郑宏杰,李 赟
(1.安徽中医药大学研究生院,安徽 合肥 230012;2.安徽中医药大学第一附属医院,安徽 合肥 230031)
孙一奎,安徽休宁县人,字文垣,号东宿,师从汪机弟子黄古谭,是明代著名新安医家,创“三焦相火说”“命门动气说”。其医学理论和临床经验收录于《赤水玄珠》三十卷、《医旨续余》两卷及《孙氏医案》五卷,其著作涉及内科、伤寒、妇科、儿科、外科等多个领域。
月经病是以月经的周期、经期、经量异常为主症,或于经断前后,或伴随月经周期出现明显症状为特征的疾病,是妇科的常见病之一,被列为妇科疾病之首[1]。因其病因病机较为复杂,故对其治疗重在治本调经,并依据标本缓急确定治疗细则。孙一奎对月经病的论述颇具特色,引各家学说,博采众方,于《赤水玄珠》专列调经门详述之。笔者不揣浅陋,就孙一奎著作中经病论治特色分析如下。
孙氏对于月经病的阐述极重溯源《内经》《难经》之理,擅采众家之长[2]。《难经·三十九难》云:“肾有两脏也,其左为肾,右为命门。命门者……男子以藏精,女子以系胞。其气与肾通。”[3]又《素问·六节藏象论》曰:“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也。”《素问·奇病论》云“胞络者,系于肾”,均论述了肾的主要生理功能是藏精、施泄精气,是人体生命活动的原动力。月经产生的物质基础是血,故妇人以血为基本,在先天之本肾的主导下,天癸日渐成熟,冲任二脉汇集各脏腑之血聚于胞脏,既孕则血聚胞脏以养胎,未孕则化为月经依时而下。孙氏引《素问·上古天真论》云:“女子七岁,肾气盛,齿更发长。二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下。”于《赤水玄珠·调经门》曰:“然冲为血海,任主胞胎,二脉流通,经血渐盈,应时而下,常以三旬一见,以像月盈则亏也。”[4]434强调月经的产生与肾、天癸、冲任气血的联系,其机制是以肾为主导,肾精肾气充盛,产生天癸,气血充盈,为胞宫的行经提供物质基础,经水才能应月而下。孙氏指出“肾水绝,则木气不荣,而四肢干痿”[4]440,患者“若肾精亏损,阴虚发热,月经不调,或崩漏带下……宜用六味地黄丸”[4]433。因此,治疗上多用甘温之补虚药,温补下元,以助脾肾阳气生发[5]。
孙氏曰“若脾胃虚弱,不能饮食,荣卫不足,月经不行……或带下崩漏。血不流行,则成瘕症”,指出了脾胃虚弱是导致月经病的重要原因。脾胃同属中土,为人体的后天之本,主食物的受盛、消化及水谷精微的吸收与输布,同时肾气的充盛亦有赖于脾胃精气的供养,胃中水谷充盛,气血化源充足,则冲任二脉气血充沛,经血方能适时而下。若脾胃虚弱或受损,气血失去化源,则无血可下,亦或脾气虚弱,摄血无力,经血不固而暴下为崩。由此,孙氏提出了血“皆统摄于脾,补脾和胃,血自生矣”的思想,多次引用李东垣、洁古、薛立斋之言,对脾胃的重视在一定程度上是受到他们的影响[6]。孙氏又指出朱丹溪辨治血证多用滋阴降火的方法,导致血证治疗过用寒凉,而寒凉易损伤身体正气[7]。对于脾胃虚损的患者,孙氏强调应慎用苦寒辛散之剂,饮食亦是如此。笔者认为孙氏重视补土培中可能与时医滥用苦寒之剂有关,可见其补偏救弊之功。
孙氏论治经病多从脾胃出发,配补益脾胃之法,治脾以养血、补血或摄血,方选四物汤、卫生汤、五补丸、调胃承气汤等,常用熟地黄、牛膝、茯苓、当归、白芍、黄芪等药配伍填补精血,曾治一“月事不来者,胞脉闭也……后服局中五补丸,后以卫生汤,治脾养血也”[4]439。于《赤水玄珠·崩》曰:“血脱益气,古人之法也。先补胃气,以助生长,故曰阳生阴长。诸甘药为之先务……故先理胃气,人身之内,内谷为宝。”[4]445孙氏治疗崩漏多用四物汤、益胃升阳汤之类以升阳益气,补脾胃之气以统摄经血,使血循其道,不致妄行。
月经的主要成分是血,孙氏引《经效产宝》曰“妇人以血为基本,苟能勤于调护,则血气宣行,其神自清,月水为期,血凝成孕”[4]435,又引朱丹溪言“血为气之配,气热即热,气寒即寒,气升则升,气降即降,气凝则凝,气滞则滞,气清则清,气浊即浊”[4]435,阐明气与血之间的关系,即血的运行离不开气的推动,气又有赖于血的滋养,“血气和平则乐有子,和则阴阳不争,月水以时下也”[4]435即是如此,只有血气调和月经才能如期而至[8]。又引汪机言“况人于日用之间,不免劳则气耗,悲则气消,恐则气下,怒则气上,思则气结,喜则气缓。凡此数伤,皆伤气也”,指出妇人平素劳逸失度,易气机耗损或气机错乱,发展成为月经病[8]。孙氏认为冲任虚损,血海不充,或血海虚寒,则经水减少;血虚烦热,迫血妄行,或劳伤血气,血失统摄,则经水过多;经期过后肚腹疼痛,属气血俱虚;月经未至而先腹痛,乃血实之故[4]436。
