储继军基于“宛陈”理论辨治妇科病验案举隅

刘 敏

（安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥 230012）

指导 储继军

导师储继军系医学博士，安徽中医药大学第一附属医院副主任医师、副教授，硕士研究生导师，从事中西医妇产科临床、教学、科研工作十多年，具有丰富的临床经验，对治疗多种妇科常见病、疑难杂症均有独到见解。笔者有幸跟从储师学习，受益颇丰，现将储师基于“宛陈”理论辨治妇科病验案总结如下，以供读者参考。

1 “宛陈”之理论特色

“宛陈”一词首见于《素问·汤液醪醴论篇》，书中记载：“平治于权衡，去宛陈莝，微动四极，温衣，缪刺其处……巨气乃平。”“去宛陈莝”此处为治疗水肿病三法之一。关于“宛陈”的具体内涵，历代医家、著作各有其见解。《灵枢·小针解》言：“宛陈则除之者，去血脉也。”唐代王冰认为“去宛陈莝，谓去积久之物，犹如草茎之不可久留于身中也”。明代张介宾言：“去其水气之陈积，欲如斩草而渐除之也。”清代张志聪言：“宛陈则除之者，去脉中之蓄血也。”总结可知，关于“宛陈”的认识大体可分为两类：瘀血、废水。然血、水之关系早在《金匮要略·水气病脉证并治第十四》即已言明，书中记载“寸口脉沉而迟……妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分”，明确指出血分和水气是相互影响的。《血证论》言“血病不离乎水，水病不离乎血”，又说“凡调血，必先治水，治水即以治血，治血即以治水”。清代周学海在《读医随笔》中亦将两者比喻为“血犹舟也，津液水也，水津充沛，舟才能行”。储师熟读经典，勤求古训，在前人研究的基础上总结认为，“宛陈”为长久郁结、积聚于体内之物，包括瘀血、病理性水液等；“去宛陈莝”即活血利水，化瘀泄浊。

妇人以血为本，血是女性各项生理活动的基本物质，如经、带、胎、产、乳等都与血关系密切。《灵枢·五音五味篇》有云“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也”，正是由于这些特殊生理状况，故妇女病以血分病为多，常以调血为主要治法。储师认为妇人病多宛陈，临证在辨证论治的基础上注重“去宛陈莝”，即用药多为活血利水、化瘀泄浊之品。储师将这一思想贯穿治疗始终，临床治疗多种妇科疾病取得显著疗效。

2 验案举隅

2.1 痛经案 患者，女，24岁，2020年10月3日初诊。主诉：经行腹痛4年余。患者平素月经周期为28~35天，经期5~7天，月经量中，色黯红，血块多，疼痛时伴冷汗淋漓，块下痛减，患者诉平时手足畏寒，纳寐尚可，二便调。舌暗，边有瘀点，苔白，脉弦紧。否认性生活史。末次月经（LMP）：2021年9月5日。患者2021年8月于外院妇产科彩超检查示：子宫、附件未见明显异常。中医诊断：痛经（寒凝血瘀证）；西医诊断：原发性痛经。治当以温经散寒、活血止痛为法，方选当归四逆汤加味，药物如下：当归15 g，桂枝10 g，香附15 g，延胡索15 g，白芍15 g，细辛6 g，通草10 g，川芎10 g，青皮10 g，益母草20 g，炙黄芪20 g，甘草6 g。9剂，每日1剂，水煎，分早晚两次服用，经前7天开始服药，服药期间避免吃寒凉之品，注意保暖。月经来潮后加用散结镇痛胶囊口服以增强活血止痛之效，4粒/次，3次/天。

二诊（2020年10月15日）：患者诉LMP为2021年10月5日，月经量中，色黯红，血块量较前减少，经期腹部冷痛较前缓解，仍觉手足畏冷，纳寐可，二便调。舌暗红，苔薄白，脉弦。予上方去通草、青皮，加盐菟丝子10 g、山茱萸10 g、茯苓10 g、炒白术15 g。7剂，每日1剂，水煎，分早晚两次服用。

三诊（2020年11月11日）：患者诉LMP为2021年11月4日，月经量中，色黯红，无血块，无明显痛经症状，手足畏冷较前明显缓解。继续予上方每于经前7天开始服药，连服7日，巩固治疗3个月，随访半年痛经未见再发。

