经皮骨水泥椎间盘成形术在老年性椎间盘突出症中的应用

杨光远，况 娟，李文革

（湖北省房县人民医院放射科，湖北 十堰 442100）

椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）为临床常见病，经皮椎间盘摘除术、经皮椎间盘消融术等已广泛应用于临床，尤其对保守治疗效果不佳、无法耐受或不愿接受外科手术的患者。老年性LDH 患者因椎间盘退变较重，仅行经皮椎间盘摘除术或经皮椎间盘消融术治疗，常无法达到预期效果，甚至因椎间盘高度进一步降低而导致症状加重。经皮骨水泥椎间盘成形术（percutaneous cement discoplasty，PCD）将降低椎间盘内压力与维持椎间盘高度相结合，可针对老年性LDH 的特征进行治疗。笔者探讨PCD 治疗老年性LDH 的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020 年10 月至2021 年10 月收治的行PCD 的24 例老年LDH 患者的资料，其中男11 例，女13 例；年龄62～77 岁，平均（69.0±4.1）岁；共33 个椎间盘，其中T11～122 个、T12～L13 个、L2～33 个、L3～44 个、L4～512 个、L5～S19 个。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：既往无腰椎手术史；均有腰痛伴/不伴下肢放射痛、直腿抬高试验阳性；MRI 及CT 示椎间盘突出、椎间盘退变（包括真空征、邻近终板炎、手风琴征、滑脱、施莫尔结节、椎间隙明显变窄）；经3 个月以上保守治疗无效；不愿或不能耐受外科手术治疗。

排除标准：严重心肺功能障碍、严重凝血功能障碍、椎间盘感染、髓核脱出、椎体肿瘤、椎管肿瘤、骨性椎管明显狭窄、椎弓峡部崩裂、严重药物过敏史、严重全身性疾病。

1.3 仪器与方法 仅行PCD 治疗18 例（27 个椎间盘）、经皮椎体成形术（PVP）+PCD［经皮椎间融合术（percutaneous cementinterbody fusion，PCIF）］［1］治疗6 例（6 个椎间盘+邻近上下椎体12 节）。使用GE IGS530 血管机，龙冠椎体成形术201 型穿刺针，2.5 mm×130 mm 带锁穿刺针，Heraeus Medical Gmbh公司生产的骨水泥，21 G 椎间盘消融，卡特医用臭氧发生器。所有PCD 手术均由经验丰富的介入放射医师完成。术前完善常规检查，术中监测生命体征。所有患者均先行椎间盘臭氧消融，再行PCD，最后于椎间孔处行神经根周围臭氧消融及药物阻滞。本研究为确保疗效，均于PCD 前24 h 先行椎间盘臭氧消融+椎间盘利多卡因封闭试验，阳性者于次日行PCD 治疗。

患者俯卧于导管床上，充分拉伸病变椎间隙、复位椎体滑脱的效果后开始操作。穿刺（左右）侧别的选择须兼顾椎间盘突出方向、临床症状及操作安全性，于侧后方入路：一般经Kambin 安全三角区进入椎间盘前中1/3 交界处（图1）；存在椎体塌陷骨折者，经椎弓根入路先入椎间盘，行PCD，后退针至椎体内行PVP（图2）。经Kambin 安全三角区进针者，先采用21 G 椎间盘穿刺针，棘突旁开距离5～9 cm（根据CT 表现确定），正侧位透视下进针（经椎弓根入路者，直接采用椎体成形穿刺针，穿刺路径为椎弓根-椎体-终板-椎间盘），入椎间盘前中1/3 交界处后，先注入碘海醇3～5 mL，行椎间盘造影，造影结束后抽尽对比剂，缓慢注入50%臭氧15～20 mL，反复抽吸、消融后，退出椎间盘融消针，沿同样路径（或适当调整）引入椎体成形穿刺针（再次经造影证实后，抽尽对比剂），根据造影表现，于透视下，缓慢注入稀糊期骨水泥，待骨水泥接近椎体后缘连线时，停止注射，一般推注阻力不大，当阻力较大、填充还有欠缺时，一定要密切观察走向，缓慢、谨慎施压推注，避免骨水泥进入突出椎间盘空腔内。所有患者均于PCD后，经椎体成形穿刺针或退出椎体成形穿刺针，另引入21 G 椎间盘消融针行椎间孔内神经根周围臭氧消融、药物阻滞（30%臭氧5～10 mL、曲胺奈德40 mg+维生素B121 mL+利多卡因3 mL）。术后患者卧床24 h，前6 h 保持俯卧位；术后1 周卧床休息，佩戴支具下床。