临证之时,孙氏擅用古方治疗气血失调所致月经病。孙氏治患者属于“冲任虚损,月水不调,脐腹绞痛”,选方四物汤,药用当归、川芎、白芍、熟地黄以滋养气血,调理冲任;因“劳伤血气,月水过多,淋沥不断”,方选胶艾汤,药用阿胶、川芎、炙甘草、当归、艾叶、熟地黄、白术之属以温中散寒、补气养血[4]436。孙氏治一妇人,“年逾五十,月汛当止不止,来且甚多,遍身皆疼……”[4]793辨证属气虚血热证,气虚则血失统摄,血热则迫血妄行,故来时量多,投以白芍、当归、人参、蒲黄、五灵脂、侧柏叶(炒黑),四剂诸症悉减,药简效专,收效甚佳。又有一妇人,脉弦而大,形体肥胖,初夏感觉倦怠,行经时月经量多。孙氏认为此患者属体质较差,气不足以摄血,因而行经时量多,药用黄芪、人参、陈皮、白术、炙甘草之类以补气摄血[4]437。
孙氏重视情志在月经病发病过程中的重要地位,在《赤水玄珠》中言:“若室女童男,积想在心,思虑过度,多致劳损。男子即神色消散,女子即月水先闭。且心病即不能养脾,故不嗜食。脾虚即金亏,故发嗽。肾水绝,则木气不荣,而四肢干痿,故多怒,鬓发焦,筋骨痿……苟或自能改易心志,用药扶持,庶可保生。”[4]440又因为脾胃主气血之生化,肝脏主藏血,且肝喜条达舒畅,若肝木过旺则反侮脾土,肝脾相兼为病,气血运行不畅而导致月经病。
孙氏告诫妇人,“若遇经行,最宜谨慎”[4]434,应注意调和情志,并指出行经时情志不畅可能产生的疾病:“若经行恼怒劳役,则气血错乱,经脉不行,多致痨瘵等疾;若逆于头面肢体之间,则重痛不宁;若怒气伤肝,则头晕胁痛,呕血,而瘰疬痈疡;若经血内渗,则窍穴淋沥无已。”[4]434因此在临床治疗中,孙氏遇到因思虑过度,脾郁而经血化源不足,月经不能按期来潮的患者,主张采用的治法为“解开而补之”,方选归脾汤,药用白术、人参、黄芪、当归、甘草、茯苓、远志、酸枣仁、木香、龙眼肉、生姜、大枣之属以滋其化源,则经血自生[4]440;因愤怒伤肝,气机涩滞逆乱,导致气不行则血行不畅而经血过少的患者,主张采用的治法为“和而补之”,方选加味逍遥散,药用炙甘草、当归、茯苓、白芍、白术、柴胡、薄荷、生姜之属以和肝理气,气畅则血自行[4]440。
孙氏在临证过程中发现患者的病情有时错综复杂,并非一脏一因导致,有时相兼为病,故应做到详查病因病机,审因论治,以免贻误病情。认为妇人经水不来的原因可能与以下几点有关:“或因醉饱入房,或因劳役过度,或因吐血失血,伤损肝脾”“脾胃久虚,形体羸弱,气血俱衰……病中消,胃热善食,渐瘦津液不生”“因劳心,心火上行,月事不来者,胞脉闭也。胸脉者属心而络胞中,今气上迫肺,心气不得下通”[4]439。孙氏认为若为各种原因所致肝脾受损,即应补益肝脾,经水化源充足,才能有血可下;若为脾胃病变引起,即应大补脾胃或泻胃之燥热,补益气血。引洁古言“女子月来不来者,先泻心火,血自下也”[4]439。《素问·阴阳别论篇》云“二阳之病发心脾,有不得隐曲,女子不月”,王启玄言“大肠胃热也,心脾受之,心主血,心病即血不流……脾病即味不化,味不化则精不足”[4]439,阐明了心肝脾肺四脏在月经病发病中的相兼性,有时相互影响导致经闭不行。若为肝脾损伤,则应调和肝脾,滋其化源,大补脾胃,方选归脾汤合逍遥散加减;若为胃热导致血海枯竭,则宜泻胃之燥热,补益气血,治以调胃承气汤之类,药用大黄、甘草、芒硝以泻热和胃,使燥热得解,胃气自和;若为心火上炎所致胞脉闭塞,则应安心补血泻火,用黄芩、黄连及“三和”之类,“三和”即四物汤、凉膈散、当归散三方合方,药用熟地黄、当归、白芍、川芎、芒硝、大黄、栀子、连翘、甘草、薄荷、竹叶之属以降心火,后服五补丸以补气养血,药用熟地黄、人参、牛膝、茯苓、地骨皮之属[4]439。
孙氏在痰证辨治上尤其推崇朱丹溪的治痰思想,引丹溪言“过期而淡色者,痰多也,芎归二味入二陈汤……肥人不及日数,而多痰者,乃血虚有热,本方加香附、南星、半夏、黄连、白术”[4]436,治月经后期而痰多的患者,用二陈汤加川芎、当归,治月经先期而血虚有热痰多的患者,用加味四物汤加香附、天南星、半夏、黄连、白术以健脾燥湿化痰,理气养血调经[9]。
孙氏对于月经病的论述,极重溯源《内经》《难经》之理,又广引各家学说,其所用方药大都来自各家,但又师古不泥,灵活多变,有自己的发挥。孙氏在辨治过程中极其严谨,强调审因论治,灵活变通,不拘泥于一证一方,尤重脾肾阳气,擅长固本培元;重视气血充足调和对于女性的重要作用,立足妇人之本,做到气血同治;同时亦注重调畅情志,临证每多验效。孙氏作为明代著名医家,又是固本培元派的代表人物,其经病的论治思想在中医学术界有着不可忽视的价值[10]。因此,笔者认为对孙氏论治月经病的学术特色进行探析,能够丰富发展新安医学,亦能更好地指导月经病的诊治。