从脾阴论治慢性咳嗽

孙丽丽，张艳玲，黄东晖

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510405；2.广东省中医院，广东广州 510120）

临床上，通常将时间超过8周以上且胸部影像学检查未见异常的咳嗽称之为慢性咳嗽[1]。流行病学调查显示，近60%的咳嗽患者在治疗后仍有持续症状[2]；咳嗽患者在专科门诊患者中占80%左右，其中慢性咳嗽约占1/3；慢性咳嗽在全球的总患病率约为9.6%，呈日益上升趋势[3]。咳嗽作为肺系疾病最常见的症状之一，长期反复发作，迁延难愈，可对患者的日常生活及工作产生严重影响。西医治疗慢性咳嗽主要针对病因或对症治疗，疗效不理想，存在较大的局限性。慢性咳嗽可归属中医学的“久咳”“久嗽”或“顽固性咳嗽”的范畴，常涉及五脏六腑。《素问·咳论》所载“久咳不己，则三焦受之。三焦咳状：咳而腹满，不欲食饮。此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿、气逆也”，是对慢性咳嗽病机的高度概括。久咳总因气机升降失常，肺气上逆而致，常可见肺燥。后世医家多从脾胃论治慢性咳嗽，但常关注脾阳而忽略脾阴，以下拟从脾阴虚的角度探讨慢性咳嗽的证治，以期为慢性咳嗽的临床治疗提供思路。

1 脾阴相关理论的源流

《素问·宝命全形论》曰：“人生有形，不离阴阳”。世上所存在的万物皆有阴阳之分，脾脏亦有脾阴、脾阳之分。《素问·阴阳应象大论》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始”。四时阴阳有规律的升降开阖，是天地的总规律；人身之阴阳与天地之阴阳的运行规律一样。脾阴、脾阳的对立统一构成了脾的功能活动。脾阴理论最早见于《灵枢·本神篇》中的“脾藏营”，营相对于卫来说属阴。《灵枢·营卫生会》曰：“营出于中焦”；《素问·痹论》曰：“荣（营）者，水谷之精气也。和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。故循脉上下，贯五脏，络六腑也”；《灵枢·营气》曰：“营气之道，内（纳）谷为宝。谷入于胃，气传之肺。流溢于中，布散于外……从脾注心中。”苏建华[4]认为脾脏所藏之营即为脾阴，其来源于中焦化生的水谷精微，即精、津、液、营、涎等阴液。

东汉时期的张仲景在《伤寒论》中首创脾约论：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之”。此即胃强脾弱之说，开创了固护脾阴之先河。元代才真正有了脾阴学说的雏形，如李杲在《脾胃论》中提出脾为死阴，需赖胃阳温煦才能行使其功能；朱丹溪在《格致余论》中提出：“脾有坤静之德，而有乾健之运”，表明脾阴有充养四肢灌溉脏腑的功能。明代医家缪希雍在《神农本草经疏》中提到：“胃主纳，脾主消。脾阴亏则不能消，胃气弱则不能纳。饮食少则后天元气无自而生，精血坐是日益不足也。经曰：损其脾者，调其饮食，节其起居，适其寒温，此至论也。不如是则不足以复其脾阴”。此乃脾阴学说之倡导者。明末的胡慎柔创立了“养脾阴之秘法”，运用慎柔养真汤来治疗脾阴虚证。缪希雍在《先醒斋医学广笔记》中提出：“世人徒知香燥温补为治脾虚之法，而不知甘凉滋润益阴之有益于脾也”，并因而首创甘淡养阴之法。此后，明清时期对脾阴学说的研究日臻完善。

