慢性鼻窦炎术后复发额窦炎患者额隐窝气房残留情况的影像及再手术结果分析

史慕寒 王 冲 王 旻 袁 飞 邢志敏 袁晓培吴雨潇

(1.北京大学人民医院耳鼻咽喉科，北京 100044；2.内蒙古自治区人民医院耳鼻喉科，呼和浩特 010017；3.北京大学人民医院放射科，北京 100044)

慢性鼻窦炎(chronic rhinosinusitis, CRS)在我国的患病率约为8%[1]，且对患者的生活质量有很大的影响。鼻内窥镜手术为药物保守治疗无效的治疗CRS的首选方法，可以明显改善患者的症状及生活质量[2]。然而，即使进行了手术，仍然有患者会再次出现鼻部症状及相关症状，约7%～15%的患者需要进行再次手术治疗[3-5]。

额隐窝解剖结构复杂，常伴有各种额隐窝气房，且周围毗邻眼眶及颅底，因此额窦手术十分具有挑战性[6]。而手术不彻底、医源性损伤以及各种炎症负荷增加的因素存在(如嗜酸性粒细胞浸润、哮喘、过敏)均可导致手术失败和疾病复发[7-9]。本次研究通过分析鼻窦炎术后再次复发患者的残余额隐窝气房情况，探索两者之间的关系，并对额窦手术的技巧进行探究。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将2017 年1月至2019年12月于北京大学人民医院耳鼻咽喉科住院的额窦手术术后复发的64例CRS患者作为研究对象，将每个病例的左右侧作为两个独立的研究对象。病例入选标准为既往有额窦手术史，电子计算机断层显像(computed tomography, CT)提示额窦炎，年龄大于18岁，药物保守治疗无效，同意进行手术的患者。排除标准为既往有肿瘤病史、鼻腔鼻窦外伤史。该研究通过北京大学人民医院医学伦理委员会批准(批号:2021PH064-001)。作为历史性研究可免除研究对象知情同意。

1.2 影像学检查

选用light speed 64排螺旋CT(美国，GE公司)对患者的鼻窦进行扫描，扫描范围由顶骨隆起至下颌骨牙槽，先进行轴位螺旋扫描，螺距为0.531∶1，层厚为0.625 mm，然后进行冠状位及矢状位的重建。使用Centricity Radiology RA600 V 7.0软件对图像进行分析。设置窗宽2 000 Hu，窗位200 Hu。

1.3 手术方法

所有患者均在鼻内窥镜下进行额窦手术，手术监视器选用Image 1显像系统(Karl Storz公司，德国)，内镜使用0°和70°镜(Karl Storz公司，德国)，手术器械主要为德国Stroz公司产品，动力系统为Xomed IPC系统及Stylus系统(Medtronic公司，美国)。结合鼻窦CT和鼻内镜手术所见对患者的各个额窦气房进行了确认。

1.4 观察指标

选用鼻部总症状视觉模拟量表(Visual Analog Scales， VAS)评分[9]作为患者临床症状程度的评价标准，统计患者术前及术后1年的总症状VAS评分。

1.5 判断标准

对额隐窝气房的分类，采用国际额窦解剖分型(The International Frontal Sinus Anatomy Classification，IFAC)[6]，将额隐窝气房分为鼻丘气房(agger nasi, ANC)、鼻丘上气房(supra agger cell, SAC)、鼻丘上额气房(supra agger frontal cell, SAFC)、筛泡上气房(suprabullar cell, SBC)、筛泡上额气房(suprabullar frontal cell, SBFC)、眶上筛房(supraorbital ethmoid cell, SOEC)和额窦间隔气房(frontal septal cell, FSC)，其中对于额窦间隔气房采用笔者之前研究的分类方法[10]，根据额窦间隔位置将额窦间隔气房分为两型，1型为额窦内间隔，2型为钩突来源在额隐窝形成间隔气房。气房残留的标准为基板长度大于2 mm[11]，在额窦口前后径的测量上，根据IFAC的定义，额窦口前后径为额嘴至颅底的最短距离，在鼻窦CT的矢状位进行测量。对于额窦炎症的程度的评价，选择Lund-Mackay 评分(LM值)作为标准[12]，由于纳入研究的额窦均有额窦炎，评分为1分或2分。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 额窦气房残留结果

入选研究病例共有64例，男性43例、女性21例，单侧病变7例，双侧病变57例，共121侧，年龄18～80岁，平均年龄(50.2±15.4)岁，手术次数为1～4次，平均(1.3±15.4)次，额窦前后径1.6～19.2 mm，平均直径为(9.8±3.0) mm。各种类型的气房均有残留，各额窦气房残留情况为：ANC共108侧(89.3%)、SAC共11侧(9.1%)、SAFC共19侧(15.7%)、SBC共20侧(16.5%)、SBFC共13侧(10.7%)、SOEC共40侧(33.1%)、FSC共49侧(40.5%)，其中1型FSC(图1)共15侧(12.4%)，2型FSC(图2)共34侧(28.1%)，其中额窦间隔气房和眶上筛房相对更容易残留。

