经阴道超声诊断盆腔深部浸润型子宫内膜异位症的Meta分析

李丽鹏 唐枝 陈丽荣 张步林

深部浸润型子宫内膜异位症（deep infiltrating endometriosis，DIE）是指子宫内膜异位病灶浸润腹膜下深度≥5 mm，常见累及部位为宫骶韧带、子宫直肠陷凹、直肠、乙状结肠及阴道等，是引起育龄女性盆腔疼痛的重要原因。近年来，经阴道超声（transvaginal ultrasound，TVS）检查已成为诊断DIE的重要手段［1］。但研究［2］显示，TVS对盆腔内不同部位DIE的诊断效能目前尚存在较大差异。本研究应用Meta分析评价TVS诊断宫骶韧带、直肠阴道隔、子宫直肠陷凹及直肠乙状结肠DIE的效能，旨在为临床应用提供循证学依据。

资料与方法

一、文献检索

计算机系统检索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、Clinical Trials、中国生物医学文献数据库、万方数据知识服务平台、中国知网、维普数据库及中国临床试验注册中心，收集国内外公开发表的关于TVS对DIE诊断价值的文献。检索时间从建库至2021年9月18日。中文检索词包括：深部浸润型子宫内膜、子宫内膜异位症、内位症、深部内异症、子宫内异症、超声、B超、彩色多普勒超声、超声成像、诊断。英文检索词包括：endometriosis、endometrio、ultrasonography、diagnostic ultrasound、ultrasound imaging、echotomography、ultrasonic imaging、sonography、ultrasonographic imaging。本研究遵循系统评价和Meta分析的首选项目报告（PRISMA）指南。

二、纳入及排除标准

1.纳入标准：①研究对象均经TVS诊断为DIE；②研究设计均为前瞻性研究；③DIE确诊均以经腹腔镜或病理学检查为金标准；④可直接或间接获取真阳性、假阳性、真阴性、假阴性等数据；⑤中文或英文文献；⑥样本量≥15例。

2.排除标准：①无腹腔镜或组织病理学检查结果；②综述、个案、报道、经验交流、会议论文、文摘；③重复发表的文献。

三、文献筛选与数据提取

由2名研究者对文献进行独立筛选，提取相关信息，包括第一作者、发表年份、发表国家、研究设计类型、样本量、诊断方法及金标准、年龄、术前超声检查与手术间隔时间、准确率、敏感性、特异性等。有分歧时与第3名研究者讨论协商解决。

四、方法学质量评价

根据诊断准确性试验质量评价工具-2（QUADAS-2）分别从病例选择、待评价的诊断试验、金标准、病例流动和时间4个关键领域对纳入研究的偏倚风险和临床适用性进行评价。按照各部分纳入的相关标志性问题确定“是”、“否”、“不清楚”，将偏倚风险等级评定为“低”、“高”、“不清楚”。若标志性问题答案为“是”则评定为低偏倚风险，“否”则评定为高偏倚风险，从文献中无法获得明确信息则为“不清楚”。

五、统计学处理

应用RevMan 5.3、Stata 16.0、Meta-Disc 1.4统计软件，绘制各项研究综合受试者工作特征（SROC）曲线并计算敏感性对数与（1-特异性）对数的Spearman相关系数检测阈值效应引起的异质性。SROC曲线呈“肩臂”状分布则提示存在阈值效应；若无阈值效应则合并效应量分析，异质性分析采用I2检验，I2＞30%、P＜0.05采用随机效应模型；反之，则采用固定效应模型。计算合并敏感性、特异性、阳性似然比、阴性似然比和诊断比值比及其95%可信区间（CI），绘制森林图。通过Deek’s漏斗图评估各项研究的发表偏倚。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、文献检索结果

初步检索获得文献8506篇，最终符合纳入标准文献20篇，其中2篇为中文文献，18篇为英文文献。

二、纳入文献基本特征

20篇文献[1，3-21]共纳入2273例可疑DIE患者，后经病理证实1673例，共2226个病灶，其中宫骶韧带DIE病灶962个，术前超声准确诊断756个，诊断准确率为72.3%～94.1%，平均84.3%±6.1%；直肠阴道隔DIE病灶228个，术前超声准确诊断138个，诊断准确率为55.2%～98.4%，平均85.2%±7.2%；子宫直肠陷凹DIE病灶283个，术前超声准确诊断255个，诊断准确率为87.0%～97.1%，平均91.4%±4.1%；直肠乙状结肠DIE病灶753个，术前超声准确诊断628个，诊断准确率为55.2%～99.0%，平均86.0%±13.0%。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