2 慢性咳嗽与脾阴虚

以下从内燥的产生、气机升降、脾为胃行其津液（脾约证）几个方面探讨从脾阴虚论治慢性咳嗽的思路。

2.1 脾阴虚与内燥由生的关系清代的林佩琴在《类证治裁》中提出，燥邪之形成有外因，也有内因。外燥多由外感燥邪而来，内燥多因人体脏腑功能失常所致。元代的王好古在《此事难知》中也提出，若大病而攻伐太过，或吐泻而津液顿亡，或饥饿劳倦而损伤胃液，或思虑劳神致心血耗散，或房劳太过致肾水干枯，或因预求峻补而服用金石刚剂，或摄入膏粱厚味及炙爆太多，皆可助火烁阴而为燥。《素问·阴阳应象大论》指出：“燥胜则干”。体内燥邪胜则可出现一系列内燥征象，如口鼻干燥，皮肤、眼目干涩，干咳少痰，小便量少，大便干结等。津液的产生有赖于脾之运化。《素问·经脉别论》提出：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”；《素问·经脉别论》有言：“脾脉者土也，孤脏以灌四傍者也”。由此可知，脾乃核心之脏，脾脏具有濡养四肢百骸及脏腑的作用，脾胃所化生的水谷精微是人体脏腑功能活动的物质基础。清代医家陈修园提出，脾为太阴，为三阴之长。若脾阴不足，母病及子，上不能滋生肺金，导致肺阴亏虚，从而产生口干咽燥，干咳少痰。内燥可致咳嗽。

治燥需滋阴润燥。《素问·至真要大论》指出：“燥者濡之”；元代朱丹溪在《脉因证治》中记载：“脾虚有阴阳之分，脾阴虚者，脾血消耗，虚火上炎，脾虽虚而仍热，若服温补，则火愈甚而阴愈消，必得滋补脾阴，则阳退而无偏胜矣”；明代虞抟的《苍生司命·燥证》提出：“养脾之精，以滋肺液，则金有所养，养血润燥”；清代医家唐宗海的《血证论·脏腑病机论》曰：“脾称湿土，土湿则滋生万物，脾润则长养百脏”。以上论述均表明脾阴有化生气血津液及濡养五脏六腑之功。清代冯楚瞻的《冯氏锦囊秘录》记载：“燥之本实根于脾与肾，盖脾精不能转输，而肾阴不能上奉，所以肺失化源，自见其象耳！治宜生津养血，滋阴润燥”。脾阴为诸阴之首，有“濡”五脏之功，是后天阴液的主要来源。只有脾之运化功能正常，才能使肺金得生，肺脏得养，咳嗽得止。基于以上分析，认为可从脾阴论治慢性咳嗽。

2.2 脾阴虚与气机升降的关系气与津液相互依存、相互为用又相互制约。气能生津、载津，津液的生成又依赖于气的气化和推动作用；气能行津，津液的输布代谢离不开气的升降出入运动。清代张志聪在《黄帝内经灵枢集注·邪气脏腑病形》中提到：“津液随气上行，熏肤泽毛而注于空窍也”。气能摄津，津液的有效控制有赖于气机的固摄作用；津能载气，气又依附于津液才能调达周身。气机调畅则津液的生成、输布代谢正常；反之，气机升降失常则津液的生成、输布代谢异常。

咳嗽总由肺气上逆，升降失衡所致。脾胃是人体气机升降的枢纽。从生理角度而言，手太阴肺和足太阴脾同属太阴，所谓“同气相求”。《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈，属肺……”脾与肺关系密切，若津液不足，气机升降失常，津液不能上承于肺，则肺气宣发肃降失常，咳嗽迁延难愈。另外，多食肥甘厚味、情志不畅可致中焦脾胃气机阻滞不畅，容易造成脾胃气机升降之枢纽失常，气滞、水湿、痰饮油然而生，日久则郁久化热，形成中焦湿热。湿热或传至大肠，则产生内热，导致大便秘结。肺与大肠相表里，大肠传导失职，则肺肃降失常，郁而成热，灼伤肺津，肺津不足，咳嗽加重，咳嗽日久耗伤肺阴，周而复始，形成恶性循环。脾可为胃行其津液，若内热造成津液耗伤，则更进一步耗伤脾之阴液，母病及子，脾土绝而无以滋生肺金，则咳嗽愈发难愈。

