气离居，一实一虚。……有者为实，无者为虚。故气并则无血，血并则无气。今血与气相失，故为虚焉。”引文中的“并”指偏盛、偏衰状态，“倾”则指不平衡的病态。“气并”可表现为气滞、气逆、气郁、气结、气闭，“血并”则可致血瘀、血热、血寒；“气与血并”，则为气滞血瘀、气逆血涌、血寒气结[6]。“气血并”“阴阳倾”即气血、阴阳的异常汇聚，是其分布失衡的病理状态。就气血、阴阳而言，“并”与“倾”并非割裂，有“并”必有“倾”，“并”与“倾”出现则“气乱于卫，血逆于经”。卫行脉外营行脉中，平衡打破（乱、逆）则“血气离居”，虚实从生（一实一虚）。气血阴阳平衡的破坏是虚实产生的根源[7]。有学者将虚实的产生机制分为“邪正盛衰”和“阴阳气血倾移”两类[1]417-419[8]。针对“阴阳气血倾移”之机制，“补虚”之“补”是“移气于不足”，“泻实”之“泻”是“去此注彼”。杨上善《黄帝内经太素》记载：“血并则血有气毋（注：此指“无”），气并则气有血毋，是以言虚不无其实，论实不废其虚，故在身未曾无血气也。所言虚者，血气相并相失为虚，相得为实耳”。“气血相失”即为气血偏聚之处为有、为实，气血偏失之处为无、为虚。

1.3 “邪正说”与“有无说”结合可全面阐释虚实病机

有学者将邪气入客分为三个阶段[9]，合以“有无说”阐述致病机制如下：（1）邪气初客，未入经脉，气血未并，病形未成，为“微病”，无虚实可言。（2）邪入经脉，真邪未合，邪气随经气来去无常，导致脉气变动，为十二经脉“是动病”，以“邪气盛”为主要矛盾，此时无气血偏失，为“有者为实”。（3）邪气渐盛，真邪已合，共聚经络脏腑之中，阴阳倾移，气血偏聚，为十二经脉“所生病”；邪气所居之处，气血汇聚而抗邪，属“有者为实”；同时表里经气血偏失，属“无者为虚”。由上可知，气血并倾是虚实形成的决定因素，邪气是诱因，“邪正说”结合“有无说”阐释致病机制更全面。

杨上善《黄帝内经太素》记载：“前盛虚者，阴阳虚实，相移相倾，而他经为病。”由此可见，“不盛不虚”是指邪气未使气血阴阳倾移，他经气血尚无偏失，如邪气盛衰第二阶段，属“有者为实”，故可直刺本经以泻邪气，无需再调他经，亦为“邪盛则虚之”。内伤如喜怒、饮食等因素所致“虚实”主要与气血逆乱、营卫倾移相关，此时虚实并存类似外邪入客的第三阶段，仅适用于“有无说”的指导。“脉实者，深刺之，以泄其气；脉虚者，浅刺之，使精气无得出，以养其脉，独出其邪气。（《灵枢·终始》）”先引邪外出，实现泻“实”；再调经气血偏聚，从而补“虚”。

正气中有虚实，邪气中有虚实，病变、病证中亦是，单凭“邪气盛则实，精气夺则虚”不能概括虚实的全部[1]417-419。“有无说”可描述气血阴阳津液等的受损情况，与“邪正说”互相关联与补充。

2 基于“有无说”指导针刺治则

2.1 调均有无针刺补泻以调阴阳之盛衰、血气之有余不足、邪实与正虚等[10]，在“有无说”的指导下，可总结为“调均有无”，适用于非外邪致病阴阳气血倾移的情况[8]。名老中医张士杰曾基于此原则治疗1例自青春期始即面部、前胸及后背时生粉刺，20余年不愈的41岁的女性患者。患者就诊时面部、前胸及后背均可见粉刺，且粉刺内有栓子，表面黑褐，挤压时有黑头黄白色脂栓排出；双脉沉滑，舌淡红，苔薄白。张士杰老中医基于援物比类法，取肾之原穴太溪进行针刺以调气血津液与营卫。张老认为患者20余年痤疮不愈的原因与素体虚弱，阴血不足有关。粉刺内见脂栓，提示瘀阻经络。痤疮表面色黑，发病日久，再结合舌脉辨证，当为肾经阴虚阳亢。同时皮肤为人身藩篱，乃营卫护卫荣养之所，其证兼有肺经虚寒之状，因此选取肾之原穴太溪，以引火归原。太溪穴又可滋水涵木，养阴济火。患者治疗3次见效，治疗10次即痊愈[11]。《素问·生气通天论》曰：“汗出见湿，乃生痤痱……旁汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”。可见，“湿”和“郁”是痤疮的内因，风寒等为外因，致使痤疮之久不愈。张老通过针刺太溪以调气血津液与营卫，实现“调均有无”。