按语：女性在正值经期或行经前后，出现周期性下腹痛、小腹坠胀、腰酸或其他不适，严重影响生活及工作者称为痛经［1］，为妇科最常见的疾病之一。根据是否有盆腔器质性病变将其分为原发性和继发性两类。流行病学研究显示，痛经的发病率达20%~90%［2］。目前西医治疗痛经以缓解疼痛为主，常使用非甾体类抗炎药。该类药物起效迅速，止痛效果明显，但治标不治本，停用后易反复，且长期服用还易引发恶心、头痛等不良反应。中医认为本病多因六淫为害、情志所伤、起居不慎等致胞脉气血阻滞，不通则痛，或因胞脉失于濡养而致不荣则痛。储师在长期临床实践中发现，寒凝血瘀为本病最主要的病因病机。寒为阴邪，收引凝涩，又因血为女性之根本，故寒邪侵袭，极易与血搏结，伤于血分，寒客冲任，血为寒凝，以致瘀阻冲任，经脉拘挛，气血凝滞不畅，“不通则痛”发为痛经。临床治疗时除运用温经散寒、活血化瘀等传统治法，储师尤强调方中需配伍利水泄浊之品，如通草、益母草等。

本例患者经行腹痛4年余，经色黯红，血块多，疼痛时伴冷汗淋漓，块下痛减，平素时感手足畏寒，结合舌脉，辨证为寒凝血瘀证。储师认为“宛陈”是本病重要的病理因素，无论外感或内生之寒邪均会导致体内气血水运行不畅，郁结积聚于体中而致病。故治疗时以“去宛陈莝”为基本原则，同时配伍温经散寒之品，方选当归四逆汤加味。方中当归补血活血；白芍养血柔肝；通草通气以利血脉；益母草活血调经，利水泄浊；香附、青皮可疏肝郁、理气机；桂枝温通经脉；细辛温里散寒；延胡索活血行气止痛，善治一身之痛证；川芎行气活血止痛；炙黄芪补气升阳；甘草调和诸药。全方以化瘀泄浊、温通为要，活血之余亦不忘养血，共奏温经散寒、去宛陈莝止痛之效。二诊时患者诉经期腹部冷痛较前缓解，舌脉均较前改善，且通草性微寒，青皮性烈耗气，不宜久服，故原方去此两药；又因患者仍诉手足畏冷，故加入菟丝子、山茱萸、茯苓、炒白术之品，以增强补肾健脾、温阳益气之效。

2.2 排卵障碍性异常子宫出血案 患者，女，32岁，已婚。2021年8月30日初诊。主诉：阴道不规则出血20天，乏力3天。患者既往月经规律，近1年出现月经紊乱，月经周期25~40天，经期10~20天，经量时多时少。7个月前患者因月经持续10余天，量多，于外院行诊刮术，术后病理示：单纯性子宫内膜增生。患者诉术后半年月经基本正常。末次月经：2021年8月10日，经量如正常月经，7日后，经血仍淋漓不尽，量时多时少，色黯，有血块。3天前患者诉周身乏力，时有头晕，活动后加重，纳寐尚可，二便调。前次月经：2021年7月15日，经后有性生活史，采用工具避孕法避孕。查体：口唇、睑结膜苍白，舌淡，苔薄白，脉细涩。辅助检查：血常规：血红蛋白（Hb）85 g/L，人绒毛膜促性腺激素（HCG）＜1.1 mIU/ml；妇科彩超示：子宫大小正常，子宫内膜厚10 mm，双侧附件大小形态正常。中医诊断：崩漏（气虚血瘀证）；西医诊断：①排卵障碍性异常子宫出血；②中度贫血。治以补气化瘀、固冲止血为法，方选自拟补气化瘀固冲汤化裁，药物如下：炙黄芪30 g，当归10 g，益母草15 g，炒枳壳6 g，柴胡6 g，茜草10 g，小蓟10 g，炒白术10 g，贯众9 g，海螵蛸10 g，五味子6 g，煅牡蛎（先煎）20 g，蒲黄6 g。7剂，每日1剂，水煎，分早晚两次服用。同时予以多糖铁复合物胶囊口服，1粒/次，1次/天。