2.3 脾阴虚与脾约证的关系《素问·太阴阳明论》云：“帝曰：脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液，何也？岐伯曰：足太阴者，三阴也，其脉贯胃属脾络嗌，故太阴为之行气于三阴。阳明者表也，五脏六腑之海也，亦为之行气于三阳。脏腑各因其经而受气于阳明，故为胃行其津液”。脾与胃的经脉相互络属，互为表里，二者在功能上相互配合，一升一降，一纳一化，一燥一润，相互协调，而使清阳得升，浊阴得降。《伤寒论》第247条：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之”。脾约证是胃热盛与脾阴虚共见的病证，具有两层含义，其一，胃热制约脾之布津的功能；其二，脾无津液输布而导致脾阴不足[5]。《素问·厥论》曰：“脾主为胃行其津液者也。阴气虚则阳气入，阳气入则胃不和，胃不和则精气竭，精气竭则不营其四肢也”。脾约乃因胃热肠燥，津液受损，脾阴不足，脾阴虚，其散精功能失常，则津液转运失司，不能为胃行其津液，而致大便秘结。故而清代医家薛生白有“脾阴虚则便秘”之论。肺与大肠相表里。《灵枢·经脉》有“手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈，属肺……”以及“肺咳不已则大肠受之”的记载，说明肺、脾胃、大肠之间以经络相连，在生理及病理上相互影响。若肺气肃降功能正常，则大肠传导功能正常，大便通畅；若肺气肃降功能失常，则津液不能下濡肠道，出现便秘。同时若大肠内热燥结，传导失职，腑气不通，亦会影响肺气的正常肃降功能，使肺气不利，发为咳喘等。而脾约（胃热盛而脾阴虚）使大便秘结，内热郁之，大肠传导功能失职，肺气肃降不利，脾阴虚，土不生金，无以滋生肺金，肺阴不足，肺气亦不降，咳嗽愈发严重。清代医家唐宗海在《血证论》中提出：“脾阳不足，水谷固不化，脾阴不足，水谷仍不化也。譬如釜中煮饭，釜底无火固不熟，釜中无水亦不熟也。”由此可见脾阴的重要性。腑气以通为用，肺气以降为顺，通过滋养脾阴，使大便得通，腑气通则肺气降，肺气降则咳嗽平。

3 从脾阴虚论治慢性咳嗽

明代医家缪希雍在《神农本草经疏》中记载：“胃主纳，脾主消，脾阴亏则不能消，胃气弱则不能纳，饮食少则后天元气无自而生，精血坐是日益不足。经曰：损其脾者，调其饮食，节其起居，适其寒温，此至论也。不如是则不足以复其脾阴”；又提到：“世人徒知香燥温补为治脾虚之法，而不知甘凉滋润益阴之有益于脾也”以及“阴虚火旺之证，当滋养阴血，扶持脾土，脾阴血渐生，虚火下降”。基于以上认识，缪希雍创立“甘寒滋润益阴”之大法，通过重用甘剂，合用甘平、甘寒、甘酸之品，并少佐甘温升提脾气之品，以鼓舞清阳，升提脾气，共达治疗脾阴虚证。清代医家吴澄在《不居集》中提出：“古方理脾健胃，多偏温补胃中之阳，而不及脾中之阴”，认为四君子汤中的人参、茯苓、白术、甘草等多偏补脾胃之阳，而未顾及脾中之阴；而四物汤类则滋腻厚味，易助湿碍脾，脾胃难以胜任，进而强调“燥润合宜，两不相凝”为治疗原则；倡导用“芳香甘淡之品，补中宫而不燥其津液”的理脾阴之法。清代另一位医家张锡纯在《医学衷中参西录》中提出“淡养脾阴”的观点，充实了“甘淡滋脾”的理论。众多医家都尊崇《素问·刺法论》所提出的“欲令脾实，气无滞饱，无久坐，食无太酸，无食一切生冷食物，宜甘宜淡”的原则，同时都重用山药来补脾阴，认为其可入手足太阴，补其不足，清其虚热[6]。若脾阴亏虚，脾不能运化则不能升清。从脾阴虚论治慢性咳嗽可通过甘淡养阴润肺燥、斡旋气机调升降、甘寒润下制脾约等途径。

