前置审核在TNA医嘱合理性干预中的应用效果

李兆艳 李红卫 卢致洋 黄作超 刘勇 廖金花

1.江西省赣州市肿瘤医院药械科，江西赣州 341000；2.江西省赣州市肿瘤医院腹部外科，江西赣州 341000

全肠外营养支持（total nutrient adminxture，TNA）是临床常用的营养支持治疗方式之一，可通过静脉输注将机体所需的营养物质、氮量提供给患者，以保障患者体内的基本代谢功能正常运转，维持机体营养状态[1-2]。常规处方审核多局限在门诊急诊处方，且以事后点评为主，难以及时发现处方中存在的问题，导致用药准确性降低，增加患者治疗费用[3]。前置审核强调将处方审核干预提前至医嘱生成前，通过系统与人工相结合的方式及时审核处方内容，针对不合理的项目向医师反馈交流，便于医师修改处方[4]。基于此，本研究通过对80份TNA处方进行分析，旨在探讨前置审核对处方合格率、药师干预月处方数趋势、患者人均自主进食时间变化的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至12月于赣州市肿瘤医院实施前置审核前的40份TNA处方作为对照组，涉及患者40例，其中男性22例，女性18例；年龄24～79岁，平均（53.85±5.71）岁；体重指数（body mass index，BMI）18～25 kg/m2，平均（21.43±1.26）kg/m2。选取2021年1月至12月实施前置审核后的40份TNA处方作为观察组，涉及患者40例，其中男性23例，女性17例；年龄26～78岁，平均（53.92±5.77）岁；BMI为17～25 kg/m2，平均（21.36±1.18）kg/m2。两组患者的性别、年龄、BMI等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①均因肿瘤疾病接受TNA治疗的处方；②医嘱、处方资料完整。排除标准：①接受其他类型营养支持治疗的处方；②处方信息缺失或有误。本研究经赣州市肿瘤医院医学伦理委员会审核批准[批准文号：（2020）科伦审第（33）号]，患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

在接收医师开具的医嘱后，由智能系统自动审方，再由审方药师根据《中华医学会临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册》[5]进行二次审核，出现任何问题，立即反馈给医师，并提供相关营养方案。在TNA处方中，非蛋白热量中的葡萄糖一般占50%～70%，脂肪一般占30%～50%，呼吸系统疾病处方酌情采用低糖脂比；热氮比一般为150∶1～200∶1，高应激状况、高蛋白质需要的处方可为100∶1；氨基酸浓度＞2.5%，丙氨酰谷氨酰胺用量＜氨基酸总量的20%；鱼油脂肪乳用量＜脂肪乳总量的20%；一价阳离子浓度＜150 mmol/L，二价阳离子浓度＜10 mmo/L；对于要求渗透压≤900 mOsm/L的短期TNA处方，采用外周静脉给药；对于要求渗透压＞900 mOsm/L或TNA＞14 d的处方，采用中心静脉给药。

1.3 观察指标与评价标准

比较两组的处方合格率，统计药师干预月处方数趋势；比较两组患者的自主进食时间及TNA费用。①处方合格率：比较两组的处方合格情况，智能系统审核提示不合格、系统提示合格但医师修改、审方药师点评不合格均视为处方不合格。②药师干预月处方数趋势：统计2021年1月至12月共12个月份的药师干预处方数。③自主进食时间及TNA费用：比较两组患者的人均自主进食时间、TNA费用。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用频数或百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组处方合格率的比较

观察组的处方合格率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组处方合格率的比较

2.2 实施前置审核后药师干预月处方数趋势

实施前置审核后药师干预月处方数呈上升趋势，不合格处方数及占比呈下降趋势（表2）。

表2 实施前置审核后药师干预月处方数趋势

2.3 两组患者人均自主进食时间变化及TNA费用的比较

观察组患者的人均自主进食时间短于对照组，TNA费用少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者人均自主进食时间变化及TNA费用的比较（±s）

