集束化护理干预对糖尿病患者血糖水平的影响

叶建美 陈德梅

1.福建省厦门市同安区中医医院护理部，福建厦门 361100；2.福建省厦门市第三医院内分泌科，福建厦门 361100

糖尿病主要指多因素导致体内胰岛素绝对或相对分泌不足，外周组织对胰岛素敏感性降低致使机体不能有效利用胰岛素，从而引起血糖水平长时间处于高水平状态[1-2]。糖尿病是导致心脑血管疾病、截肢、失明、肾功能衰竭等病症的危险因素，也是患者致残、致死的主要原因之一，同时还会影响患者的生活质量，给其家庭、社会带来沉重的压力，因此辅以有效的护理干预措施必不可少[3-4]。但常规护理仅从疾病恢复角度出发实施护理对策，并未切身考虑到患者内在的实际护理需求[5]。黄娟[6]的研究指出，相对应用常规护理干预，应用集束化护理干预的效果更为突出，集束化护理干预可集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，继而为患者提供优化的医疗护理服务[7]。鉴于此，为选择出一种更为合理、有效的护理方案，本研究主要分析集束化护理干预对糖尿病患者血糖水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2021年12月福建省厦门市同安区中医医院收治的54例糖尿病患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组（n=27）和观察组（n=27）。对照组中，男15例，女12例，年龄42～75岁，平均（58.56±5.54）岁；病程1～10年，平均（5.53±1.49）年；疾病类型：1型糖尿病5例，2型糖尿病22例；观察组中，男14例，女13例；年龄43～74岁，平均（58.57±5.25）岁；病程1～10年，平均（5.51±1.52）年；疾病类型：1型糖尿病6例，2型糖尿病21例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①均符合《美国糖尿病学会2018年版糖尿病医学诊疗标准》[8]中关于糖尿病的诊断标准，并经实验室检查证实；②临床资料较为完整；③患者均知情同意本研究。排除标准：①不能进行基本的沟通交流；②伴有恶性肿瘤、精神疾患、心肝肾功能严重损伤等；③遵医依从性较差。

1.2 方法

对照组采用常规护理：按照本院糖尿病护理的相关规章制度实施护理干预措施。具体包括密切监测患者生命体征、血糖监测、遵医嘱用药、向患者发放糖尿病健康知识手册，对患者进行简单健康宣教等。持续干预1个月。

