老年冠心病患者冠状动脉血运重建术后主要不良心血管事件的危险因素分析及风险预测模型的构建

杨明 刘敏 聂斌 程波 徐亚宁 姚峰 刘建华

冠状动脉血运重建术是目前治疗冠心病的重要手段，但由于冠心病患者重手术、轻预防，且目前大部分患者及家属只关注急性冠脉综合征发作时的抢救与治疗，对术后的危险因素管理不够重视，不能长期遵从医嘱服药，危险因素控制不理想[1-2]。主要不良心血管事件(MACE)为老年冠心病患者冠状动脉血运重建术后较常见的并发症，明显增加了老年患者的致残率和致死率[3-5]。冠心病患者冠状动脉血运重建术后的危险因素涉及人口学特征(如年龄)、行为因素(如吸烟、饮酒、肥胖等)、社会心理因素(如心理社会应激、缺乏社会支持等)和慢性病因素(如糖尿病、高血压病)等[6]。互联网、大数据、人工智能等高新技术与医疗的深度融合，为冠心病患者血运重建术后的危险因素管控提供了新的思路和条件。本研究通过移动通信技术、物联网技术、云计算、智能应用程序搭建健康管理系统，实时监测患者血压、心率，在线对患者进行用药指导、答疑解惑、健康宣教和综合干预，分析老年冠心病患者冠状动脉血运重建术后MACE的危险因素，同时评估干预模式对其预后的影响，建立和验证列线图预测模型，为降低老年冠心病患者冠状动脉血运重建术后MACE的发生率提供参考。

对象与方法

1.对象：2017年1月1日～2018年12月31日于我院就诊的冠心病患者200例。纳入标准：(1)行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或冠状动脉旁路移植(CABG)术后1个月内，且手术操作成功，无手术并发症，PCI置入的均为药物涂层支架；(2)同意接受冠心病二级预防方案治疗；(3)60岁<年龄≤70岁。排除标准：(1)严重肝功能不全[肝功能Child-Turcotte-Pugh(CTP)分级B级或C级]、肾功能不全(肾小球滤过率<45 ml/min)；(2)纽约心脏病学会心功能分级为Ⅲ、Ⅳ级；(3)拟近期再次行冠状动脉血运重建术；(4)多次行冠状动脉血运重建术；(5)合并影响生存时间的恶性肿瘤、免疫系统疾病及精神异常；(6)完成随访困难。本研究经我院伦理委员会审核批准，所有患者均签署知情同意书。

2.方法

(1)分组：采用区组随机化法将200例患者分为干预组和对照组，每组各100例。随访2年后，实际完成研究的患者共196例，其中干预组患者99例，对照组患者97例。

(2)干预方法：医护人员定期培训，确保医师之间干预方法一致，为纳入对象建立健康档案。所有患者均由培训医师提供诊治方案，同时向干预组患者免费提供脉搏波血压计，指导下载、安装平安心脏应用程序，关联联系医师账号，按时检测血压及心率，通过蓝牙自动上传至平安心脏云端，关联医师线上实时查看患者血压、心率，解惑答疑，定期开展针对性的疾病管理知识教育。对照组患者按传统定期门诊复诊方式管理，每3个月随访1次。

(3)随访：所有患者随访时间均为2年，每3个月随访1次。随访时测量每例患者血压、心率、BMI，检测其肝肾功能、空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、十八导联心电图，每6个月检测1次左心室射血分数(LVEF)，记录MACE[包括再发心肌梗死、支架内血栓形成(和)或靶血管重建、心力衰竭、心脏骤停、恶性心律失常、心源性休克和死亡]的发生情况。根据检测结果，随诊医师依据指南及既定治疗方案随时调整患者的治疗方案。根据2017年中国高血压防治指南，高血压病患者收缩压<140 mmHg且舒张压<90 mmHg为血压控制达标；根据2017年中国糖尿病防治指南，2型糖尿病患者HbA1c<7%为血糖控制达标；男性<25 kg/m2、女性<24 kg/m2为BMI控制达标；根据2017年中国冠状动脉粥样硬化性心脏病防治指南，以LDL-C<1.8 mmol/L或LDL-C降幅≥50%为血脂控制达标。肾功能不全为肾小球滤过率<60 ml/min；肝功能不全为肝功能CTP分级A级；高Gensini积分为Gensini积分≥30分。

3.统计学处理：应用SPSS 25.0软件进行统计分析。计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验。老年冠心病患者冠状动脉血运重建术后MACE的危险因素分析采用多因素logistic回归分析。采用R软件制作列线图预测模型，采用Bootstrap法进行内部验证，采用一致性指数(C-index)及受试者工作特征(ROC)曲线对建立的预测模型进行效能评价。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.干预组和对照组患者入组时临床资料及随诊2年期间MACE发生率比较：干预组和对照组患者入组时性别、年龄等临床资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。干预组患者随诊2年期间MACE发生率低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 干预组和对照组入组时患者临床资料及随诊2年期间MACE发生率比较[例，(%)]

2.MACE组和非MACE组患者随诊2年后的临床资料比较：196例患者中，39例发生MACE(MACE组)，157例未发生MACE(非MACE组)。两组随诊2年后年龄、吸烟、高血压病、糖尿病、HbA1c控制达标、LDL-C控制达标、LVEF、肾功能不全、Gensini积分、综合干预方面比较差异均有统计学意义(P<0.05)，而两组患者其余指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 MACE组和非MACE组患者随诊2年后的临床资料比较[例，(%)]