三、方法学质量评价

纳入文献的偏倚风险评价见图1。6篇文献［10，12-13，15-17］在病例选择方面存在较高偏倚风险，8篇文献［3，5，9-11，15，17，21］在病例流动和时间方面存在较高偏倚风险。

图1 风险偏倚评估

四、异质性分析

将宫骶韧带、直肠阴道隔、子宫直肠陷凹及直肠乙状结肠DIE 4组数据分别导入Meta-Disc 1.4统计软件进行分析，获得对应的ROC曲线散点图均表现为非“肩臂形状”结构，敏感性对数与（1-特异性）对数的Spearman相关系数分别为0.310、0.291、0.600、-0.689（P=0.280、0.385、0.285、0.006），提示无阈值效应。宫骶韧带DIE合并敏感性、特异性、阳性似然比、阴性似然比、诊断比值比的I2分别为89.7%、63.5%、33.4%、93.7%、60.6%；直肠阴道隔DIE合并敏感性、特异性、阳性似然比、阴性似然比、诊断比值比的I2分别为64.9%、79.8%、53.0%、80.5%、44.9%；子宫直肠陷凹DIE合并敏感性、特异性、阳性似然比、阴性似然比、诊断比值比的I2分别为69.3%、74.6%、38.3%、56.4%、45.4%；直肠乙状结肠DIE合并敏感性、特异性、阳性似然比、阴性似然比、诊断比值比的I2分别为90.9%、80.8%、77.9%、92.0%、85.1%；故采用随机效应模型对效应量进行合并。

五、Meta分析结果

TVS对不同部位DIE的合并森林图及诊断效能见图2和表2。

表2 TVS对不同部位DIE的诊断效能

图2 TVS诊断不同部位DIE合并森林图（图左示合并敏感性；图右示合并特异性）

1.TVS对宫骶韧带DIE的诊断效能：共纳入14篇文献［3-7，8-10，12-14，16，18，21］，合并敏感性、特异性、阳性似然比、阴性似然比、诊断比值比分别为0.77（95% CI：0.65～0.86）、0.92（95% CI：0.89～0.94）、7.74（95%CI：5.80～10.34）、0.25（95%CI：0.16～0.38）、37.02（95%CI：21.71～63.11）；SROC曲线下面积为0.94（95%CI：0.91～0.96）。见图3A。

2.TVS对直肠阴道隔DIE的诊断效能：共纳入11篇文献［3-5，7-8，10，12，16，18-19，21］，合并敏感性、特异性、阳性似然比、阴性似然比、诊断比值比分别为0.55（95%CI：0.42～0.67）、0.98（95%CI：0.95～0.99）、14.27（95%CI：7.28～27.95）、0.48（95%CI：0.34～0.66）、34.87（95%CI：16.35～74.36）；曲线下面积为0.88（95%CI：0.85～0.91）。见图3B。

3.TVS对子宫直肠陷凹DIE的诊断效能：共纳入5篇文献［4，9-10，12，21］，合并敏感性、特异性、阳性似然比、阴性似然比、诊断比值比分别为0.89（95%CI：0.80～0.94）、0.96（95%CI：0.83～0.99）、10.56（95%CI：4.90～22.76）、0.14（95%CI：0.08～0.24）、117.97（95%CI：37.34～372.69）；SROC曲 线 下 面 积 为0.96（95%CI：0.94～0.98）。见图3C。

图3 TVS诊断不同部位DIE的SROC曲线图

4.TVS对直肠乙状结肠DIE的诊断效能：共纳入14篇文献［1，4，7-12，14-15，17，19-21］，合并敏感性、特异性、阳性似然比、阴性似然比、诊断比值比分别为0.86（95%CI：0.75～0.93）、0.94（95%CI：0.90～0.97）、10.94（95%CI：6.17～19.39）、0.17（95%CI：0.09～0.31）、70.78（95%CI：26.99～185.59）；SROC曲 线 下 面 积 为0.97（95%CI：0.95～0.98）。见图3D。