二诊（2021年9月6日）：患者诉自服药第3天起经量减少，第6天血止，全身仍稍感乏力。舌脉同前。予六味养血合剂口服，每次40 ml，3次/天，连服7天。

三诊（2021年9月13日）：服药期间患者无阴道流血、头晕乏力等不适。继予六味养血合剂口服，每次40 ml，3次/天，连服7天。此后2个月患者每于经净后复诊1次，以益气化瘀为基本治法，随证加减。患者月经周期恢复正常，经期逐渐缩短为7 d，经量恢复正常。2021年11月10日复查Hb为104 g/L。

按语：异常子宫出血是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何1项不符的、源自子宫腔的异常出血［3］。临床可分为9个亚型，其中排卵障碍性异常子宫出血最为常见，包括稀发排卵、无排卵及黄体功能不足，常见于青春期、绝经过渡期［4］。西医主要通过口服激素药物或刮宫以止血以及调整月经周期等治疗本病，起效快，但不良反应明显，且停药后容易复发。本病属中医学“崩漏”范畴，主要是由于肾虚、脾虚、血热和血瘀等原因引起的冲任损伤，不能制约经血所致。治疗上根据病情的轻重缓急、出血时间的长短，采用“急则治其标，缓则治其本”的原则，灵活运用塞流、澄源、复旧三法［1］。储师认为治疗排卵障碍性异常子宫出血不能仅为见血止血。出血之际，气随血脱，气虚则血行无力，血行迟滞则生血瘀，瘀血内阻，恶血不去，新血不得归经，导致异常出血，持久不尽［5］。故临证更注重活血化瘀，同时配伍利水泄浊之品，瘀血去而新血生则血止。待血止后，辨证与分期论治，调整月经周期，以防复发。

本例患者阴道不规则出血20天，色黯，有血块，伴周身乏力，时有头晕，活动后加重，结合舌脉，辨证为气虚血瘀证。储师强调治疗该病时，不能见血止血，一味使用收涩之品，而应审辨病机，注重祛除“宛陈”，通因通用，瘀血去而新血生，血归于经则血止。方中炙黄芪补气升阳、固表利水；炒白术补气燥湿利水；当归补血活血；益母草活血调经、祛瘀通经；茜草、小蓟、贯众凉血化瘀止血；海螵蛸、五味子、煅牡蛎、蒲黄收涩止血；柴胡、炒枳壳疏肝理气兼清瘀热。全方活血利水、化瘀泄浊、益气收涩止血之品相辅相成，共奏补气化瘀、固冲止血之效。一诊时同时予多糖铁复合物口服纠正贫血，二诊时患者诉阴道出血渐止，全身仍感稍乏力，故予六味养血合剂口服补血养血，三诊时患者诉无阴道流血、头晕乏力等不适，故继予六味养血合剂口服巩固治疗。

2.3 带下案 患者，女，31岁，已婚。2021年10月1日初诊。主诉：外阴瘙痒伴带下量多3个月余。患者3个月前无明显诱因下出现外阴瘙痒，自行至药店购买“妇炎洁洗剂”冲洗阴道，患者诉阴痒等症状控制不佳；患者平素月经规律，月经周期28~30天，经期5~6天，经量中等，色红，无痛经，有血块；14岁月经初潮。生育史：2008年顺产一子，2012年人工流产一次，工具避孕，暂无生育要求。LMP：2021年9月25日，量色同前，经后无同房。患者现白带量多，色黄，质地黏稠，无异味。口苦腻，胸闷纳差，寐尚可，小便短赤，大便调，舌红，苔黄腻，脉濡数。妇科检查：外阴：婚产式，潮红，见少量抓痕及结痂；阴道：畅，见大量黄色分泌物，质稠；宫颈：光，常大，举痛（-）；宫体：后位，质中，压痛（-）;双侧附件：压痛（-），未触及明显包块。白带常规：清洁度Ⅲ度。中医诊断：带下病（湿热下注证）；西医诊断：阴道炎。治以清热利湿、止痒止带为法，方选止带方加减，药物如下：猪苓10 g，茯苓10 g，车前子9 g，泽泻10 g，茵陈6 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，黄柏10 g，栀子6 g，延胡索10 g，砂仁10 g（后下），薏苡仁30 g。7剂，每日1剂，水煎，分早晚两次服用。同时予复方苦参洗剂清洗外阴，每晚1次，连用7天。