1.4 临床评价 所有患者术后24 h、1 周及1、3、6 个月进行随访，术后1 周、1 个月复查CT 或DR片。采用视觉模拟评分法（visual analoggue scales，VAS）［2］、Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）［3］及Macnab 疗效评定标准评估手术前后患者疼痛改善等情况和对日常生活、工作影响的情况，评估项目包括：手术方式、手术成功率、并发症、手术时间、骨水泥注入量、骨水泥分布及椎间隙高度变化情况。其中椎间隙高度采用Farfan 测量法［4］；骨水泥分布情况评价借鉴何仕诚等［5］椎体骨水泥分布情况评价方法：骨水泥占整个椎间盘70%～100%为优，50%～70%为良，＜50%为差。优良率=（优+良）/总例数×100%。

1.5 统计学分析 采用SPSS 22.0 软件进行数据处理。用或中位数表示描述性数据。比较手术前后VAS、ODI 评分变化，根据随访数据是否符合正态分布行配对t 检验或符号秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，成功率100%。其中1 例于穿刺针进入椎间盘边缘时出现心率、血压下降、大汗，考虑为迷走神经反射，将穿刺针退至椎旁，吸氧、静脉给予多巴胺0.2 g、阿托品0.3 mg，症状缓解后，完成手术。3 例PCD 术后2、3、6 个月内发生邻近椎体压缩性骨折，经PVP 治疗后症状缓解。所有患者均未发生骨水泥移位、碎裂、外漏现象，1 例骨泥形态较注射时缩小、变形，考虑是椎间盘内对比剂遮盖了骨水泥显影，造成填充不充分。

骨水泥填充量：3.0～4.7 mL，平均（3.31±1.43）mL（不包括同时行PCIF 患者的椎体内填充量）。骨水泥分布：优15 例，良18 例，优良率100.0%。椎间盘高度变化：术前椎间盘高度平均（8.43±1.74）mm，术后平均（12.91±2.31）mm，较术前明显恢复（P＜0.05）。椎体滑脱变化：6 例伴椎体滑脱，术前椎体滑脱平均（6.11±1.82）mm，术后平均（4.21±1.31）mm，较术前明显复位（P＜0.05），脊柱稳定性明显好转。手术时间：25～51 min，平均（28.0±15.4）min，PCIF 治疗患者明显长于仅行PCD 治疗患者。

所有患者术后24 h、1 周及1、3、6 个月VAS 和ODI 评分均明显低于术前（均P＜0.05，表1）。术后1 个月VAS 评分略有上升，之后保持平稳状态（图3）；术后1～6 个月ODI 评分处于低水平波动（图4）。根据Macnab 疗效评定标准，33 例中，优17 例，良5 例，可2 例，优良率91.7%（22/24）。未发生神经根及脊髓损伤等并发症。

表1 介入术前术后VAS、ODI 评分情况（分，）

表1 介入术前术后VAS、ODI 评分情况（分，）

注：VAS，视觉摸拟评分法；ODI，功能障碍指数。

3 讨论

随着社会老龄化加重，老年性LDH 的有效治疗尤显重要［6］。目前，临床广泛应用的经皮椎间盘消融术（物理、化学）、经皮椎间盘摘除术等微创手术虽减容了椎间盘，减缓了椎间盘对周围结构的机械压力［7］，但无法解决因椎间盘高度降低导致的脊柱解剖及生理变化（如小关节紊乱、椎间孔容积缩小、韧带松弛、脊柱不稳等）引发的相应病理改变及临床症状，甚至加速小关节、椎间盘退变，进一步加重患者腰腿疼痛症状［8-11］。

王晓东等［12］关于椎间盘高度与老年性腰腿疼痛的相关性研究提示，老年患者慢性腰痛ODI 评分与椎间盘高度具有显著相关性。Akeda 等［13-14］对中老年人群长期的流行病学调查研究发现，椎间盘高度丢失的人群多伴椎小关节炎、下腰痛，且在60～69 及70～79 岁年龄段呈2、4 倍的高发病率。另有相关研究显示，椎间盘高度下降超过40%，椎间盘高度与腰痛存在正相关性［15-17］。因此，老年性LDH 的治疗只有兼顾椎间盘减容及椎间盘增高，才能达到预期疗效。