六、发表偏倚

Deek’s漏斗图显示散点均匀分布于回归线两侧，纳入文献均未见发表偏倚。见图4。

图4 TVS诊断不同部位DIE发表偏倚的漏斗图

讨 论

DIE临床表现复杂多样，包括痛经、肛门坠胀感、性交痛、不孕等，严重影响患者生活质量及身心健康。由于DIE临床症状无特异性，术前诊断较为困难，如何早期发现、诊断DIE是临床医师面临的难题。目前，诊断DIE的金标准仍是有创伤性的腹腔镜及组织病理学检查，非创伤性检查则为超声和MRI。MRI诊断准确性高，但因其价格昂贵、成像时间长而未能常规使用。TVS具有经济、操作简便、安全、实时动态等优点，已成为目前临床诊断DIE的首选影像学技术。DIE典型超声征象：①盆腔内受累器官局部解剖结构消失；②低回声病变呈结节状、毛刺样、条纹状、“印第安人头饰征”、“鹿角征”；③子宫与周围器官组织滑动征阴性。Guerriero等［2］经Meta分析发现，TVS与MRI两种影像学方法诊断宫骶韧带、直肠阴道隔及直肠乙状结肠DIE的合并敏感性和合并特异性接近，二者整体诊断效能相似。Guerriero等［2］及Zhang等［22］研究亦表明TVS对盆腔内DIE具有较高的诊断效能。TVS诊断DIE对检查者操作手法、经验及专业知识均有较高的依赖性。Tammaa等［23］研究指出，熟悉TVS检查的医师在进行约40次检查后即可对DIE进行准确诊断，且具有良好的重复性。

本研究共纳入20篇文献，其中宫骶韧带DIE病灶962个，直肠阴道隔DIE病灶228个，子宫直肠陷凹DIE病灶283个，直肠乙状结肠DIE病灶753个。Meta分析显示，TVS诊断宫骶韧带、直肠阴道隔、子宫直肠陷凹及直肠乙状结肠DIE的合并敏感性分别为0.77（95%CI：0.65～0.86）、0.55（95%CI：0.42～0.67）、0.89（95%CI：0.80～0.94）、0.86（95%CI：0.75～0.93），合并特异 性分别 为0.92（95%CI：0.89～0.94）、0.98（95%CI：0.95～0.99）、0.96（95%CI：0.83～0.99）和0.94（95%CI：0.90～0.97），表明TVS对盆腔内不同部位DIE均具有良好的诊断价值。合并阳性似然比分别为7.74（95%CI：5.80～10.34）、14.27（95%CI：7.28～27.95）、10.56（95%CI：4.90～22.76）和10.94（95%CI：6.17～19.39），合并阴性似然比分别为0.25（95%CI：0.16～0.38）、0.48（95%CI：0.34～0.66）、0.14（95%CI：0.08～0.24）和0.17（95%CI：0.09～0.31），表明TVS诊断盆腔内不同部位DIE的真阳性率较高，但诊断为阴性结果时亦不能排除DIE的 可 能。TVS诊 断宫骶韧带、直肠阴道隔、子宫直肠陷凹及直肠乙状结肠DIE的合并诊断比值比分别为37.02（95%CI：21.71～63.11）、34.87（95%CI：16.35～74.36）、117.97（95%CI：37.34～372.69）和70.78（95%CI：26.99～185.59），SROC曲线靠近左上角，曲线下面积分别为0.94（95%CI：0.91～0.95）、0.88（95%CI：0.85～0.91）、0.96（95%CI：0.94～0.98）、0.97（95%CI：0.95～0.98），表 明TVS对盆腔内不同部位DIE有较高的诊断效能，可作为DIE常规诊断手段。而TVS诊断直肠阴道隔DIE的敏感性相对较低，分析原因为：一方面可能与直肠阴道隔DIE的低发生率有关，尤其是当病灶小且不规则时易导致漏诊；另一方面可能是由于直肠子宫陷凹、阴道穹隆处异位病灶导致直肠阴道隔结构显示不清［4］。

本研究结果还显示，术前超声诊断直肠阴道隔、宫骶韧带、子宫直肠陷凹及直肠乙状结肠DIE存在较大的异质性（I2＞30%，P＜0.05），可能与以下因素有关：①直肠阴道隔位置隐匿，TVS诊断DIE易受检查者主观因素及经验的影响；②纳入研究实施的年限不同，仪器的诊断性能亦不同，图像清晰度难以保持高度一致，从而使检测结果存在一定差异。

本研究的局限性：①虽然进行了系统的文献检索，但仍可能存在部分有价值的文献被遗漏或未被纳入；②仅检索了中英文数据库，未纳入其他语种的文献，存在发表偏倚可能；③纳入文献大部分为国外单中心研究，缺乏大样本量、多中心研究，尤其是国内前瞻性研究数据较少，存在选择性偏倚。总之，TVS诊断盆腔内不同部位DIE的准确率和可信度仍需多中心、大样本量研究的进一步证实。

综上所述，TVS对宫骶韧带、直肠阴道隔、子宫直肠陷凹及直肠乙状结肠DIE的整体诊断效能均良好，可作为其常规检查方法。