快速生长型和缓慢生长型非结核分枝杆菌肺病的临床特点分析

周萌 周燕 黄海 彭军

非结核分枝杆菌(NTM)指除结核分枝杆菌复合群(MTBC，包括结核、牛、非洲、田鼠、山羊、pinnipedii、suricattae和mungi分枝杆菌)和麻风分枝杆菌以外的一大类分枝杆菌的总称。迄今为止，共发现NTM菌种190余种，14个亚种，其中大部分为寄生菌，仅少部分使人体致病，属条件致病菌[1-2]。近年来，NTM感染率呈逐年增加趋向，有些地域NTM肺病的发病率高于肺结核[3-4]。因NTM肺病易被误诊为肺结核、支气管扩张等，本研究通过分析快速生长型和缓慢生长型NTM肺病的临床表现、胸部高分辨率CT(HRCT)征象及实验室检测情况，为临床早期识别NTM肺病提供参考，以减少误诊率。

对象与方法

1.对象：收集2019年1月～2020年12月于我院确诊的NTM肺病患者149例，其中快速生长型NTM肺病40例(快速生长型组)、缓慢生长型NTM肺病109例(缓慢生长型组)。NTM分类标准根据中华医学会结核病学分会《非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南(2020年版)》的标准诊断[2]。NTM按生长速度可分快速生长型NTM[3～7d内在固体培养基上生长，肉眼可见菌落，包括脓肿分枝杆菌复合群(MABC)、偶发分枝杆菌、龟分枝杆菌、耻垢分枝杆菌等]和缓慢生长型NTM[7d以上在固体培养基上可见菌落,包括堪萨斯分枝杆菌、海分枝杆菌、瘰疬分枝杆菌、戈登分枝杆菌、鸟分枝杆菌复合群(MAC)、蟾分枝杆菌等]。

2.方法：采用回顾性研究方法，收集患者的一般资料(性别和年龄)、临床资料(病程、住院时间、临床症状、既往史等)、胸部影像学检查(HRCT)、实验室检查[痰及肺泡灌洗液抗酸染色涂片、分枝杆菌培养、NTM-PCR及结核菌素试验(PPD试验)]等结果。

结 果

1.两组患者一般资料和临床资料比较：快速生长型组女性患者比例高于缓慢生长型组，病程长于缓慢生长型组(P<0.05)。咳嗽、咳痰是快速生长型和缓慢生长型NTM肺病最常见的临床症状，其次是咯血、气促和发热。两组患者临床症状比较差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者既往病史均以肺结核为主，其次为支气管扩张、咯血、慢性阻塞性肺疾病、胃部疾病，而糖尿病、乙肝较少见。两组患者既往史比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料和临床资料比较[例，(%)]

2.两组患者胸部HRCT检查结果比较：两组患者胸部HRCT检查最常见表现均为斑片，其次为支气管扩张、结节、纤维条索、树芽征。缓慢生长型组出现肺空洞患者比例高于快速生长型组(P<0.05)，而两组其余胸部HRCT检查结果比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者胸部HRCT检查结果比较[例,(%)]

3.两组患者实验室检查结果比较：缓慢生长型组患者痰抗酸染色涂片阳性率高于快速生长型组(P<0.05)，而两组患者痰分枝杆菌培养、肺泡灌洗液抗酸染色涂片和分枝杆菌培养、NTM-PCR、PPD试验阳性率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。菌种鉴定结果显示，快速生长型组患者感染菌种以龟分枝杆菌脓肿亚种为主(90.0%，36/40)，其次为偶发/猪分枝杆菌(10.0%，4/40)；缓慢生长型组患者感染菌种以胞内分枝杆菌为主(74.3%，81/109)，其次是鸟分枝杆菌(12.8%，14/109)和堪萨斯分枝杆菌(8.3%，9/109)，还有少部分患者为鸟-胞内复合分枝杆菌、猿猴分枝杆菌、瘰疬分枝杆菌等单一或多重分枝杆菌感染。