PCD 由Varga 等［18］于2015 年首次命名，并报道了其治疗顽固性、机械性腰痛和椎间盘真空征患者的有效性和安全性。吴春根等采用PCIF、PCD 用于治疗老年椎间盘突出症［5］，刘鹤飞等［19］报道了经皮骨水泥椎间融合术在椎体转移瘤中的应用研究，并取得了良好的效果。本研究6 例采用PCIF、18 例（27 个椎间盘）采用PCD，在术后1 d 至6 个月的随访期内，Macnab 疗效评定总体优良率为91.7%，高于文献［5］报道；VAS 评分从术前的（7.11±1.72）分降至术后1 周的（3.14±1.54）分、术后6 个月的（3.62±1.51）分，与文献［5］报道结果相似。

3.1 PCD 的手术机制 PCD 是通过向退变椎间盘内注入骨水泥重塑椎间盘，增加椎间盘高度，使坍塌、外膨的纤维环绷紧、向心性回收，减轻椎间盘对周围结构的机械性压迫及椎间关节负荷，绷紧松弛的韧带，加强脊柱稳定性，增加椎间孔、椎管的有效容积；再者，骨水泥凝固过程中的热效应及气体的释放，能达到一定消炎、毁损末梢神经的功效，从而减轻疼痛，产生综合疗效。但PCD 术后会损失一定的椎间活动度。相关研究认为，PCD 术后存在邻近椎体骨折和终板炎的风险，但PCIF 的VAS、ODI 中远期评分均低于PCD［5］；本组使用PCIF 方案的患者均为选择性病例，无法对比。

3.2 PCD 的手术穿刺路径 田庆华等［1，20］认为L5～S1椎间盘应经S1椎弓根穿刺，经S1终板入椎间盘，其他平面椎间盘采用经Kambin 安全三角路径。本组采用经Kambin 安全三角（27/33）、椎弓根-椎体终板-椎间盘（6/33）路径，经椎弓根路径者均非L5～S1平面。本研究认为，伴邻近椎体骨折，同时行PVP治疗者宜采用经椎弓根入路；L5～S1椎间盘穿刺若受髂骨阻碍，亦可采用经S1椎弓根入路；其余采用经Kambin 安全三角路径较合理。

3.3 椎间盘减容 田庆华等［5］在PCD 灌注骨水泥前采用经皮椎间盘摘除术，王莹莹等［21］采用臭氧消融，Varga 等［18］采用直接骨水泥灌注，本组病例全部采用臭氧消融。国内文献均倾向于在椎间盘减容术后，再行骨水泥灌注，认为这样更具合理性与安全性，臭氧兼有消炎作用，能更好预防椎间盘感染，但与经皮椎间盘摘除术相比，可能存在减容欠充分的不足，目前尚缺乏相关对比研究。

3.4 骨水泥的灌注时机及灌注量 田庆华等［1］选择黏稠期灌注骨水泥，孔亮等［22］认为牙膏期以2 mL/min流率在透视监视下缓慢灌注骨水泥为宜。笔者认为牙膏期骨水泥灌注对椎间盘塑形及安全性更好，应由前向后填充，以不超过椎体后缘延长线为原则。注射前应尽量回收椎间盘内对比剂，以免影响对骨水泥分布的观察。本组1 例因对比剂影响骨水泥显影致充填不充分，但疗效基本满意。骨水泥灌注量Varga 等［18］报道为3～5 mL、Chen 等［20］报道为5～6 mL、田庆华等［1］报道为1～6 mL，本组为3.0～4.7 mL，与文献相比，灌注量偏低，是否与臭氧消融不充分有关、灌注量与疗效之间的关系等需进一步研究。

3.5 PCD 治疗的适应证与禁忌证 Varga 等［18］建议椎间不稳伴椎间盘真空征、椎间孔狭窄者不宜行开放手术；Camino 团队建议，年龄＞75 岁、机械性腰痛、手风琴征、椎间盘真空征、退行性椎体滑脱，以及仅存在椎间盘真空征不是PCD 的适应证（因为大多数无症状）［23］。Tian 等［24］应用PCD 治疗7 例症状性老年性LDH 伴终板Modic Ⅰ型改变患者也取得良好疗效。Varga 团队回顾性研究提出，PCD 是严重椎间盘退变引起轴性腰痛和功能障碍的有效微创治疗方法［25］。田庆华等［1］关于PCIF 与PCD 疗效的对比研究选择标准为年龄61～86 岁，LDH 伴椎间盘严重退行性变。本研究入选标准：年龄60 岁以上，椎间盘明显退变、伴真空征及椎间不稳、或伴施莫尔结节的轴性腰痛（或伴腿痛）并功能障碍，或机械性腰痛，腰椎动力位X 线片显示手风琴征和/或椎间不稳征象。由此可见，老年性机械性、轴性腰腿疼痛患者，影像学提示椎间盘严重退变，伴手风琴征或椎间不稳，是目前多数学者取得共识的适应证。少数学者将经皮腰椎间盘切除术联合PCD 应用于症状性老年LDH 伴终板Modic Ⅰ型改变患者的治疗［24］。Camino等［23］研究认为，严重骨质疏松症与肥胖是PCD 的相对禁忌证，有并发邻近椎体骨折可能；严重脊柱畸形因PCD 无法达到恢复脊柱畸形的目的，无法应用于严重脊柱畸形患者；感染与肿瘤为绝对禁忌证。刘鹤飞等［19］将PCIF 用于椎体转移瘤的治疗也取得了满意的效果，因此应根据具体情况、充分评估，PVP与PCD 相结合可扩大适应证范围。

