高原ICU血流感染的病原菌分布特点及耐药性研究*

扎西曲宗 次仁央宗 边珍 嘎松卓嘎 德吉央宗 刘慧 次白**

（1.西藏高原医学研究所；2.西藏自治区人民医院检验科；3.拉萨市人民医院，西藏 拉萨 850000）

血流感染的发生率和死亡率较高，美国1979—2000年统计，每年有66万败血症病例发生［1］。不过，在不同的病区血流感染存在的病原菌及耐药性不同程度的差异［2-5］。由于各种不同病例差异,造成每一所医院ICU 患者感染的病原菌有所不同，需要结合实际情况加以分析，避免感染现象扩大化［6］。因此，如何有效降低ICU内部的感染现象发生，是节约医院资源，增强患者生存价值的重要问题。现将近年的数据进行一次分析研究。

1 资料与方法

1.1 标本来源

收集西藏自治区人民医院，2019年6月至2021年12月入住西藏自治区人民医院综合重症医学科（ICU）中血培养阳性患者的菌株，血培养采集部位包括外周及深静脉导管，共分离到病原菌株84 株（剔除重复菌株）:其中男性60 名，女性24 名，最大年龄72 岁，最小年龄18 岁，平均年龄45岁。

1.2 仪器与试剂

全自动血培养仪Bact/Alert3 及配套血培养瓶,标本培养阳性的鉴定采用VITEK2-compact 全自动微生物鉴定系统及药敏卡及配套鉴定卡，药敏纸片均来自英国Oxoid 公司。真菌药敏实验用ATB—FUNGUS3 进行，质控菌株为金黄色葡萄球菌（ATCC29213）、粪肠球菌（ATCC29212）、白色假丝酵母菌（ATCC14053）、肺炎克雷伯菌（ATCC700603）、铜绿假单胞菌（ATCC27853）大肠埃希菌（ATCC25922），均购自原国家卫生部临床检验中心。培养阳性标本转种所需的培养基为血平板（BA）、沙堡弱平板、真菌显色平板、巧克力平板、中国蓝平板等由郑州安图生物工程股份有限公司提供。

1.3 方法

1.3.1 标本采集及鉴定。患者在寒颤，发热、血流感染时，并未接受抗生素治疗之前采集标本。采集部位包括深静脉导管及外周，有深静脉导管时必须留取一套导管做血培养。按无菌操作规程进行操作，抽取双侧双瓶，每侧为1瓶需氧、1瓶厌氧；抽取静脉血3～8mL，注入血培养瓶中，置自动血培养仪Bact/alert3D（BD公司，美国）中培养。当血培养仪器报警阳性时，从仪器中取出血培养瓶，在生物安全柜中无菌操作，抽取血液标本接种于巧克力平板（CA），中国蓝平板及血平板（BA），培养18～24h 在35℃5%的二氧化碳培养箱中，与此同时革兰氏染色镜检确认瓶中血液涂片，如果检出有真菌孢子则加种科玛嘉真菌显色平板。

1.3.2 药敏试验采用VTEK2COMPACT 全自动微生物配套药敏卡（法国Bio-Merieux 公司）和纸片扩散法（K-B 法）进行药敏试验。参照2019 年美国临床实验室标准化协会（CLSI）标准判读结果。

严格按照《全国临床检验操作规程(第3/4 版)》实验操作过程进行。

1.4 统计学处理

采用WHONET5.6软件处理微生物学药敏结果。

2 结果

2.1 主要病原菌分布

共检出病原菌84 株，其中革兰氏阳性菌（G+）39株(占46.43%)，依次为表皮葡萄球菌（SEP）、金黄色葡萄球菌(SAU)、人葡萄球菌（SHO）；革兰氏阴性菌(G-)41株(占48.81%)，前3位依次是肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌；真菌4 株（占4.76%），其中白假丝酵母菌2株，见表1。

表1 84株病原菌分布情况

2.2 主要革兰阴性杆菌对常用抗菌药物的耐药率

本次监测主要革兰氏阴性菌的分离率是肺炎克雷伯菌（16.7%）、大肠埃希菌（10.7%）、鲍曼不动杆菌（9.5%）。肺炎克雷伯菌对头孢曲松耐药率较高达到42.9%，同样大肠埃希菌对头孢曲松耐药率在33.3%以上，但对头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦的耐药率低于15%.未检出对碳青霉烯酶类药物耐药的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌.鲍曼不动杆菌，除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素、复方新诺明、左氧氟沙星外对大多数药物的耐药率均在100%，见表2。