二诊（2021年10月7日）：患者诉外阴瘙痒较前明显减轻，现带下量中等，色偏黄，质地黏而不稠，无异味，无胸闷，纳呆口苦，口腻，纳寐可，二便调，舌淡红，苔白腻，脉濡。LMP：2021年9月25日。妇科检查、白带常规检查均未见明显异常。予上方去茵陈、黄柏、延胡索、泽泻、猪苓，加炒白术15 g、山药15 g、党参15 g、白芍10 g、苍术10 g。7剂，每日1剂，水煎，分早晚两次服用。

三诊（2021年10月14日）：患者诉外阴瘙痒感消失，现带下量中等，色白，质地黏而不稠，无异味，纳寐可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉象平和。继服上方，7剂，每日1剂，水煎，分早晚两次服用。此后3个月嘱患者每月经净后复诊，以清热利湿、止痒止带为基本治法，随证加减，患者病情未再复发。

按语：带下病是指女性白带量、色、质、味发生异常，或伴有全身、局部症状者［1］，是女性的常见病、多发病。该病临床发病率较高，病程长且反复发作，若经久不治，不仅影响女性的月经和受孕，还会影响女性的身体健康［6］。西医常结合辅助检查针对性使用抗感染药物，但停药后容易反复发作。中医认为“湿”为本病最重要的病理因素，或自外受，归因于外界湿毒秽浊内侵，或从内生，责之于脏腑功能失调，最终带脉不能约束而致病。治疗上多采用健脾燥湿、健脾渗湿及利水渗湿“祛湿三法”［7］。储师认为瘀与湿不能相分离，湿性黏滞易阻碍气血运行，多伴有气滞血瘀，因而化湿同时还要行气活血，即“去宛陈莝”之法。

本例患者外阴瘙痒伴带下量多3个月余，口苦腻，胸闷纳差，寐尚可，小便短赤，舌红、苔黄腻，脉濡数，辨证为湿热下注证。《傅青主女科》言：“夫带下俱是湿症。”“湿”是带下病重要的病理因素。湿热蕴结于下焦，损伤任带二脉，故外阴瘙痒，带下量多，色黄，质稠；湿热阻滞中焦则见胸闷纳呆、口苦腻；湿热伤津则见小便短赤；舌红、苔黄腻，脉濡数均为湿热之证。方中猪苓、茯苓、泽泻、车前子、薏苡仁利水渗湿止带；栀子、茵陈、黄柏泻热解毒、燥湿止带；砂仁化湿行气；方中亦加入赤芍、牡丹皮清热凉血活血，延胡索活血行气，正体现“去宛陈莝”之意。二诊时患者外阴瘙痒较前明显好转，带下量中等，无胸闷，故原方去茵陈、黄柏、延胡索、泽泻、猪苓；患者仍诉纳呆口苦、口腻，因脾虚则生湿，故方中加入炒白术、山药、党参、白芍、苍术之品增强健脾益气之效。

3 结 语

“去宛陈莝”的具体含义，历代医家看法不一。储师勤读古籍，审思明辨，在前人研究的基础上总结认为“宛陈”为体内长久郁结、积聚之物，包括瘀血、病理性水液等；“去宛陈莝”体现的是一种血水同治的思想，强调临证在明辨病机、辨证论治的基础上，将活血利水、化瘀泄浊的原则贯穿治疗始终。

中医学认为生理状态下，津血均为水谷精微所化，二者通过经脉相互渗灌，布散全身。又因“气为血之帅”，故气的推动和温煦是津血正常运行的必要条件，因此气血调和，百脉通畅，则无病血、病水之患。病理状态下，则如《灵枢·百病始生》所言“温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣”。若津血功能失常，则生水湿、痰饮、瘀血等病理产物，且互为因果，相互致病。水湿痰饮日久，影响气的升降出入，血行不畅积而为瘀。反之，瘀血内阻，气机不畅，津液失于输布，化生水湿痰浊，进而变生诸病［8］。

储师认为妇人多“宛陈”。妇人以血为本，由于妇女一生中特殊的生理状况，如月经、胎孕、产育、哺乳，皆与血的化生功能密切相关，依靠气的温煦和推动，因此气血调和，冲任流畅贯通，才能维持正常生理活动。正是由于妇女的这种特殊生理状况，故妇女病以血分病为多［9］。又因“血不利则为水”“女子之经，血中有水，故凡调血，必先调水”，故临证之时储师始终将“去宛陈莝”的思想贯穿于治疗之中，临床治疗妇科疾病多取得满意疗效。