3.老年冠心病患者冠状动脉血运重建术后MACE的危险因素分析：以发生MACE为因变量，以MACE组和非MACE组比较中差异有统计学意义的10项指标为自变量，进行多因素logistic回归分析，结果显示，年龄>65岁、吸烟、高HbA1c、高LDL-C、低LVEF、高Genisi积分均为老年冠心病患者冠状动脉血运重建术后MACE的独立危险因素,而综合干预为其保护因素(P<0.05)。见表3。

表3 老年冠心病患者冠状动脉血运重建术后MACE危险因素的多因素logistic回归分析

4.列线图风险预测模型：基于筛选出的独立危险因素，预测老年冠心病患者冠状动脉血运重建术后MACE的列线图风险模型见图1。内部验证通过原始数据重复抽样1 000次后，基于校准曲线和ROC曲线进行评估，原始曲线趋近于理想曲线，C-index为0.865(95%CI0.821～0.925)，见图2。列线图模型预测老年冠心病患者冠状动脉血运重建术后MACE的ROC曲线下面积(AUC)为0.836(95%CI0.806～0.879)，见图3。

图1 老年冠心病患者冠状动脉血运重建术后MACE的列线图风险预测模型

图2 列线图模型预测老年冠心病患者冠状动脉血运重建术后MACE的发生率

图3 列线图模型预测老年冠心病患者冠状动脉血运重建术后MACE的ROC曲线

讨 论

本研究中，老年冠心病患者冠状动脉血运重建术后MACE的发生率为10.10%(10/99)，低于相关研究的结果(12.5%～71.1%)[6-7]，表明干预组的综合干预措施发挥了积极有效的作用，这与综合干预采用的全方位管理措施密切相关。与传统门诊随诊相比，综合干预不仅能及时个体化指导服药，而且能指导家属家庭护理，帮助患者管控情绪，避免激动、生气并及时疏导，防范心率的剧烈波动，避免耗氧量增加引起的心绞痛和心肌梗死；对患者进行定向健康宣教，帮助患者深刻认识吸烟、饮酒、暴饮暴食的危害，形成良好的生活习惯；指导患者进行心脏康复及运动，逐渐恢复心功能，提高心脏储备功能；对患者进行心理健康教育，通过对其进行引导来帮助患者恢复正常的心态，增强战胜疾病的信心，全方位维护患者身心健康。

本研究结果显示，年龄与老年冠心病患者冠状动脉血运重建术后MACE的发生率密切相关，logistic分析结果显示，年龄>65岁是老年冠心病患者冠状动脉血运重建术后MACE的独立危险因素，与刘敏等[8]的研究结果一致。Shah等[9]对3 293例冠心病患者血运重建术后MACE发生率影响因素的分析表明，随着年龄增长，MACE发生率显著升高。老年冠心病患者身体机能和恢复能力下降，对于外界不良因素的刺激不能作出较好地应对，因此照护者对于老年冠心病患者需进行更全面地定期检查和危险因素的防控。

本研究中，吸烟是老年冠心病患者冠状动脉血运重建术后MACE的重要独立危险因素，与Ma等[10]及Gupta等[11]的研究结果一致。吸烟后血清胆固醇和血液中一氧化碳浓度升高，引起脂质代谢紊乱并导致缺血缺氧，促使动脉粥样硬化斑块的形成和血管痉挛，从而导致急性心肌梗死和心绞痛等。由此可见，不良行为因素对MACE的发生产生极大影响，患者及家属对术后的危险因素管理不够重视，将显著影响患者预后，明显增加老年患者的致残率和致死率。根据知信行理论，应提高冠心病患者及照护者对术后危险因素的认知程度，只有深刻认知术后危险因素防控的重要性，才能将健康的生活方式落实于实践。

高HbA1c往往与高血糖密切相关，高LDL-C通常由摄入脂肪过多、吸烟、饮酒、肥胖引起。既往研究结果显示，高HbA1c糖尿病患者MACE发生率显著高于正常HbA1c糖尿病患者[12]，与本研究结果一致。Sud等[13]和Berwanger等[14]以PCI术后患者为研究对象，筛选影响预后的危险因素，结果显示，血脂控制情况显著影响患者预后，高LDL-C显著提高MACE的发生率。高血糖和高血压引起机体脂代谢紊乱，直接或间接损伤冠状动脉内皮细胞，协同加速冠状动脉粥样硬化，导致MACE的发生。

Gensini积分作为冠状动脉狭窄程度的定量评价指标，能直观全面地反映冠状动脉的狭窄情况。本研究结果显示，高Gensini积分为老年冠心病患者冠状动脉血运重建术后MACE的独立危险因素，且有较高的权重，Gensini积分越高，发生MACE的概率越高，与MACE发生的病理生理机制高度契合，高Gensini积分代表冠状动脉狭窄程度重且广泛，突发血管急性事件如心绞痛或心肌梗死甚至猝死风险高，心肌长期缺血，心肌坏死瘢痕修复，瘢痕区心肌自律性异常、异位节律点形成，触发激动、传导异常，导致恶性心律失常。

列线图是基于logistic回归模型，将多个预测因子整合后绘制而成的可视化图形，能直观预测某种疾病临床结局，评估某种疾病临床风险。本研究绘制的列线图模型可直观预测老年冠心病患者冠状动脉血运重建术后MACE的发生率。内部验证提示实测值与预测值基本一致，C-index值达到0.865，接近1。表明该模型预测精度较高，医护人员可根据此模型来评估老年冠心病患者冠状动脉血运重建术后MACE发生率。针对MACE高风险患者，可尝试采取基于物联网平台的综合管理模式管控各项危险因素，保护患者身心健康。

本研究通过对老年冠心病患者冠状动脉血运重建术后MACE的危险因素及保护因素进行筛查，建立MACE的预测模型，通过回顾性验证，证明了模型的有效性，同时为基于物联网平台的综合管理模式的应用提供有力证据。