基于根因分析的针对性护理联合经鼻高流量氧疗对胸腔镜术后患者低氧血症的效果观察

夏 静

（南京市脑科医院ICU，江苏 南京，210029）

随着医学技术的提高，当前肺癌手术广泛应用胸腔镜手术治疗，明显降低了患者的致残率与病死率[1]。但是胸腔镜手术毕竟为有创性操作，部分患者术后容易出现各种并发症。低氧血症指血液中含氧不足，同时动脉氧分压（PaO2）低于正常值的下限[2]。低氧血症为胸腔镜术后患者的常见并发症，具体的病因包括弥散功能障碍、肺泡通气不足、肺泡通气/血流比例失调等，可严重影响患者的术后恢复[3]。低氧血症易引起人体多器官系统损害，长期发展可致脑、肺、肾等损害及严重心律失常导致猝死[4]。氧疗可以提高动脉血氧分压，降低肺动脉压，改善患者心、脑、肾、肺等功能[5-6]。经鼻高流量氧疗是由鼻导管吸氧演变而来，可迅速改善患者的氧合指数，不过吸入高浓度氧有可能降低通气量，为此需要加强护理干预[7]。传统护理模式在缓解患者不良情绪、促进患者康复、防止不良反应发生、减轻患者身心负担等方面有重要价值，但是长期应用效果不佳[8]。根因分析法是一种通过回溯分析护理质量，进而找出系统和流程中所存在的风险和问题，方便及时处理，以防相似的事情出现第2次[9]。本研究观察探讨基于根因分析的针对性护理联合经鼻高流量氧疗对胸腔镜术后患者低氧血症的效果观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月～2022年2月在南京市脑科医院诊治的胸腔镜术后患者72例作为研究对象，根据1∶1平行对照原则把患者分为针对性护理组与传统护理组，各36例。针对性护理组与传统护理组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。所有患者均知情同意参与本研究，且本研究已被南京市脑科医院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料对比 [（±s）/n（%）]

表1 两组患者一般资料对比 [（±s）/n（%）]

组别 例数性别（男/女）年龄（岁） 手术时间（min） 术中出血量（mL） 临床分期（Ι期/Ⅱ期）受教育年限（年）针对性护理组36 20/16 63.11±2.87 125.73±10.38 221.48±14.02 30/6 12.33±1.48传统护理组 36 21/15 63.93±3.13 125.09±9.29 222.01±15.02 31/5 12.58±1.14 t/χ2 0.057 1.159 0.276 0.155 0.107 0.803 P 0.811 0.251 0.784 0.877 0.744 0.425

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：年龄50～75岁，术前诊断为早期肺癌；心功能及全身情况能耐受麻醉及手术者；顺利完成胸腔镜手术。

排除标准：合并传染性疾病者；因胸膜严重粘连或出血而中转开胸者；备孕期、妊娠期与哺乳期女性；合并其他部位肿瘤者；临床资料不全者。

1.3 方法

两组患者在胸腔镜手术治疗中，均采用双腔气管插管全身麻醉，取健侧卧位。合理选择切口入胸，放入手术器械，游离肺静脉，使用切割缝合器切断肺支气管、血管及肺组织，清除周围的淋巴结。所有患者术后均经鼻高流量吸氧治疗，选择经鼻高流量氧疗系统，系统由空氧混合器、短鼻塞导管、加温湿化器等组成。参数设置：30%～50%吸入氧浓度，37℃相对温度，100%相对湿度，3 L/min流量。

传统护理组在术后给予常规护理与吸氧，由护理人员向患者讲解术后护理相关知识并进行健康宣教。保持病室环境的安静整洁，开窗通风，保持室内空气清新，每日进行空气消毒，注意保暖，适当活动，饮食以高维生素、高热量、高蛋白为主。

针对性护理组在术后给予基于根因分析的针对性护理，具体措施如下：（1）建立基于根因分析的针对性护理小组，包括责任护士、主治医师、首诊护士（组长）、心理康复师与营养师，让患者与家属也积极参与。（2）找出近端原因：小组组长深入调查低氧血症发生的相关原因，可采用多学科参与调查分析，依据事情进展的顺序仔细叙述事件中的每一个细节，重视调查过程，并以流程图的形式与小组其余人一起分享。选用“鱼骨图”分析事件的近端原因，并在对每一个细节的分析中找出造成事件可能的原因，初步列出事件原因；再收集资料进行验证与分析，从而找出近端原因。（3）明确本质因素：要想明确引起事件的本质因素（护理人员责任心不强、患者自我护理能力不强）就要进行深层次的探索和挖掘。从教育、管理、流程中找出系统缺陷，确定缺陷的根因，立足原因制订精细化整改措施，优化整个流程。比如流程因素涉及护理流程设计过于粗糙、引导指令模糊不清等。（4）实施改进措施，进行积极的低氧血症管理教育，建立微信公众号，详细阐述预防低氧血症的管理制度与相关知识。积极进行心理疏导，告知患者减轻病痛与缓解心理障碍的方法。以举例的方法向患者讲解疾病的自我护理方法，要求患者积极进行合理运动与饮食干预。强调健康生活方式的重要性，讲解低氧血症发生的各种因素并进行预防，指导患者及家属掌握低氧血症的相关知识，积极地参与到患者的护理工作中。