表2 主要革兰阴性杆菌对常用抗菌药物的耐药率（%）

表2（续）

2.3 主要革兰氏阳性球菌对常用抗菌药物的耐药率

革兰氏阳性菌中，表皮葡萄球菌检出率为17.9%、金黄色葡萄球菌检出率为16.7%，人葡萄球菌检出率5.95%.其中，耐甲氧西林金色葡萄球菌检出率为50%，凝固酶阴性葡萄球菌对青霉素、苯唑西林、红霉素、克林霉素耐药率达45%以上，金黄色葡萄球菌对青霉素的耐药率为85.7%;未发现达托霉素、利奈唑胺、替考拉宁和万古霉素不敏感的葡萄球菌见表3。

表3 主要革兰氏阳性球菌对常用抗菌药物的耐药率(%)

表3（续）

3 讨论

血流感染的诊断常有赖于血培养，血培养仍旧是诊断的金标准。各种病原体侵入血液，引起全身感染、中毒和炎症反应，是临床上严重危及生命的全身感染性疾病均称血流感染［7］，血流感染患者若早期未能得到有效抗菌药物治疗，病情进展迅速，病死率高［8］。重症监护室患者本身由于病情较重自身抵抗能力较差，治疗需要使用呼吸机、气管切开、导尿管、深静脉管放置等侵入式治疗而维持生命，这些操作提高了病原菌的侵入机率，加大了患者的死亡率。

研究发现革兰氏阴性菌中肺炎克雷伯菌的检出率较高，该菌对药物的耐药情况相较其它革兰氏阴性菌低。头孢类药物中头孢他啶的耐药率较低于8%左右。大肠埃希菌的耐药情况比肺炎克雷伯菌较高，左氧氟沙星耐药率达到45%左右，未检出对碳青霉烯酶类药物耐药的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌。目前临床治疗多重耐药肠杆菌科细菌引起的感染最有效的药物之一是碳青霉烯类。因该药物在临床广泛使用，耐碳青霉烯类的肠杆菌科细菌（carbapenem resistance enterobacteri－ aceae，CRE）不断出现，并在全球范围呈现出快速增长的趋势［9］，给公共健康带来了严重的威胁。耐碳青霉烯类的肠杆菌科细菌引起的感染具有较高的死亡率，特别是耐碳青霉烯类的肠杆菌科细菌所导致的侵袭性感染（如血流感染等）死亡率可达40%～50%［10］。因此临床医生经验用药时需谨慎使用该类抗生素避免CRE 出现。革兰阴性杆菌中具有较高耐药性的有鲍曼不动杆菌，即便是患者使用了大量的抗生素药物，,也难以有效抑制这种细菌滋生。故而医院感染控制科对医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素及多重耐药等方面进行监测、分析、反馈、制定干预措施等也至关重要。

研究发现革兰氏阳性菌中凝固酶阴性表皮葡萄球菌和人葡萄球菌的检出率较高，该菌对药物的耐药情况也相较其它革兰氏阳性菌高，众所周知凝固酶阴性葡萄球菌观念性认为是污染菌，之前极少进行药敏试验，但本研究所检出的表皮葡萄球菌和人葡萄球菌均与ICU 医生沟通后认为该菌符合血流感染的特性，应临床医生要求做了药敏试验。金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌占50%，青霉素的耐药率大于85%，未检出耐达托霉素、利奈唑胺、替考拉宁和万古霉素的革兰氏阳性葡萄球菌。

此次采用我院成人重症监护室患者为对象，只分离到病原菌株84 株(剔除重复菌株)，这种情况首先可能是由于血培养需要较长时间临床医生习惯经验用药对血培养送检的意识形态还没有完全成熟导致病例数较少；其次，可能是采集时间点偏差导致阳性率减低；再者，可能是微生物检验人员与临床医生沟通欠缺导致检验项目不被了解。综上所述，为了提高血培养送检率，需要从观念、认知及专业方面进行改进，最后,对于已经出现感染现象的患者,需要及时指导其诊疗、用药等相关事宜,尽量降低患者死亡的风险［11］。