3.1 甘淡养阴润肺燥清代张璐的《张氏医通·燥》提到：“阴中伏火，日渐煎熬，血液衰耗，使燥热转甚，而为诸病。在外则皮肤皴揭，在上则咽鼻生干，在中则水液衰少而烦渴，在下则肠胃枯涸，津不润而便难，在手足则痿弱无力，在脉则细涩而微。此皆阴血为火热所伤，法当治以甘寒滋润之剂。”胃为水谷之海，与脾相表里，胃火盛，胃阴不足，内传于里，耗津伤脾，脾阴不足，脾阴虚则脾气无阴以附，水谷精微亦无以升，故见肺津不足之肺燥象。燥者当濡之。脾为后天之本，主运化水谷和水液，又位处中焦，为全身气机之枢，总摄全身气、血、津、液的生成和输布，调节肺宣肾纳。脾统血，主四肢肌肉。甘淡乃实脾之大法。甘能补脾缓中、益气血、除热，故补脾阴首选甘剂，用药可选山药、扁豆、茯苓、白术、人参、大枣、甘草、石斛、薏苡仁等。重用淮山、扁豆以补脾阴，在此基础上予茯苓、白术健脾益气，佐少量升麻以升提脾气，或使用荷叶蒂、钩藤等轻清芳香之品，升举清阳而不伤阴助火，既顾护脾阴，又升发清阳。甘药守中，可滋阴悦脾，佐酸以生津润燥；酸甘能化阴，阴液渐足，培土生金，滋养肺金；同时健脾气以助升提之源，升脾阴以润上涸之燥，津布则脾阴自能濡润脏腑，使得肺阴渐复，则燥象渐消而咳自止。此为升提肺阴之补脾阴之法。

3.2 斡旋气机调升降清代医学家吴达在《医学求是》言：“脾以阴土而升于阳，胃以阳土而降于阴。土位于中，而火上水下，左木右金。左主乎升，右主乎降。五行之升降，以气不以质也。而升降之权，又在中气……”脾胃处中焦，为三焦之枢纽。三焦通畅，则气机升降正常。人体气机升降正常才能发挥脏腑的正常生理活动，五脏六腑的气机升降功能失常皆能引发咳嗽，正如《素问·咳论》所论“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。肺脾两脏相合生成宗气，若脾失运化，则气血生化乏源，宗气衰弱，必影响肺之“主气，司呼吸”功能，从而出现喘咳等症。脾阴为脾气生理活动的物质基础，故健脾理气当补其脾阴。脾阴虚也可致肺阴不足而生虚热。缪希雍善用紫苏子降气，几乎方方必用，强调气降则火自降[7]，同时常配伍枇杷叶、麦冬、白芍、五味子使气降归原，又以健脾养阴之药以救本，阴液上承，热随之而下，则诸症自愈。

3.3 甘寒润下制脾约脾约证出自张仲景的《伤寒论》，即胃强脾弱证，指因胃热脾燥，燥热蒸津上迫于肺，肺肃降之水液偏渗入膀胱，致使肠道津液亏虚，肠道失润，而出现小便频数，大便硬结。脾与胃同居于中焦，为气机升降之枢纽。胃主受纳，腐熟水谷，脾主运化，升清降浊。脾升清阳，胃降浊气，气机条畅，肠津濡润，则大便正常。久咳通常耗气伤阴，肺阴不足，子病及母，而致脾阴亏虚，脾之阴精不足，脾气亏虚，不得升清，亦不能为胃行津液，则郁而生热，热伤肠津，则大便燥结。清代医家程应旄在《伤寒论后条辨》注：“脾约者，脾阴外渗，无液以滋，脾家先自干槁，何能以余阴荫及脾胃？所以胃火盛而肠枯，大肠坚而粪粒小也。”故脾阴虚除致大便燥结之外，还可见口干、干咳等症。肺属金，主治节，为阳中之阴，与大肠相表里。若胃热耗伤脾之阴土，母病及子，肺金失养，虚火内生，亦可致久咳，同时火热下移大肠，肺失治节，肠津进一步匮乏，而津血亦有载气之能，津血虚少，气无所附，郁闭于肺，肺气不宣于上，腑气不降于下，加重咳嗽，循环如此，则久咳难愈。治疗脾约证之久咳，首当扶脾，甘寒以养脾阴。补脾阴则大肠津液濡润有度，传化正常，肺气宣发肃降因而正常；补脾阴亦可进一步制约胃热。脾胃为人体气机升降枢纽，脾胃升降有常，大便得其津液濡润而传化正常，则肺气得以肃降，咳喘因而自止。