2.2 手术随访结果

术后1年随访人数为54例，失访人数为10例，患者术前总症状VAS评分平均值为2.8±1.4，术后1年总症状VAS评分平均值为6.6±1.4，共7例行Draf Ⅲ型手术(图1，3)，术前总症状VAS评分平均值为7.6±1.1，术后1年总症状VAS评分平均值为3.9±0.9。

2.3 统计分析结果

患者术前及术后1年总症状VAS评分差异有统计学意义(t=19.656,P<0.01)。通过χ2检验或t检验筛选与额窦LM值相关的因素，发现性别及手术次数与额窦LM值相关(表1)，多因素Logistics回归分析显示手术次数(P=0.016,OR=2.639)与LM值增长有关(P<0.05, 表2)。

图1 1型额窦间隔气房及眶上筛房CT及内镜图像Fig.1 CT and endoscopic images of type 1 frontal septal cell and supraorbital ethmoid cell

图2 2型额窦间隔气房CT及内镜图像Fig.2 The CT and endoscopic images of type 2 frontal septal cell

图3 Draf Ⅲ型手术患者的术前及术后1年CT及内镜图像对比Fig.3 Comparison of CT and endoscopic images before and 1 year after Draf Ⅲ surgery

表1 患者人口统计学特征及残留额隐窝气房发生频率与额窦LM值的统计关系Tab.1 Statistical relationship between demographic characteristics of patients, the prevalence of residual frontal recess cells between the LM scores of the frontal sinus

表2 与额窦炎相关的危险因素的多因素Logistics回归分析

3 讨论

长期以来，额窦手术一直被认为是最具挑战性的鼻窦手术之一，因为该区域狭窄，解剖结构复杂多变，而且额窦与眼眶和颅底等重要结构相邻，这些大大增加了在鼻内镜手术中寻找额窦和完全打开额窦引流通路的难度[6]。因此，掌握额窦区的解剖结构是鼻外科医生能够顺利完成额窦手术的前提。在所有鼻窦中，额窦术后出现复发的风险要高于其他鼻窦，导致其复发的原因有很多，其中手术切除不彻底被认为是最常见的原因之一[8,11,13-14]。本次研究的随访结果可见，平均VAS评分由术前6.6降至术后2.8，两者差异有统计学意义。术后复发5例，均伴有哮喘。随访结果提示大部分患者术后症状明显改善，这说明即使患者有其他合并的引起复发的因素，术中彻底清除额隐窝气房对预防额窦炎复发依然可以起到一定的预防作用。

在关于额窦解剖结构和额隐窝气房的分类系统中，在 IFAC 发布之前，最经典的是Kuhn等[15]提出的分型，将额隐窝气房分为了前、中、后3组气房，这与IFAC的分型一致，而相较于Kuhn分型，IFAC分型以气房的起源来命名，更加简洁，使各个气房更方便记忆，也更加准确，Kuhn分型和IFAC的对照表如表3所示。从胚胎来源看，前组气房来源于第一基板即钩突，后组气房来源于第二基板即筛泡，Kuhn分型对额窦间隔气房的来源并没有进行介绍，而本课题组在之前的研究[10]中发现额窦间隔气房可源于额窦内间隔，也来源于钩突。前者仅在额窦内，气房开口在额窦内，不进入额隐窝，而后者进入额隐窝影响额窦引流，此外根据本课题组研究发现来源于钩突的额窦间隔气房更易导致额窦炎。而IFAC在对额窦间隔气房的描述中与本课题组的研究结果一致，即额窦间隔气房可仅在额窦内也可进入额隐窝。在本次研究过程中，本课题组发现在识别SBFC和SOEC时很容易将二者混淆，因为两者均为第二基板来源的额隐窝气房。而根据定义SBFC必须气化入额窦，SOEC必须气化至眼眶上方。因此，SBFC与SOEC的差别应为SBFC只气化入额窦而不气化至眼眶上方，而SOEC气化至眼眶上方，进不进入额窦内均可。为此笔者特意致信Wormald教授确认，并得到了肯定的答复。

表3 Kuhn分型及IFAC分型对比Tab.3 Comparison of Kuhn classification and IFAC

而不同的类型的气房对额窦引流通道有不同的影响，根据Wormald等[16]的研究，前组气房将额窦引流通道向内、向后或后内侧挤压，后组气房将额窦引流通道向前挤压，而FSC则将引流通道推向外侧。在本次研究中笔者发现当有两组以上的气房存在，引流通道的情况会更加复杂，但总的原则是一致的，即额窦的引流通道位于前组气房的后内侧、后组气房的前方、FSC的外侧。