表3 两组患者实验室检查结果比较[例,(%)]

讨 论

近年来，NTM肺病呈快速增多趋势，已成为威胁人类健康的重要公共卫生问题之一[5]。肺脏是NTM感染的最常见部位，NTM肺病占所有NTM相关疾病的80%～90%[6]，因其在临床表现、病理改变等方面均与肺结核极其相似，常被误诊为肺结核，长期按肺结核方案治疗不仅疗效差、延误最佳治疗时机，且增加药物不良反应风险，故增加对NTM肺病的认识尤为重要，而快速生长型和缓慢生长型NTM肺病的治疗有差异，需加强对二者的再认识。

本研究中，快速生长型组患者病程长于缓慢生长型组，两组患者既往病史均以肺结核为主，其次为支气管扩张、咯血、慢性阻塞性肺疾病、胃部疾病。Simons等[7]的研究结果显示，NTM肺病通常好发于既往有肺结核的患者，其次为恶性肿瘤、血液病、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张，而胃肠道疾病、糖尿病等所占比例均较低，与本研究结果一致。NTM通过呼吸道、胃肠道等途径侵入人体后，致病过程与结核病相似，但机体抗NTM免疫反应的分子机制尚未完全阐明，可能原因为正常呼吸道黏膜覆盖1层假复层纤毛柱状上皮细胞，通过纤毛运动和分泌黏液可阻挡和排除外界有害微生物，具有机械屏障作用，而肺结核、支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病患者由于气道不同程度受损，导致屏障作用减弱或缺失，患者气道黏膜免疫功能受损，气道中分泌型免疫球蛋白A减少，分泌液中吞噬细胞功能降低、溶菌酶分泌不足等，均可为NTM提供一个有利的生长、繁殖微环境，从而导致机会感染[8]。合并胃部疾病易感NTM肺病的发病机制文献报道少见，可能原因为营养不良或胃黏膜屏障功能受损影响免疫功能导致对NTM易感。

本研究中，两组患者均具有与肺结核相似的临床表现，包括全身中毒症状和局部损害，其中咳嗽、咳痰是快速生长型和缓慢生长型NTM肺病患者最常见的临床症状，其次是咯血、气促和发热；快速生长型及缓慢生长型NTM肺病患者的临床表现基本相同，通过临床症状鉴别不同类型的NTM肺病存在一定困难。

本研究中，缓慢生长型组患者痰抗酸染色涂片阳性率高于快速生长型，而两组患者痰分枝杆菌培养、肺泡灌洗液抗酸染色涂片和分枝杆菌培养、NTM-PCR、PPD阳性率比较差异均无统计学意义。抗酸染色涂片成本较低、操作方便，多次重复送检可提高阳性率，用于NTM肺病的早期筛查和诊断。NTM-PCR及肺泡灌洗液分枝杆菌培养检测NTM的阳性率高，对临床上疑似NTM肺病患者，应积极行痰及肺泡灌洗液抗酸染色涂片、分枝杆菌培养，以提高临床诊断率。

本研究中，两组患者HRCT检查最常见的表现均为斑片，其次为支气管扩张、结节、纤维条索影、树芽征。缓慢生长型组出现肺空洞患者比例高于快速生长型组，可能与细菌生长速度有关，缓慢生长型NTM需培养7d以上可见菌落，导致病原学诊断延迟和有效治疗延迟，引起肺部病变迁延破坏形成空洞；而两组患者其余HRCT检查结果比较差异均无统计学意义，表明快速生长型组和缓慢生长型组患者双肺病灶类型大致相同，NTM肺病的影像学表现多样，缺乏特异性。

综上所述，近年来NTM肺病的发病率呈逐渐上升趋势，缓慢生长型NTM是NTM肺病的主要致病菌，提高对NTM肺病的认识水平及重视程度，有助于临床早期诊断NTM肺病，减少误诊率。