表3 两组患者人均自主进食时间变化及TNA费用的比较（±s）

组别例数自主进食时间（d）TNA费用（元）观察组对照组t值P值40 40 5.34±1.12 6.29±1.05 3.914＜0.001 3412.65±277.18 5823.73±256.94 40.347＜0.001

3 讨论

调查显示，我国不合理处方开具、销售、调剂等约占全球的50%[6]。在对无法正常进食、病情危重、代谢过高的患者进行治疗时，多需借助营养支持手段保证机体基本代谢。近年来，TNA逐渐在临床中得到广泛应用，其可通过静脉途径为患者提供水、葡萄糖、电解质、氨基酸等营养物质，以维持患者的各项生理活动，改善其营养状态，因此TNA处方在患者治疗过程中至关重要[7]。但TNA处方中包含多种药物，具有较强的特殊性，若处方内容不合理，易出现药物相互作用、药物稳定性改变等问题，不仅影响营养支持效果，延长患者恢复时间，还可能造成严重医疗事故，危害患者生命安全[8]。由于TNA涉及的药物复杂多样，部分医师对药物浓度、禁忌证等信息了解不足，加之工作繁忙，可能出现处方错误[9]。

常规处方审核多为事后点评，导致审核工作缺乏及时性，且审方药师和医师之间交流不便，难以迅速纠正处方错误，可能加重患者经济负担或增加TNA并发症发生风险[10]。前置审核将常规的事后审核转变为医嘱生成前审核，能够及时发现并纠正处方错误，规范TNA用药情况，保障治疗效果和患者安全，同时减少不必要的经济支出[11]。该审核模式将系统审核、人工审核相结合，能够进一步提高审核效率和准确性，及时拦截存在用药禁忌的处方，从而降低医疗风险，改善处方合格情况[12]。前置审核以相关指南作为评价标准，能够保障处方内的各项用药在合适范围内，避免出现医师考虑不充分的情况，以改善用药规范性，扩大审核考虑范围[13]。此外，该审核模式还能够方便审方药师与医师及时沟通，使每例患者的每日营养供给量更加精确，还有利于药师和医师共同评估用药风险，更好地应对用药不良反应[14]。

史金平等[15]在其研究中选取122例TNA患者进行分析，均予以基于处方前置审核系统的肠外营养审核与点评，发现点评前适应证不合理率为34.4%，点评后为26.8%；点评前营养素选择不合理率为53.3%，点评后为20.7%；点评前能量配比不合理率为52.5%，点评后为25.0%；点评前电解质浓度不合理率为11.5%，点评后为2.4%；点评前给药途径不合理率为28.7%，点评后为19.5%；点评前个体化评价不合理率为27.9%，点评后为23.2%，提示处方前置审核能够明显改善肠外营养处方不合格情况，降低医疗风险。本研究中，观察组的处方合格率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。究其原因，前置审核能够将事后审核转变为实时审核，通过实时、快速的事前审核能够根据审核问题设置的严重程度给予医生、审核药师以警示，药师对审核出的问题医嘱快速作出反应，第一时间与医生实时在线沟通，而且未出协商结果前医生不能够发送医嘱，从源头上减少不合理处方的产生[16]。

本研究中，实施前置审核后的药师干预月处方数呈上升趋势，不合格处方数及占比呈下降趋势。究其原因，前置审核在医嘱生成前设置多个审核关卡，有利于及时发现处方错误，快速处理，并在第一时间与医师沟通、纠正，尽可能地消除用药安全隐患，从而在减少不合理处方的同时提高处方处置效率[17]。此外，观察组患者的人均自主进食时间短于对照组，TNA费用少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。究其原因，前置审核能够及时纠正不合理用药，避免药物毒性增加或疗效下降，减少不必要的药物浪费，从而缩短患者自主进食时间、减少TNA费用[18]。

综上所述，前置审核干预用于TNA医嘱能够改善处方合格情况，增加药师干预月处方数，对患者自主进食时间的缩短及TNA费用的减少具有重要作用，可以有效节约医疗资源。