通过将多个研究[11,17-20]中各个额隐窝气房的发生频率与本次研究结果进行对比(表4)，笔者发现在术后残留的额隐窝气房中，FSC和SOEC的发生频率要明显高于未进行手术的发生频率。FSC在本课题组之前的研究[10]中的发生率为22.5%，在其他多个研究[11,18-20]中的发生率为9.3%～30%，而在本次研究中的发生率高达40.5%，这说明手术中对FSC的清除常常被忽略，1型的FSC并不进入额隐窝，开口在额窦内，如果不进行Draf Ⅲ型手术也很难完全去除，对于反复复发的患者还是应该去除以扩大额窦引流通道。而2型的FSC为钩突来源，它会将额窦的引流通道向外侧挤压[16]，由于是钩突基板形成，所以去除相对容易，术前应注意钩突的形态，如果形成2型FSC，应在术中彻底清除此气房以通畅引流，去除此气房应先确定钩突的走形，找到钩突附着点并辨认出钩突与中鼻甲之间的缝隙，确定间隔气房的位置，此时需彻底切除钩突，保证额窦引流通道的通畅。应注意的是钩突在切除时，头端易残留，应使用前后或者左右开口的长颈咬钳彻底去除钩突的残端。从SOEC的发生率来看，本课题组之前的研究[21]中SOEC的发生率为21.93%，其他研究[11,17-20]中SOEC的发生率在9%～28.5%，而本次研究中的发生率达到33.1%。此外，在多次手术(≥2次)的患者中SOEC的比例高达39.3%。这说明在额窦手术中对于SOEC的去除不够彻底，容易出现气房残留。而SOEC气化至眶上，术中不易去除，手术中对于伴有SOEC的患者应注意清除此气房。SBFC同样是来源于第二基板的气房，Nakayama等[11]通过术后随访，并对比术前术后的CT，也发现SBFC的残留与额窦炎复发有关。因此在额窦手术中，对于第二基板的去除十分重要的。早在 2001 年，Kim 等[22]就已经提出了第二基板的重要性，通过去除第二基板的上部的来开放额窦口是一种安全有效的方法。在 SBFC 或 SOEC 患者中，筛泡基板的前端可以延伸到额窦内，有时

表4 各额隐窝气房残留情况与各国健康人群额隐窝气房发生率Tab.4 Prevalence of residual frontal recess cells and the prevalence of frontal recess cells in healthy populations in different countries (%)

ANC: agger nasi cell;SAC: supra agger cell;SAFC: supra agger frontal cell;SBC: supra bulla cell;SBFC: supra bulla frontal cell;SOEC: supraorbital ethmoid cell;FSC: frontal septal cell.

甚至可以到达额窦的顶部。因此，彻底去除第二基板的最上部分对鼻外科医生来说是很具有挑战性，而在该过程使用一些特殊的仪器和技术可以事半功倍。笔者更喜欢使用细探针、弯的刮匙或吸引器头、长颈钳、有角度的 Medtronic 吸切钻和 Stylus 高速钻。如果筛泡基板的上前部紧贴在前方的额嘴，术者常常无法区分是否已进入额窦，SBFC 或 SOEC也可能被误认为是额窦，此时需要一个细探针和弯的刮匙或吸引器头才能找到引流路径。以器械的尖端靠在额喙上，向上探入额窦，然后向后推，骨折第二基板的骨质，此时应注意轻柔操作，以防止损伤颅底。然后可以使用长颈钳去除骨片，以有角度吸切钻去除残留的黏膜来开放额窦口。如果使用有角度的器械也无法去除筛泡基板的前上部分，可以使用骨钻磨除部分额喙嘴，以便更好地处理筛泡基板，此处操作类似于 Draf IIa型手术，而有些情况则需要Draf Ⅲ型手术才能彻底磨除第二基板的残端。

本次研究结果表明经历多次手术的患者，额窦炎复发后严重程度明显加重。因此，在鼻窦炎手术中应尽可能做到彻底清除病变，通畅引流，避免多次手术。而对于反复发作的患者，尤其是再次手术的，可以进行Draf Ⅲ型手术来彻底清除额隐窝的气房及病变组织，确保额窦的通畅引流。多个研究[23-25]显示，Draf Ⅲ型手术对阿司匹林不耐受等难治性鼻窦炎可以降低其复发率。Draf Ⅲ型手术通过切除额突、额窦间隔、额窦底壁及部分中隔，可以使额窦引流通道得到明显的拓宽，且相较于Draft Ⅱa及Draf Ⅱb型手术，Draf Ⅲ型手术可以在术中更彻底地去除不同种类的气房，使得引流通道更宽大，在术后提供更好给药途径，使药物更加充分地发挥作用[26-27]。对于难治性鼻窦炎，预防复发不仅依靠手术彻底清除病变并通畅引流，术后的长期的用药控制也十分重要，研究[28]显示Draf Ⅲ型手术结合药物治疗对于复发慢性鼻窦炎可获得更好的缓解。此次研究的患者中，有7例进行了Draf Ⅲ型手术，术后患者症状改善明显，VAS评分由术前平均7.6降至3.9，术后间断使用激素滴剂进行额窦内滴注，可以一直维持额窦术腔良好的上皮化。

复发的鼻窦炎患者中部分额隐窝气房残留比例较高，这可能是导致术后复发的危险因素，在手术中应彻底清除额隐窝气房，通畅引流，预防复发。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明史慕寒：设计研究方案，采集、分析数据，撰写论文；王冲：采集、分析数据，撰写论文；王旻：提出研究思路，设计研究方案，总体把关，审定论文；袁飞：分析数据，撰写论文；邢志敏、袁晓培：审定论文；吴雨潇：采集数据。