4 病案举隅

患者吕某，男，52岁。患者于2020年4月11日首诊。主诉：反复咳嗽3个月余，胸痛1个月余。患者自诉3个月前因受凉后开始出现咳嗽，痰少色白，以干咳为主，日间症状明显，咽部灼热感，少许气促，无鼻塞流涕，无头晕头痛，无胸闷心悸，曾自行口服药物后疗效不佳（具体用药不详）。胸部CT结果提示：（1）右肺下叶外基底段纤维灶；（2）肝右叶低密度灶，性质待定，建议进一步检查。肺功能正常。刻下症见：胸痛，咳嗽，痰少色白，以干咳为主，日间症状明显；咽部灼热感，少许气促，无鼻塞流涕，无头晕头痛，无胸闷心悸，纳差，少许反酸，眠可，小便正常，大便溏烂，每日2～3次。舌质淡红，苔薄白，脉弦细。查体：咽部充血（+），胸廓对称无畸形，无压痛，双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心界正常，心尖搏动位于左锁骨中线与第五肋间交界内0.5 cm，心音低钝，心率正常，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。西医诊断：慢性支气管炎；中医诊断：咳嗽，证属肺脾气阴两虚。治以健脾益气养阴，止咳化痰；方以自拟健脾养阴利咽方。用药如下：党参15 g，白术10 g，茯苓15 g，陈皮10 g，甘草5 g，扁豆10 g，前胡10 g，紫菀10 g，僵蚕10 g，桔梗10 g，海螵蛸10 g，砂仁10 g。中药4剂，每日1剂，水煎取汁约300 mL，早晚分服。并嘱咐患者忌熬夜，多食新鲜蔬果和易消化食物。

2020年4月15日二诊。患者自诉上述症状较前改善，胸痛消失，咳嗽较前明显减少，咽干，无明显气促及其他不适，易上方之海螵蛸、前胡、紫菀为紫苏叶10 g、黄芪30 g、防风10 g。处方3剂，煎服法同前。

2020年4月18日三诊。患者自诉咳嗽症状基本消失，少许咽干，易二诊方砂仁、紫苏叶、黄芪、防风为淮山10 g、牛蒡子10 g、玄参10 g、僵蚕10 g、蒲公英10 g。处方14剂，每日1剂，用作药茶，以水冲服。1年后电话随访，患者称咳嗽未再反复发作。

按：患者中老年男性，工作压力较大，思伤脾，食伤胃，素体正气不足，因外感邪气后开始出现咳嗽。外邪伤肺，子病及母而脾气不足，气不化津，则肺脾阴不足，而出现以干咳为主、伴有咽干的症状。脾气不足，失于健运，水谷不能化为精微上输以养肺，反而聚为痰浊，上贮于肺，肺气窒塞，上逆为咳，下则大便溏烂、次数增多。患者病久，肺脾两虚，气不化津，肺阴不足，更易灼津成痰。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。方中党参、白术、茯苓、陈皮、甘草取四君子汤之健脾益气之意，扁豆为养脾阴之要药，气足能化津，阴津足、脏腑柔、经络行而胸痛止；桔梗、僵蚕以利咽祛风；前胡、紫菀以清宣肺气，理肺化痰止咳；佐以海螵蛸以制酸，改善反酸症状。二诊时患者上述症状已减半，胸痛止，易以玉屏风散以益气固表扶正祛邪为主；三诊时患者仍有少许咽干，加淮山与扁豆相伍增脾阴，僵蚕、牛蒡子、蒲公英、玄参以利咽清虚热。中老年患者的慢性咳嗽，多因长期反复咳嗽，渐至脾阴不足，治疗当抓住疾病之病机，治病求本，方可取效。

综上，可从脾约、燥由内生以及气机升降失常角度来探讨从脾阴虚论治慢性咳嗽。甘淡之法最宜于滋养脾阴。临证之机，当秉甘淡为本，甘平为度的原则，同时兼顾药物之寒、温、酸、升等性味之别。但在临床上单独且孤立的脾阴证是不存在的，故而临证施治时需要整体合参，同时注重顾护后天之本，从而取得最佳的疗效。