图1，2 行经皮骨水泥椎间盘成形术（PCD）患者影像图片 注：图1 患者，男，67 岁，机械性腰痛并右下肢放射痛1 年余，经反复保守治疗效果不明显。腰椎骨质增生，L2～3、L3～4 椎间隙变窄，L2～3 向后滑脱（图1a）；21 G 细针行椎间盘造影、消融（图1b）；椎体成形针向L3～4 椎间盘注入骨水泥（图1c）；同样方法，行L2～3 椎间盘PCD 治疗（图1d）；L2～3、L3～4 椎间盘PCD 结束X 线表现（图1e，1f）。图2 患者，男，71 岁，腰痛6 个月余，加重1 个月。L1 椎体骨折、塌陷，T12～L1 椎间盘真空征（图2a）；经L1 椎弓根入路穿刺T12～L1 椎间盘，经消融后注入骨水泥（图2b）；将穿刺针从椎间盘撤出，直接送入L1 椎体，注入骨水泥（图2c）；经椎弓根入路，行T12 经皮椎体成形术（图2d）；T12～L1 PCD+T12、L1经皮椎体成形术结束X线表现（图2e）图3，4 患者手术前后视觉模拟评分法（VAS）和Oswestry 功能障碍指数（ODI）评分变化图 注：所有患者术后24 h、1 周及1、3、6 个月VAS 和ODI 评分均明显低于术前，VAS 评分于术后1 个月略有上升，之后保持平稳；ODI 评分于术后1～6 个月处于低水平波动

3.6 PCD 的并发症 相关文献认为，PCD 并发症与PVP、经皮椎体后凸成形术（PKP）类似，主要有脊柱感染、一过性疼痛加重、邻近组织/器官损伤、神经根损伤、脊髓压迫与损伤、肺栓塞、出血、骨水泥渗漏及过敏等［22］。Varga 等［25］回顾分析28 例（112 节椎间盘）PCD 治疗严重腰椎间盘退变引起的轴性腰痛和功能障碍的临床资料，随访6 个月无明显并发症发生。Tian 等［24］在7 例症状性LDH 伴终板Modic Ⅰ型改变患者PCD 中，1 例骨水泥经穿刺通道渗漏伴轻微腰痛，24 h 后缓解，无其他并发症。Camino 等［26］回顾性研究54 例行PCD 治疗患者，2 例骨水泥渗漏，1 例深部感染，1 例邻近椎体骨折。田庆华等［1］报道8 例PCD 术后1、5 个月发生邻近椎体骨折2 例，认为骨折与PCD 术相关。本研究3 例分别于术后2、3、6 个月发生邻近椎体骨折，经PVP 治疗后症状缓解。Camino等［26］认为，PCD 术后邻近椎体骨折较少发生，与严重椎间盘退变伴手风琴征患者存在的软骨下骨硬化有关，因此，PCD 术后并发邻近椎体骨折有待进一步观察研究。本研究认为，椎间盘造影表现能预估骨水泥的分布及注射压力，对骨水泥的注射具有重要的指导意义，是预防骨水泥渗漏、异常填充的重要步骤。本研究1 例骨水泥填充入椎间盘突出部分腔隙内、对比剂影响骨水泥显影，造成充填不充分，虽无明显不良反应，但应避免。

本研究不足之处：①例数相对较少，缺乏中长期观察研究；②没有对比研究PCD 术后行神经根周围消融及阻滞的必要性。

综上所述，PCD 是治疗老年性LDH 引起的严重机械性、轴性腰腿痛，以及影像学伴手风琴征和/或椎间不稳患者的首选方法，其并发症发生率低，值得临床应用，PCIF 也是伴邻近椎体骨质疏松及骨折患者的可选方案。