2.2 留针与补泻手法《灵枢·小针解》曰：“所谓虚则实之者，气口虚而当补之也；满则泄之者，气口盛而当写（泻）之也；宛陈则除之者，去血脉也；邪胜则虚之者，言诸经有盛者，皆写（泻）其邪也。”《灵枢·经脉》记载：“为此诸病，盛则写（泻）之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，不盛不虚，以经取之。”以上论述均属气血阴阳倾移所致虚实证候，据此可决定留针与否[6]。阳气偏聚则气实，气实则热，刺之疾出可泻阳气，故不留针；阳气偏失则气虚，气虚则寒，刺之缓出可使气聚，故应留针。

张善忱老中医通过针下辨气实施补泻手法[12]：认为下针后感针下不紧不松，不吸不顶，不急不凝，徐徐而和缓如棉，此为正气，亦称“精气”。此时一补即实，一泻便虚。下针后感到萦绕而紧束其针，使之不得捻动，为邪气。当补之候，必应先泻其邪，而后补之，即所谓祛邪以扶正。当泻之候，亦应先急补其正，而后泻之，即所谓扶正以祛邪。正如陆渊雷《伤寒今释》提出的“利用正气以治病，为中医治疗法之大本。”此即依据气血阴阳之盛衰实施针刺补泻手法。

2.3 补泻调气《灵枢·刺节真邪》曰：“用针之类，在于调气。”《灵枢·根结》曰：“形气不足，病气有馀（同“余”，下同），是邪胜也，急写（同“泻”，下同）之；形气有馀，病气不足，急补之；形气不足，病气不足，此阴阳气俱不足也，不可刺之，刺之则重不足，重不足则阴阳俱竭，血气皆尽，五藏空虚，筋骨髓枯，老者绝灭，壮者不复矣。形气有馀，病气有馀，此谓阴阳俱有馀也，急写其邪，调其虚实。故曰有馀者写之，不足者补之。”《灵枢·小针解》对此进一步细化：“所谓虚则实之者，气口虚而当补之也。满则泄之者，气口盛而当写之也。……言实与虚，若有若无者，言实者有气，虚者无气也。”《史记·扁鹊传》记载的虢太子尸厥一案中，尸厥的病机为阳脉下遂，阴脉上争，两者相会气闭而不通。故扁鹊使用针刺的方法使阳入阴，气通而太子生。病案中尸厥之虢太子的脉乱形静如死状，病机实则为气闭不通，无外邪致病，故并非阴阳俱竭。《素问·玉机真脏论》曰：“脉盛，皮热，腹胀，前后不通，闷瞀，此谓五实。”血与气并，有者为实。故扁鹊用通法引邪外出，调整气血偏聚以泻实，从而使气血得通，太子因而复苏。此病案为基于“有者为实，无者为虚”虚实病机从而采用针刺手法引邪外出、调整气血偏聚的具体应用。

《灵枢·刺节真邪》中的“五节刺法”亦非仅用“邪正说”来指导虚实补泻。“振埃者，刺外经去阳病也；发矇者，刺府输，去府病也；去爪者，刺关节肢络也；彻衣者，尽刺诸阳之奇输也；解惑者，尽知调阴阳、补写有馀不足，相倾移也。”张介宾《类经》也记载：“治在上者，尚疾于振埃，谓其疾如拂尘也。”基于以上论述，咳嗽气喘、胸中作痛者，可取任脉的廉泉穴[13]。林国华教授将发蒙法加以运用并改进，用于治疗暴聋、感音神经性耳聋及目疾等，且认为“坚按其鼻窍”“疾偃”，方能不失古人本意[14]。解惑法中的“大风”属中风之类，单永华[15]对中风患者不同发病阶段，采用解惑刺法开窍、化瘀、振阳、平衡等法进行治疗，泻其有余，补其不足。

综上，“邪气盛则实，精气夺则虚”的“邪正说”历代以来多作为虚实补泻的主流思想，而《素问·调经论》“有者为实，无者为虚”亦是重要的虚实理论，但一直未受到重视。通过对“有无说”内涵的梳理，发现“有无说”在具体实践上也有诸多应用，对指导临床治疗尤其是针刺治则的意义同样重大。“有者为实，无者为虚”（“有无说”）结合“邪气盛则实，精气夺则虚”（“邪正说”）更有利于全面地认识疾病，是临床辨证的重要一环，值得进一步继承和发扬。