血压节律改变的原发性高血压患者尿肾损伤分子-1和血清胱抑素C的临床检测价值

杨康妮 李永旺

高血压发病过程中其仅作为加重血管损伤的慢性危险因素，而血压变异性(BPV)则为触发心血管事件的急性危险因素并可引起靶器官损伤[1]。因而基于诊室血压控制平稳情况下，动态血压监测及异常BPV引起的靶器官损伤受到重视，其中Hoshide等[2]研究显示夜间家庭血压可独立于诊室与清晨及傍晚家庭血压，与靶器官损伤密切相关，表明血压节律改变与靶器官损伤密切相关。临床中高血压肾病发病率高但易被忽略，而血清肌酐、尿素氮等传统指标往往在肾功能损失一半以上才会显示异常，无法发现早期肾损伤。在早期肾损伤指标中，尿肾损伤分子-1(KIM-1)可作为肾小管早期损伤敏感指标，血清胱抑素C(Cys-C)可作为肾小球早期损伤敏感指标[3]，本文将进一步探讨血压节律改变与上述两项指标之间的关系，并探讨这两项指标对于早期肾损伤的诊断价值。

对象与方法

1.对象：选取2019年12月～2020年12月于大连市友谊医院心血管内科收治的原发性高血压患者80例，其中男40例，女40例，年龄27～88岁，平均年龄(64.7±11.6)岁；糖尿病23例(28.75%)、冠心病34例(42.50%)。高血压的诊断标准参照2018年《中国高血压防治指南(2018年修订版)》[4]。纳入标准：(1)年龄18～90岁；(2)既往有高血压病史。排除标准：(1)继发性高血压；(2)估算的肾小球滤过率(eGFR)<60 ml·min-1·(1.73 m2)-1；(3)心功能不全；(4)合并其他急、慢性肾病；(5)合并感染。根据夜间血压下降率将80例患者分为杓型组(10%<夜间血压下降率≤20%，26例)、非杓型组(0%<夜间血压下降率≤10%，35例)和反杓型组(夜间血压下降率≤0%，18例)。根据eGFR将80例患者分为eGFR正常组[eGFR≥90 ml·min-1·(1.73 m2)-1,44例]和eGFR异常组[60 ml·min-1·(1.73 m2)-1≤eGFR<90 ml·min-1·(1.73 m2)-1，36例]。本研究经大连市友谊医院伦理委员会审核批准，所有患者均签署知情同意书。

2.方法

(1)一般资料、实验室检查结果及早期肾损伤指标收集：收集所有患者的一般资料(性别、年龄、病程、BMI、吸烟史、糖尿病病史、冠心病病史)、实验室检查结果[空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、肌酐、尿素氮、尿酸、尿微量白蛋白(mALB)、eGFR]及早期肾损伤指标(尿KIM-1、血清Cys-C)。

(2)动态血压监测：采用美国太空90217型无创性携带式血压检测仪于患者入院次日清晨在动态血压室由同一专业人员佩戴调试，确定日间时间(6∶00am～9∶59pm)和夜间时间(10∶00pm～5∶59am)的测量参数，日间测量频率为每半小时1次，夜间测量频率为每1小时1次。收集BPV指标[24 h平均收缩压(24h SBP)、24 h平均舒张压(24h DBP)、日间平均收缩压(dSBP)、日间平均舒张压(dDBP)、夜间平均收缩压(nSBP)、夜间平均舒张压(nDBP)及以上所有指标的变异系数、夜间血压下降率]。

结 果

1.3组患者一般资料和实验室检查结果比较：反杓型组患者年龄均高于杓型组和非杓型组，反杓型组冠心病病史患者比例高于杓型组，反杓型组和非杓型组患者尿酸水平均高于杓型组(P<0.05)。见表1。

表1 3组患者一般资料和实验室检查结果比较

2.3组患者尿KIM-1、血清CysC、尿mALB水平比较：反杓型组和非杓型组患者尿KIM-1水平均显著高于杓型组(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者尿KIM-1、血清CysC、尿mALB水平比较

3.3组患者BPV相关指标比较：反杓型组患者nSBP明显高于杓型组和非杓型组，反杓型组和非杓型组患者nDBP均高于杓型组(P<0.05)。3组间其余指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组患者BPV相关指标比较

4.eGFR正常组和eGFR异常组患者尿KIM-1、血清Cys-C、尿mALB水平比较：eGFR异常组患者尿KIM-1水平高于eGFR正常组(P=0.015)。见表4。

表4 eGFR正常组和eGFR异常组患者尿KIM-1、血清Cys-C、尿mALB水平比较

5.KIM-1诊断原发性高血压患者早期肾损伤的价值分析：以eGFR为因变量绘制ROC曲线评估尿KIM-1诊断无症状性亚临床肾损伤的特异度和敏感度，ROC曲线下面积为0.701(95%CI0.587～0.816，P<0.05)，最佳截断值为1.786 ng/ml时，敏感度为86.1%，特异度为52.3%，预测效能良好。

讨 论

近年研究证明，动态血压在预测心血管事件发生方面优于常规诊室血压，与诊室血压相比，清晨血压、血压晨峰、无法控制的夜间高血压与靶器官损伤的关系更加密切[5]，而这些只有通过动态血压监测才能发现。BPV不仅是心血管疾病和器官损伤的可逆性危险因素，也是受日常行为、环境及用药情况影响而引起心血管失调的感受器[6]，可作为目前临床评估靶器官损伤的重要指标。

相关研究表明，血压的节律紊乱与靶器官进行性损伤直接相关，进而引起更差的临床预后,其中高血压引起的早期肾损伤可在发病早期就出现血压节律改变，包括夜间血压不下降或上升模式，而这种模式的出现可能比微量蛋白尿更早[7]。本研究结果显示，虽然杓型组、非杓型组与反杓型组患者24h SBP、24h DBP、dSBP、dDBP比较差异均无统计学意义，但非杓型组和反杓型组患者尿KIM-1水平明显高于杓型组，表明即使在全天平均血压控制无差别的原发性高血压患者中，夜间血压不下降或上升模式也能持续增加肾损伤发生的风险，即血压节律改变与早期肾损伤紧密相关。在临床降压治疗过程中，控制夜间血压对减少靶器官损伤至关重要，也表明目前治疗用药过程中降压药物的调整基本是基于诊室血压，夜间血压升高造成的风险及靶器官损害易被忽略。有研究表明，基于诊室血压的降压治疗并不能降低夜间高血压的风险，昼夜节律的消失与早期肾损伤密切相关[8]，且本研究结果显示，在全天平均血压控制无差别的原发性高血压患者中，血压节律改变组患者尿KIM-1水平明显高于血压节律正常组，且eGFR异常组患者尿KIM-1水平也高于eGFR正常组，故通过绘制ROC曲线来评估尿KIM-1对原发性高血压患者肾损伤的诊断价值，得出尿KIM-1是敏感度较高的预测早期肾损伤指标。

一项前瞻性研究显示，夜间血压上升会增加高血压患者卒中和心血管事件的发生率，且心血管事件远期预后更差[9]。本研究结果表明，反杓型组冠心病病史患者比例明显高于杓型组，说明夜间血压上升可能会导致心血管事件风险增高，重视夜间血压的控制，或许可降低不良心血管事件的发生。本研究中应该注意的一点是短期BPV与早期肾损伤之间的关联并不意味着单向因果关系，短期BPV升高也可能是早期肾损伤引起，故需要进一步纵向研究来了解短期BPV增加与早期肾损伤之间的因果关系，通过对临床证据的分析评估，不断推进高血压管理和肾脏疾病的预防。