观察组采用集束化护理，且常规护理的干预措施与对照组保持一致。具体是针对患者的特点，制定适当的个体化护理策略，教育是核心，饮食是根本，运动是关键，药物是武器，监测是保障，心态平和是治疗的基础，并发症的有效预防是目标。自患者入院第1天开始实施，具体干预措施如下。①集束化护理小组职责和分工。小组由1名主管医生、1名营养师、1名护士长、4名责任护士组成。护士长负责对护士定期进行心理干预、饮食、运动指导、思想教育、用药跟踪、血糖监测等护理工作的培训。责任护士在接受培训后，负责集束化护理方案落实。主管医生、营养师、责任护士共同制定干预方案，定期评价效果。小组成员每周召开例会，主管医生、责任护士分别汇报患者出现的问题，进行分析讨论并提出解决方案。②健康宣教。先对患者进行糖尿病相关检查，评估患者病情，建立电子档案；其次了解并掌握患者的病情变化和对糖尿病的认知程度，有针对性地讲解糖尿病相关基础知识，通过图片、影像资料、发放健康知识宣传手册等使患者能正确认识自身疾病，增强患者对糖尿病危害性的认识，并耐心解答患者提出的问题。同时教会患者如何进行自我血糖监测，以及日常防控措施。掌握宣教时机，治疗护理过程中、巡视病房时，随时随地进行健康宣教，血糖升高时，患者及家属主动提问时为最佳时机。告知患者不合理控制饮食、不保持适宜的运动、不正确用药，血糖会控制不好。血糖控制不好会增加经济负担，影响自己及家人的生活。合理的饮食、规律的运动、遵医嘱服药有利于控制血糖。健康宣教提高了患者对糖尿病知识的了解、增强了治疗信心、增加了治疗依从性，对保证疗效具有良好作用。③心理护理。糖尿病患者病程长，反复住院，经济、心理负担重，容易出现焦虑及恐惧、抑郁、悲观与消极等负面情绪，对治疗依从性、治疗效果造成负面影响。共情、尊重、真诚、温暖和热情是基本态度，与患者进行面对面的沟通交流，观察患者的情绪状态，评估其心理反应特点和心理需求，并辅以正念冥想训练法、音乐疗法、注意力转移法、心理暗示等纾解患者的负面情绪，并协同患者家属给予患者适当安慰、鼓励和支持，或介绍成功案例，告知患者糖尿病进展缓慢，只要用药正确、生活方式规律，可以有效控制血糖，从而延缓或减少并发症。根据心理评估结果对患者实施针对性心理干预，提高治疗依从性。促使患者能意识到自身情绪状态对疾病的影响，并帮助患者树立信心。④饮食干预。收集患者身高、性别、体重、运动量、饮食量等基础信息，定时监测患者血糖、血压、血脂等指标，并以此为基础由营养师评估营养状况控制总热量摄入。按照患者体重指数和每日热量消耗程度制定食谱，对偏胖患者，需考虑体内脂肪细胞对胰岛素的抵抗，对体形消瘦患者，保证必需营养成分的含量。饮食治疗的目的：通过饮食平衡，改善代谢紊乱。基本原则：总量控制，合理配餐，食物多样化，营养均衡，定时定量，饮食清淡。持之以恒饮食控制，使胰岛的负担减轻，有利于并发症的预防和控制。大体上以粗粮为主，搭配各类优质蛋白以及含糖量较低的蔬果，多食富含膳食纤维的食物（蔬菜、粗米面、荞麦面），每日新鲜绿叶蔬菜500 g以上。宁粗勿细，宁干勿稀。主食以全谷类、杂豆类为主，定时定量，注意每日摄入总热量，以及饮食结构配比，食物交换份法：四大类（八小类）食物是指：谷薯类，菜果类，肉蛋类（大豆类、奶类、肉蛋类），油脂类（坚果类、油脂类）。每份食物的热量为90千卡。同类食物之间可选择互换，非同类食物之间不得互换。并教会患者食物的选择以及分配原则，尽量挑选对糖尿病防治有帮助的食物，需在保证膳食均衡的基础上避免血糖升高。尽量食用植物油，烹饪尽量选择水煮，少食动物内脏、肥肉、蟹黄、虾籽、鱼籽等胆固醇含量较高的食物。戒烟限酒。每天食盐<5 g。不食甜食。吃水果的时机：血糖控制较理想，病情稳定，空腹血糖＜7.0 mmol/L，餐后2 h血糖＜10.0 mmol/L，糖化血红蛋白＜7.5%。时间：餐前、餐间。数量100～200 g。如苹果、橙子、柚子、梨等。⑤运动训练。建议患者选择有氧运动，如慢跑、游泳等，力量锻炼，如杠铃、仰卧起坐等，以及柔韧性训练，如广播操、瑜伽，多种运动形式相结合。每天运动时间至少持续30 min，每周的运动时间累积至少达到150 min，不建议晨起锻炼，避免出现低血糖，若习惯晨起锻炼，建议在餐后1～3 h（以开始进食为标准）进行运动锻炼，并随身携带糖块、饼干等急救食物，以防发生低血糖。需热身5～10 min。运动末了，应该进行5～10 min的恢复整理运动，使心率逐渐下降至运动前水平，运动过程中不可以突然终止运动。坚持循序渐进的原则。快乐运动、规律运动、共同运动为原则，运动锻炼，可以迅速消耗过剩的能量，减少体脂堆积，有效地改善胰岛素的敏感性、骨骼肌的功能、脂肪和蛋白质的代谢，并发症得到有效预防和控制，改善患者心理状态，提高治疗依从性。⑥用药指导。护士要掌握各类降糖、降压、降脂药物的药理作用，指导患者正确、规律服用，告知药物的作用和特点、不良反应及注意事项，并说明为什么使用此用药方案。嘱患者定时定量用药，讲解遵医嘱用药对控制血糖水平的重要性，提升患者用药依从性。督促患者养成良好的用药习惯，期间注意叮嘱患者切勿擅自调整药物剂量，若发现患者有拒绝服用药物、私藏药物等行为，需明确告知其危害性，并反复多次强调遵医用药的重要性和必要性。⑦质量控制。将患者的饮食的摄入量、种类，运动量、时间，药物使用情况及用药后的反应、血糖监测结果、体重等信息记录到护理记录单。护士长每日巡视病房，督促责任护士落实集束化护理措施，发现患者不依从或者部分依从应及时予以干预，确保措施落实。

以上所有措施持续干预1个月。

1.3 观察指标及评价标准

观察指标主要包括血糖水平、自我管理行为、遵医行为。

①血糖水平：护理前和护理满1个月时晨起空腹静脉采血，测定空腹血糖（fasting blood glucose，FPG），并于餐后2 h静脉采血，测定餐后2 h血糖（2 h post prandial blood glucose，2 h PBG）。

②自我管理行为：护理前和护理满1个月时应用糖尿病自我管理行为量表（diabetes self management behavior scale，SDSCA）进行评估。该量表共涵盖普通饮食、特殊饮食、运动等6个方面的内容，共有11个条目，每个条目最低记为0分，最高记为7分，总分为77分，分数越高表示患者自我管理行为越好[9]。

③遵医行为：采用厦门市同安区中医医院自制的依从性调查表（信度系数为0.869），在护理干预满1个月时进行问卷调查（问卷调查回收率为100%），总分为100分，依从性好：≥85分，依从性良：50～＜85分；依从性差：＜50分。依从率=（依从性好+依从性良）例数/总例数×100%[10]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者护理前后血糖水平的比较

护理前两组患者的血糖水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。护理满1个月时两组患者的血糖水平低于护理前，且观察组的血糖水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者护理前后血糖水平的比较（mmol/L，±s）