针对性护理组与传统护理组护理观察时间为14 d。

1.4 观察指标

①观察与记录所有患者术后出现的低氧血症情况，血氧饱和度<90.0%即可判断为低氧血症。低氧血症发生率=低氧血症发生例数/总例数×100%。②所有患者在护理前后采用全自动血气分析仪测定与记录动脉二氧化碳分压（PaCO2）与PaO2值。③在护理前后采用自我护理能力测定量表（ESCA）对患者进行自我护理能力评定，总分172分，包含43个有效条目，分数与患者的自我护理能力呈正相关[10]。④护理满意度：在护理后采用南京市脑科医院自行设计的问卷进行调查，信效度分别为0.86和0.91，内容包括健康指导、住院环境、服务态度、技能水平等项目，分为满意、一般与不满意三个级别，满意度=（满意+一般）例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.0统计学软件对所有数据进行分析，计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，比较采用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者低氧血症发生情况对比

针对性护理组护理期间的低氧血症发生率为2.78%，低于传统护理组的16.67%，但是两组对比差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组患者低氧血症发生情况对比 [n（%）]

2.2 两组患者血气指标变化对比

护理后，针对性护理组与传统护理组PaO2值明显高于护理前（P<0.05），PaCO2值明显低于护理前（P<0.05），且针对性护理组PaO2明显高于传统护理组，PaCO2明显低于传统护理组（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者血气指标变化对比 （±s，mm Hg）

表3 两组患者血气指标变化对比 （±s，mm Hg）

注：1 mm Hg≈0.133 kPa。

组别 例数 PaO2 t P PaCO2 t P护理前 护理后 护理前 护理后针对性护理组 36 46.56±3.42 75.39±3.44 25.715<0.001 61.20±3.44 42.29±3.48 23.762<0.001传统护理组 36 46.02±4.15 69.29±2.78 16.020<0.001 61.98±4.14 56.30±4.15 9.735 <0.001 t 0.602 8.275 0.869 15.521 P 0.549 <0.001 0.388 <0.001

2.3 两组患者自我护理评分对比

护理后，针对性护理组与传统护理组患者自我护理评分明显高于护理前（P<0.05），针对性护理组也明显高于传统护理组（P<0.05）。见表4。

表4 两组患者自我护理评分对比 （±s，分）

表4 两组患者自我护理评分对比 （±s，分）

组别 例数 护理前 护理后 t P针对性护理组 36 78.24±11.02 114.32±8.27 37.144<0.001传统护理组 36 78.19±11.37 94.33±6.11 16.822<0.001 t 0.019 11.665 P 0.985 <0.001

2.4 两组患者护理满意度对比

护理后，针对性护理组的护理满意度为100%，稍高于传统护理组的88.89%，但是两组对比差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

表5 两组患者护理满意度对比 [n（%）]

3 讨论

由于各种因素的影响，当前早期肺癌患者的诊断率越来越高，随着病情的不断发展，患者若不能及时进行治疗与护理，易导致病情恶化，进展到中晚期肺癌[11]。早期肺癌手术治疗具有很好的效果，甚至具有一定的根治效果。特别是胸腔镜手术治疗具有微创性，但也会对患者机体造成一定的应激，因此在术后需要加强护理干预。氧疗可以减少生理无效腔，改善黏膜清除功能，提高患者的舒适度和耐受度，稳定氧浓度，从而降低呼吸做功[12]。特别是经鼻高流量氧疗与吸入干冷气流相比，充分加温湿化的气流可降低气流阻力，改善气道传导性，有效提高呼气末肺容积[13]。

低氧血症当前在临床上比较多见，多伴随有睡眠呼吸暂停低通气综合征，可引发全身炎性反应而导致多系统器官损害[14]。本研究显示，针对性护理组护理期间的低氧血症发生率为2.78%，稍低于传统护理组的16.67%；针对性护理组护理后的PaO2值明显高于传统护理组，PaCO2值明显低于传统护理组，表明基于根因分析的针对性护理联合经鼻高流量氧疗能明显改善胸腔镜术后患者的血气状况，有效预防低氧血症的发生。从机制上分析，在根因分析法的应用流程中，找出近端原因，并进行整合，从“人”“物”“法”“环”四个途径一一叙述。然后由小组成员一一阐述观点，理出相关原因间的联系，并找出潜藏的本质因素，从而进一步改进、完善护理计划[15]。基于根因分析的针对性护理方法是以人为本护理工作的重点，能使患者与家属掌握相关护理知识，让家属掌握病情特点，积极参与患者的护理工作，缓解患者不良情绪，从而改善患者的预后[16]。

根因分析法作为一种回溯性医疗不良事件分析工具，注重系统整体性的分析[17]。本研究显示针对性护理组的自我护理评分高于传统护理组，表明基于根因分析的针对性护理联合经鼻高流量氧疗在胸腔镜术后患者的应用能提高患者自我护理能力。主要在于根因分析法注重改善系统，也使得护理小组愿意从教训中学习、改进，形成讨论护理质量的文化氛围。并且根因分析法是在寻找科学证据的基础上，通过深入探究、仔细分析后探寻根因，这种过程分析法有助于管理者从根源上彻底解决问题，也可提高患者的自信心与依从性，从而提高患者的自我护理能力。

基于根因分析的针对性护理方法可从多方面给予专业性的护理干预。并且护理小组有顺序、有计划地为患者进行健康知识指导，有效缓解患者的不良症状，有利于患者的康复[18]。本研究显示，护理后针对性护理组的护理满意度稍高于传统护理组，表明基于根因分析的针对性护理联合经鼻高流量氧疗在胸腔镜术后患者的应用能有效提高满意度。主要在于基于根因分析的针对性护理干预可以让患者正确认识疾病，加之对患者家属也进行了宣教，护理人员及家属均全方位地关心和护理患者，从而有效地改善了护患关系。不过本研究由于经费问题，调查病例过少，且护理内容还不够详细，将在后续研究中探讨。

综上所述，基于根因分析的针对性护理联合经鼻高流量氧疗在胸腔镜术后患者的应用能有效提高患者满意度，能提高患者的自我护理能力，也能改善患者血气状况，有效预防低氧血症的发生。