表1 两组患者护理前后血糖水平的比较（mmol/L，±s）

注FPG：空腹血糖；2 h PBG：餐后2 h血糖

组别FPG2 h PBG对照组（n=27）护理前护理后t值P值观察组（n=27）护理前护理后t值P值11.23±0.61 7.01±0.35 44.094＜0.001 14.56±0.98 7.07±0.65 46.804＜0.001 t护理前组间比较值P护理前组间比较值t护理后组间比较值P护理后组间比较值11.26±0.59 6.84±0.24 50.994＜0.001 0.260 0.796 2.944 0.004 14.62±0.87 6.75±0.43 59.593＜0.001 0.336 0.737 3.017 0.003

2.2 两组患者护理前后自我管理行为的比较

护理前两组患者的各项自我管理行为评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。护理满1个月时两组患者的各项自我管理行为评分高于护理前，且观察组的各项自我管理行为评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者护理前后自我管理行为的比较（分，±s）

表2 两组患者护理前后自我管理行为的比较（分，±s）

组别普通饮食特殊饮食运动足部护理血糖监测药物对照组（n=27）护理前护理后t值P值观察组（n=27）护理前护理后t值P值5.23±1.69 6.73±1.71 4.585＜0.001 5.23±1.69 6.73±1.71 4.585＜0.001 5.36±1.17 6.87±1.33 6.264＜0.001 5.35±1.26 6.69±1.53 4.968＜0.001 5.41±1.29 7.27±1.38 7.235＜0.001 6.06±1.03 7.06±1.89 3.414 0.001 t护理前组间比较值P护理前组间比较值t护理后组间比较值P护理后组间比较值5.34±1.61 7.62±1.73 7.090＜0.001 0.346 0.730 2.689 0.008 5.11±1.01 7.75±1.41 11.185＜0.001 0.346 0.730 2.689 0.008 5.22±1.28 7.63±1.52 8.912＜0.001 0.593 0.554 2.765 0.007 5.38±1.25 7.61±1.85 7.340＜0.001 0.124 0.901 2.816 0.006 5.26±1.28 8.05±1.43 10.683＜0.001 0.607 0.545 2.884 0.005 6.03±1.05 8.12±2.04 6.694＜0.001 0.150 0.881 2.801 0.006

2.3 两组患者遵医行为的比较

护理满1个月时观察组的依从率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者遵医行为的比较（例）

3 讨论

在遗传因素和环境因素的共同作用下，免疫系统对产生胰岛素的胰岛细胞发动攻击，导致胰岛β细胞损伤和消失，最终诱发糖尿病发生发展[11-12]。糖尿病尚不能完全治愈，其病情较为复杂，且病程延续时间较长，若不及时进行准确的诊断和有效的干预，极易出现各种并发症，不仅会影响患者的身心健康，还会对其日常生活造成困扰，甚至危及患者的生命安全[13-14]。

本研究结果显示，护理满1个月时观察组的血糖水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示应用集束化护理干预有助于调节患者的血糖水平，改善预后。血糖既能作为诊断糖尿病的标准，也能作为糖尿病患者疾病控制的评判指标[15]。集束化护理干预中，通过健康教育可提高患者的疾病认知水平，进而主动规避影响健康的危险因素；通过心理护理可减轻患者心理负担，促使患者保持心态平和，积极配合各项护理措施的实施，对糖尿病的病情控制有积极意义；通过饮食干预可根据患者每日所需摄入总量，合理配餐，尽量避免患者食用高糖分食物，减少血糖波动，降低血糖峰值，控制糖尿病病情；通过运动训练可增加对血糖的消耗，进而避免血糖大幅升高；通过用药指导可要进一步调整血糖水平，避免病情加重。以上各项护理措施的准确落实不仅能细化护理流程，还能确保护理干预措施实施的序贯性、完整性和目标性，进而稳定血糖水平，为远期预后奠定良好的基础。此外，范雪能等[16]的研究结果也证实了集束化护理干预在临床的应用具有独特的优势。

本研究结果显示，护理满1个月时观察组的自我管理行为评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示采用集束化护理干预有利于患者自觉采取益于健康的行为。目前，大部分患者都能做到谨遵医嘱，合理调整自己的行为，但随着症状的改善，以及经济、年龄等因素的影响，患者的遵医程度逐渐下降。而集束化护理干预的应用从心理、饮食、运动、用药等不同方面、角度出发，一方面可加强患者对糖尿病的健康教育，逐渐提高患者对自身疾病的重视，使患者能充分意识到不健康行为的后果，从而改善治疗依从性，积极主动配合医护人员的工作；另一方面可强化患者糖尿病日常管理措施、血糖监测方法等，从而产生自我保护动机，充分发挥其主观能动性，进而在潜移默化中自行改变不健康行为[17]。此外，本研究结果显示，护理满1个月时观察组的遵医行为高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示该护理干预更容易被患者接受。

综上所述，实施集束化护理干预效果确切，既能将患者的血糖水平控制在理想范围内，又能帮助患者树立良好的行为习惯，从而有效防控糖尿病病情进一步发展，且远期预后相对较好，故值得在临床推广应用。